李雪飛

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）主要是由于動(dòng)脈血管內(nèi)的粥樣硬化斑塊破裂，血小板黏附聚集以及凝血因子被激活形成血栓，并伴隨血管破裂、痙攣、出血，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全或部分閉塞引發(fā)的心肌缺血、缺氧，甚至心肌梗死等危重疾病[1-2]。血小板在ACS的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要的作用，因此，抗血小板治療具有重要意義[3]。近年來(lái)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)已經(jīng)成為一種治療冠脈介入的方法，而冠脈支架內(nèi)再狹窄也成為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)治療當(dāng)中的一個(gè)難題?，F(xiàn)今使用藥物支架能夠有效地降低支架手術(shù)之后短期再狹窄的發(fā)生率。治療的藥物普遍選用氯吡格雷，其藥物機(jī)理是抑制血小板活性，從而阻止血管內(nèi)形成血栓。為了有效確定氯吡格雷劑量對(duì)于冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后的有效性及安全性，本院采取兩種劑量的氯吡格雷對(duì)冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后患者進(jìn)行治療，并比較臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2013年1月在本院需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈支架手術(shù)的120例患者作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分成觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組60例患者中，男35例，女25例，年齡44～79歲，平均67.8歲。急性心肌梗死33例，不穩(wěn)定性心絞痛27例。對(duì)照組60例患者中，男36例，女24例，年齡45～82歲，平均68.1歲。急性心肌梗死32例，不穩(wěn)定性心絞痛28例。兩組患者的性別、年齡、病程、肌鈣蛋白水平等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 在住院期間所有患者都要進(jìn)行常規(guī)鎮(zhèn)痛處理，并且對(duì)心電圖變化和血清心肌酶進(jìn)行監(jiān)測(cè)。兩組均選用氯吡格雷（批準(zhǔn)文號(hào)：H20000541，深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）進(jìn)行治療，觀察組服用氯吡格雷600 mg，對(duì)照組服用氯吡格雷300 mg，維持一周，之后兩組患者每日均服用氯吡格雷75 mg作為維持劑量，持續(xù)一個(gè)月。隨后兩組患者都采用靜脈注射濃度為1.5萬(wàn)單位的尿激酶生理鹽水進(jìn)行溶栓治療；在溶栓結(jié)束12 h內(nèi)進(jìn)行抗凝治療，每天兩次注射低分子量肝素溶液，共持續(xù)5 d。兩組患者還需服用β受體阻滯劑、血管緊張酶轉(zhuǎn)化抑制劑及硝酸甘油等藥物降低心肌耗氧量[5]。醫(yī)護(hù)人員每天對(duì)患者的肌酸激酶同工酶進(jìn)行檢查，詳細(xì)記錄患者肌酸激酶同工酶的峰值、達(dá)峰時(shí)間及不良反應(yīng)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）患者臨床癥狀消失，心電圖恢復(fù)正?；蚧菊?，同時(shí)術(shù)后冠狀動(dòng)脈中殘余狹窄小于等于30%，沒(méi)有發(fā)生急性的并發(fā)癥，且前向血流分級(jí)TIMI為Ⅲ級(jí)，為顯效；（2）患者臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，心電圖較之前有所改善；患者臨床癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或加重，同時(shí)術(shù)后冠狀動(dòng)脈中殘余狹窄小于等于50%，沒(méi)有發(fā)生急性的并發(fā)癥，且前向血流分級(jí)TIMI為Ⅱ級(jí)，為有效。（3）心電圖無(wú)明顯改善或惡化，患者在實(shí)行冠脈造影之后，得到的管腔內(nèi)徑與上一次實(shí)行介入治療之后的管腔直徑喪失情況相比較，要在50%以上時(shí)為無(wú)效[6]?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果的比較 觀察組的臨床治療總有效率93.3%明顯高于對(duì)照組的71.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床治療效果的比較 例（%）

2.2 兩組治療前后肌鈣蛋白水平的比較 兩組治療前的肌鈣蛋白水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但兩組治療后肌鈣蛋白水平均明顯下降，且觀察組下降更為明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后肌鈣蛋白水平的比較（±s）ng/mL

