陳圖敏 李俊輝

肺動脈高壓（Pulmonary arterial hypertension，PAH）是先天性心臟?。–ongenital heart disease，CHD）最常見而且嚴重的并發(fā)癥之一[1]，如未積極治療可引起右心室功能損害，嚴重者導(dǎo)致右心衰竭甚至死亡。目前，超聲心動圖是臨床上評價心功能最常用的方法，具有無創(chuàng)、簡便、價廉、易重復(fù)的優(yōu)點。傳統(tǒng)上評價右心室功能指標如射血分數(shù)等受心室前、后負荷影響較大[2]，且依賴于心室的幾何形態(tài)假設(shè)，由于右心室復(fù)雜的形態(tài)結(jié)構(gòu)，其在評價右心室功能方面存在一定的局限性，因而尋求一種簡單有效、無創(chuàng)的超聲新技術(shù)具有重要的臨床意義。近年來從超聲心動圖衍生的組織多普勒成像（Tissue doppler imaging，TDI）技術(shù)能實時反映心臟的收縮和舒張功能，而Z指數(shù)[3-5]和Tei指數(shù)[6-9]是評價心臟整體功能的時間指標。因此，本文旨在探討TDI-Z指數(shù)聯(lián)合TDI-Tei指數(shù)對左向右分流型CHD合并PAH患兒右心室功能的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 實驗組為74例左向右分流型CHD患兒，按照有無合并PAH分為兩組：（1）CHD未合并PAH組（簡稱CHD組，超聲心動圖：肺動脈收縮壓<30 mm Hg）：室間隔缺損（VSD）18例，房間隔缺損（ASD）7例，動脈導(dǎo)管未閉（PDA）7例，VSD合并ASD 3例，VSD合并PDA 4例，其中男26例，女13例，年齡6個月～9歲，平均（2.7±2.5）歲；（2）CHD合并PAH組（簡稱PAH組，超聲心動圖：肺動脈收縮壓≥30 mm Hg）：VSD 12例，ASD 4例，PDA 5例，VSD合并ASD 6例，VSD合并PDA 8例，其中男17例，女18例，年齡6個月～8歲，平均（2.6±1.8）歲。對照組為35例健康兒童，其中男21例，女14例，年齡6個月～8歲，平均（2.9±1.8）歲。

1.2 儀器與方法 應(yīng)用西門子 Acuson Antares超聲心動圖儀，探頭頻率2～4 MHz。研究對象于安靜狀態(tài)下（不合作者以10%水合氯醛0.5 mL/kg口服入睡后檢查），取仰臥位或左側(cè)臥位，行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，同步描記標準II導(dǎo)聯(lián)心電圖。用Simpson方程法測量右室射血分數(shù)（Right ventricular ejection fraction，RVEF）；清晰顯示心尖標準四腔心切面后獲取舒張期三尖瓣口血流頻譜，測量三尖瓣口舒張早期、晚期血流峰值流速（E、A），計算三尖瓣E/A值；于心尖標準四腔心切面下啟動TDI模式，將取樣容積（2～4 mm）置于右室側(cè)壁與三尖瓣環(huán)交界處，獲得最佳圖像質(zhì)量與角度后啟動脈沖TDI技術(shù)錄取右室側(cè)壁與三尖瓣環(huán)交界處的運動頻譜，測量三尖瓣環(huán)收縮期S波持續(xù)時間（b）、舒張晚期Aa波結(jié)束至下一個心動周期舒張早期Ea波開始的時間（a）、舒張早期Ea波開始的時間至同一心動周期舒張晚期Aa波結(jié)束的時間（即舒張充盈時間：DFT）及心電圖的R-R間期，見圖1和圖2。TDI-Z指數(shù)定義為射血時間（ET）與舒張充盈時間（DFT）之和除以心電圖的R-R間期，即TDI-Z指數(shù)=（ET+DFT）/R-R間期，而TDI-Tei指數(shù)定義為等容收縮時間（ICT）與等容舒張時間（IRT）之和除以心室射血時間（ET），即TDI-Tei指數(shù)＝（ICT+IRT）/ET=（a-b）/b[10]。所有指標均連續(xù)測量3個心動周期，取平均值。

