吳東垣 倪梓元 宋薇薇 金華 樸星杰

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，死亡率較高，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷并進(jìn)行早期治療是降低乳腺癌患者病死率的關(guān)鍵。乳腺癌的輔助檢查在乳腺癌的早期診斷中起著重要的作用，臨床上以超聲和鉬靶X線的應(yīng)用較為廣泛。乳腺癌病理分型較為復(fù)雜，分為非浸潤性癌、早期浸潤性癌、浸潤性非特殊癌、浸潤性特殊癌以及其他罕見癌[1]，其中浸潤性導(dǎo)管癌最為常見，約占65%～85%[2]。乳腺癌分型復(fù)雜的特點(diǎn)使得超聲和鉬靶X線呈現(xiàn)著各自不同的影像特點(diǎn)，但這種影像學(xué)特點(diǎn)特異性不強(qiáng)，同樣的影像學(xué)表現(xiàn)?？赡茴A(yù)示著不同的病理類型甚至不同的疾病，給乳腺癌的診斷，特別是病理類型的診斷帶來了很大困難，不利于及時(shí)采取有效的治療。如何提高乳腺癌診斷的準(zhǔn)確度，降低誤診和漏診發(fā)生率，一直受到廣泛關(guān)注。本研究旨在探討彩色多普勒超聲聯(lián)合數(shù)字鉬靶X線在乳腺癌臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值，以期提高乳腺癌的臨床診斷水平，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年11月-2013年10月在吉林市中心醫(yī)院診治的128例乳腺病變患者為研究對象，所有患者均經(jīng)詳細(xì)查體、手術(shù)前后病理或組織細(xì)胞學(xué)檢查以及彩色多普勒超聲及鉬靶X線明確診斷。所有患者均為女性，乳腺癌78例，年齡32～74歲，平均（50.8±12.7）歲，乳腺良性腫塊50例，年齡32～71歲，平均（49.4±12.1）歲，其中乳腺增生28例，乳腺纖維瘤17例，乳腺囊腫5例。病理分型：導(dǎo)管內(nèi)原位癌9例，浸潤性導(dǎo)管癌43例，浸潤性小葉癌11例，髓樣癌和黏液腺癌15例。

1.2 方法

1.2.1 彩超多普勒檢查 采用PHILIPS彩超儀，探頭L12-5?；颊呷⊙雠P位，依一定順序?qū)θ橄偌叭闀瀰^(qū)進(jìn)行探測，發(fā)現(xiàn)病變，并對病變的部位、形態(tài)、大小、輪廓、內(nèi)部回聲、有無包膜、鈣化、后方回聲情況進(jìn)行觀察，同時(shí)對腋窩進(jìn)行探查，有無淋巴結(jié)腫大，然后在觀察病灶內(nèi)部和周圍血流信號形態(tài)、分布并測量血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

1.2.2 鉬靶X線檢查 應(yīng)用PLANMED Sophie Classic乳腺X線機(jī)，行常規(guī)雙側(cè)乳腺軸位及斜位攝片，部分加攝側(cè)位片。觀察乳腺腺體的類型、密度、有無腫塊及異常病變，觀察病變的位置、形態(tài)、大小、輪廓以及乳腺皮膚及乳頭情況，有無鈣化，鈣化的形態(tài)、大小、聚集情況，腋窩淋巴結(jié)有無腫大等。

1.3 乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 彩超多普勒診斷標(biāo)準(zhǔn) 乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：腫塊邊界不清楚，凹凸不平，無包膜，邊界呈鋸齒狀或蟹足狀，內(nèi)部多呈低回聲，實(shí)質(zhì)回聲分布不均，內(nèi)部有小鈣化或液化，腫塊與胸大肌及皮下脂肪分界不清，部分表現(xiàn)為皮膚及皮下軟組織水腫。不同病理分型的鑒別診斷：（1）導(dǎo)管內(nèi)原位癌：邊界不清，病理中鈣化顯示較高，但超聲中僅能檢出其中一部分；（2）浸潤性導(dǎo)管癌：邊緣多有毛刺樣，后方回聲衰減，鈣化檢出率較高；（3）浸潤性小葉癌：邊緣多為強(qiáng)回聲暈，后方回聲衰減，鈣化檢出率較高。（4）髓樣癌和黏液腺癌：一般邊界清楚，后方回聲增強(qiáng)，鈣化較為少見。