表2 兩組治療前后肌鈣蛋白水平的比較（±s）ng/mL

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2.3 兩組心血管不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 觀察組的心血管不良反應(yīng)發(fā)生率6.67%明顯低于對(duì)照組的20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組心血管不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

3 討論

冠狀動(dòng)脈綜合征包括不穩(wěn)定性心絞痛、ST段抬高型心梗及ST段抬高型心梗，其主要發(fā)病機(jī)制是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂后血小板和凝血因子被激活發(fā)生聚集導(dǎo)致急性血栓的形成，從而引起冠狀動(dòng)脈變窄甚至堵塞，造成心肌供血嚴(yán)重減少[7]。臨床癥狀主要有胸悶、胸痛，心律失常，心力衰竭等，情況嚴(yán)重還會(huì)導(dǎo)致患者死亡。在冠脈綜合征治療中，采用冠狀動(dòng)脈支架是對(duì)治療此類(lèi)疾病的主要治療方法，但在術(shù)后引發(fā)冠脈支架內(nèi)再狹窄是發(fā)病率較高以及較難處理的情況。因此在術(shù)后均采用抗栓藥物對(duì)冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后患者的治療可以阻止血栓進(jìn)一步發(fā)展，加速溶栓，提高溶栓再通率，保護(hù)缺血心肌，避免心肌壞死，減少術(shù)后血管再梗死或再閉塞的發(fā)生[8]。

溶栓治療屬于冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后治療現(xiàn)階段較為常用的一種防止血管再次狹窄的治療方法，該治療方法具有療效顯著、易于操作、及時(shí)與方便等優(yōu)勢(shì)[9]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，溶栓療法的治療效果受藥物劑量影響較大，往往采用臨床初始劑量并未起到明顯效果，同時(shí)給藥過(guò)程中還應(yīng)考慮患者的耐受程度以及適用劑量。

氯吡格雷是一種新型噻吩吡啶類(lèi)抗血小板藥物，屬于強(qiáng)效血小板聚集抑制劑，具有起效迅速、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)[9]。其作用機(jī)制是氯吡格雷體內(nèi)活性代謝產(chǎn)物可選擇性地與血小板表面的ADP受體P2Y12發(fā)生不可逆結(jié)合，進(jìn)而阻斷ADP對(duì)腺苷環(huán)化酶的抑制，從而促進(jìn)cAMP依賴(lài)的舒血管物質(zhì)磷酸化，抑制血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲb受體與纖維蛋白原發(fā)生結(jié)合以及糖蛋白GPⅡb/Ⅲb復(fù)合物的活化，最終抑制血小板的聚集。另外，氯吡格雷還可以通過(guò)阻斷血小板的活化，進(jìn)而減少炎性介質(zhì)的表達(dá)與釋放，產(chǎn)生抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[10]。此外，氯吡格雷能夠有效降低ST段或非ST段抬高心絞痛、腦卒中等心血管不良事件的發(fā)生。本院經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，與使用氯吡格雷的起始劑量為300 mg相比，起始劑量為600 mg時(shí)，可以最大限度降低冠狀動(dòng)脈內(nèi)的血栓負(fù)荷，有效地避免在冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后引起再次的冠狀動(dòng)脈狹窄等并發(fā)癥。

本研究中，觀察組的臨床治療總有效率93.3%明顯高于對(duì)照組的71.7%；兩組治療后肌鈣蛋白水平均明顯下降，且觀察組下降更為明顯；觀察組的心血管不良反應(yīng)發(fā)生率6.67%明顯低于對(duì)照組的20.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，氯吡格雷采用基礎(chǔ)劑量為600 mg，并維持給藥1周，1周后給予75 mg劑量并維持一個(gè)月，能夠顯著改善冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后引發(fā)的血管再次狹窄的情況，同時(shí)有效降低患者的肌鈣蛋白水平，臨床療效顯著，同時(shí)，可有效降低心血管不良反應(yīng)的發(fā)生，具有安全性及有效性，是防止冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后引發(fā)再次狹窄的有效藥物，值得臨床推廣應(yīng)用。

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