圖1 三尖瓣環(huán)組織多普勒頻譜示意圖

圖2 TDI-Z指數(shù)、TDI-Tei指數(shù)測量方法示意圖

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.00軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，不同組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗，相關(guān)分析采用Pearson檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 RVEF、三尖瓣E/A值、右心TDI-Z指數(shù)及TDITei指數(shù)與年齡的關(guān)系 RVEF、三尖瓣E/A值、右心TDI-Z指數(shù)及TDI-Tei指數(shù)與年齡均無明顯相關(guān)性（P>0.05）。

2.2 各組兒童RVEF、三尖瓣E/A值比較 各組RVEF比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；CHD組三尖瓣E/A值與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），PAH組三尖瓣E/A值與對照組、CHD組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01或P<0.05）。見表1。

2.3 各組兒童右心TDI-Z指數(shù)、TDI-Tei指數(shù)比較兩組CHD患兒右心TDI-Z指數(shù)均較對照組減低（P<0.01），PAH組與CHD組右心TDI-Z指數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；兩組CHD患兒右心TDITei指數(shù)均較對照組升高（P<0.01），PAH組與CHD組右心TDI-Tei指數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.4 RVEF、三尖瓣E/A值、右心TDI-Z指數(shù)及TDITei指數(shù)相關(guān)性分析 右心TDI-Z指數(shù)與TDI-Tei指數(shù)間呈良好負相關(guān)（r=-0.596，P<0.01）；右心TDI-Z指數(shù)與三尖瓣E/A值間呈正相關(guān)（r=0.394，P<0.01），右心TDI-Tei指數(shù)與三尖瓣E/A值間呈負相關(guān)（r=-0.249，P<0.05）；三尖瓣E/A值、右心TDI-Z指數(shù)及TDI-Tei指數(shù)與LVEF間均無明顯相關(guān)性（P>0.05）。

表1 各組超聲心動圖心功能指標及肺動脈收縮壓比較（±s）

表1 各組超聲心動圖心功能指標及肺動脈收縮壓比較（±s）

*P<0.05，**P<0.01，與對照組比較；△P<0.05，△△P<0.01，與CHD組比較

組別 RVEF 三尖瓣E/A值 TDI-Tei指數(shù) TDI-Z指數(shù) 肺動脈收縮壓（mm Hg）對照組（n=35）0.69±0.04 1.54±0.33 0.30±0.09 0.86±0.05 20.0±5.4 CHD 組（n=39）0.70±0.04 1.44±0.20 0.37±0.08** 0.82±0.06** 22.8±3.5*PAH組（n=35）0.68±0.04 1.33±0.12**△ 0.46±0.16**△△ 0.76±0.06**△△ 47.9±18.8**△△

3 討論

CHD是小兒時期最常見且危害最重的心血管疾病[11]，其不恰當(dāng)?shù)淖笙蛴曳至髟黾恿朔窝苎鞯牧魉俸图羟辛?，引起肺血管的損傷、重構(gòu)，導(dǎo)致肺血管抵抗和肺血管疾病[12]。據(jù)統(tǒng)計，未經(jīng)手術(shù)治療的CHD患者，大約30%將發(fā)生PAH[13]，隨著PAH的發(fā)展，進而損害右心室功能。臨床上常用超聲心動圖指標如RVEF、三尖瓣E/A值等評價右心室收縮或舒張功能。本研究中，各組CHD患兒RVEF及CHD組患兒三尖瓣E/A值與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而PAH組三尖瓣E/A值與對照組、CHD組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，該結(jié)果表明，左向右分流型CHD合并PAH患兒在其右心室收縮功能未出現(xiàn)受損時，舒張功能可能出現(xiàn)不同程度的損害。由于右心室復(fù)雜的形態(tài)結(jié)構(gòu)，準確描記右心室內(nèi)膜邊緣甚為困難，RVEF測量有可能出現(xiàn)誤差；而三尖瓣E/A值又有偽正常及單峰現(xiàn)象，易受心臟舒縮功能、順應(yīng)性、房室間壓力階差及瓣膜返流等因素影響。且在本研究中，實驗組CHD患兒有9例因心臟負荷加重，心率過快，導(dǎo)致A峰消失而呈現(xiàn)E峰單峰，影響了實驗結(jié)果分析；因此，RVEF及三尖瓣E/A值均不能很好地評價左向右分流型CHD患兒右心室的收縮或舒張功能。

近年來從超聲心動圖衍生的TDI技術(shù)，是超聲心動圖發(fā)展史上具有里程碑意義的新技術(shù)，其已廣泛應(yīng)用于評價心功能的臨床實踐中；而Z指數(shù)和Tei指數(shù)是評價心臟整體功能的時間指標，其主要優(yōu)勢在于不依賴于心室?guī)缀涡螒B(tài)及相對不受心率和前負荷的影響[14-15]，并可在同一心動周期測量其計算所需參數(shù)，從而降低生理性心率波動帶來的不準確性，測量也更為快捷；但單獨應(yīng)用Tei指數(shù)評價復(fù)雜的心臟功能過于簡單化，可能造成漏診或誤診，而Z指數(shù)聯(lián)合了射血時間和舒張充盈時間，代表整個心動周期中血液進出右心室的百分比，彌補了Tei指數(shù)在評價右心室整體功能中的不足[16]。本研究中，兩組CHD患兒右心TDI-Z指數(shù)均較對照組減低，且隨肺動脈收縮壓程度增加而減低（P<0.01）；兩組CHD患兒右心TDI-Tei指數(shù)均較對照組升高，隨肺動脈收縮壓程度增加而升高（P<0.01），該結(jié)果提示，作為反映右心室功能新的超聲聯(lián)合指標，TDI-Z指數(shù)和TDI-Tei指數(shù)均不受心臟幾何形態(tài)影響且受心室前、后負荷變化影響相對較少，可能較RVEF、三尖瓣E/A值等傳統(tǒng)心功能指標更為敏感、全面地反映左向右分流型CHD合并PAH患兒的右心室功能改變，對該類患兒的病情評估、治療隨訪及預(yù)后評判可能具有重要的臨床價值。但由于TDI技術(shù)也是基于多普勒原理，具有角度依賴的局限性，易受呼吸運動的影響，增加了分析的難度，其有待進一步發(fā)展與完善。

[1]杜軍保，唐朝樞.肺動脈高壓[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010：193-212.

[2]Vitarelli A，Terzano C.Do we have two hearts? New insights in right ventricular function supported by myocardial imaging echocardiography[J].Heart Fail Rev，2010，15（1）：39-61.

[3]Zhou Q，Henein M，Coats A，et al.Different effects of abnormal activation and myocardial disease on left ventricular ejection and filling times[J].Heart，2000，84（3）：272-276.

[4]Duncan A M，O'Sullivan C A，Gibson D G，et al.Electromechanical interrelations during dobutamine stress in normal subjects and patients with coronary artery disease：comparison of changes in activation and inotropic state[J].Heart，2001，85（4）：411-416.

[5]Ramzy I S，O'Sullivan C A，Lam Y Y，et al.Right ventricular stunning in inferior myocardial infarction[J].Int J Cardiol，2009，136（3）：294-299.

[6]Tei C.New non-invasive index for combined systolic and diastolic ventricular function[J].J Cardiol，1995，26（2）：135-136.

[7]Tei C，Ling L H，Hodge D O，et al.New index of combined systolic and diastolic myocardial performance：a simple and reproducible measure of cardiac function-a study in normals and dilated cardiomyopathy[J].J Cardiol，1995，26（6）：357-366.

[8]Tei C，Nishimura R A，Seward J B，et al.Noninvasive Dopplerderived myocardial performance index：correlation with simultaneous measurements of cardiac catheterization measurements[J].J Am Soc Echocardiogr，1997，10（2）：169-178.

[9]Eidem B W，Tei C，O'Leary P W，et al.Nongeometric quantitative assessment of right and left ventricular function：myocardial performance index in normal children and patients with Ebstein anomaly[J].J Am Soc Echocardiogr，1998，11（9）：849-856.

[10]趙利輝，黃燦亮，周貴明，等.組織多普勒Tei指數(shù)評價肺動脈高壓患者右心室功能[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010，18（4）：318-321.

[11]黃慶飛，趙文，李春麗，等.先天性心臟病的臨床診治進展[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（20）：191-192.

[12]王亮，陳鵬.先天性心臟病合并肺動脈高壓的藥物治療進展[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（23）：192-194.

[13]楊思源，陳樹寶.小兒心臟病學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：615-624.

[14]Roberson D A，Cui W.Right ventricular Tei index in children：effect of method，age，body surface area，and heart rate[J].J Am Soc Echocardiogr.，2007，20（6）：764-770.

[15]Baysal T，Oran B，Do?an M，et al.The myocardial performance index in children with isolated left-to-right shunt lesions[J].Anadolu Kardiyol Derg，2005，5（2）：108-111.

[16]黃曉云，高林.Tei指數(shù)聯(lián)合Z指數(shù)對冠心病患者右心室整體功能的研究[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，14（8）：773-776.