1.3.2 鉬靶X線診斷標(biāo)準(zhǔn) 乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：直接征象：（1）腫塊影；（2）邊緣毛刺或牛角狀改變；（3）結(jié)構(gòu)紊亂，局限致密浸潤；（4）微小鈣化灶。間接征象：（1）腫塊周圍粗大血管影；（2）乳頭凹陷；（3）腫塊周圍乳腺結(jié)構(gòu)紊亂；（4）局部皮膚增厚；（5）同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。具有兩項(xiàng)直接征象，或一項(xiàng)直接征象以及兩項(xiàng)間接征象即可診斷為乳腺癌。不同病理分型的鑒別診斷：（1）導(dǎo)管內(nèi)原位癌：以鈣化多見，其鈣化范圍小，多呈線樣分布。（2）浸潤性導(dǎo)管癌：以浸潤性邊緣和星芒狀邊緣的腫塊多見，鈣化往往與腫塊伴生。（3）浸潤性小葉癌：與浸潤性導(dǎo)管癌相似，多見浸潤性邊緣和星芒狀邊緣的腫塊，但結(jié)構(gòu)扭曲出現(xiàn)的幾率多于浸潤性導(dǎo)管癌。（4）髓樣癌和黏液腺癌：以單純腫塊為主，而且腫塊多以分葉狀或清晰性邊緣多見。

1.3.3 聯(lián)合檢查診斷標(biāo)準(zhǔn) 乳腺癌診斷及病理分型鑒別診斷均參照以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純彩超多普勒或鉬靶X線對乳腺癌診斷明確者，以單純檢查結(jié)果為主；（2）單純彩超多普勒或鉬靶X線都檢查發(fā)現(xiàn)病灶，但不能明確診斷為乳腺癌者，采用聯(lián)合檢查方法，以同時(shí)符合彩超多普勒及鉬靶X線有關(guān)乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)為主。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種檢查方法對乳腺病變診斷的比較 彩超多普勒檢查中診斷乳腺癌72例，乳腺良性腫塊46例，漏診10例，乳腺癌誤診為良性腫塊7例，其中誤診為乳腺纖維腺瘤4例，不典型增生2例，結(jié)節(jié)狀乳腺增生1例；同時(shí)有11例乳腺良性腫塊誤診為乳腺癌，其中纖維腺瘤6例，不典型增生3例，結(jié)節(jié)狀乳腺增生2例。鉬靶X線檢查中診斷乳腺癌69例，乳腺良性腫塊54例，漏診5例，乳腺癌誤診為良性腫塊14例，其中誤診為乳腺纖維腺瘤7例，乳腺不典型增生2例，結(jié)節(jié)狀乳腺增生5例；同時(shí)有10例乳腺良性腫塊誤診為乳腺癌，其中乳腺纖維腺瘤5例，乳腺不典型增生1例，結(jié)節(jié)性乳腺增生4例。鉬靶X線、彩超多普勒對乳腺癌診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度（符合率）、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而二者聯(lián)合檢查對乳腺癌診斷的敏感度及陰性預(yù)測值較單獨(dú)檢查有所提高，但與單獨(dú)的鉬靶X線、彩超多普勒檢查比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=1.415，P=0.0.234；字2=0.660，P=0.416 及 字2=1.680，P=0.195；字2=1.141，P=0.286）；對乳腺癌診斷的特異度與單獨(dú)鉬靶X線、彩超多普勒檢查比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.316，P=0.021；字2=4.332，P=0.037）；對乳腺癌診斷的準(zhǔn)確度較單獨(dú)鉬靶X線、彩超多普勒檢查明顯提高（字2=4.557，P=0.033；字2=3.952，P=0.047）；對乳腺癌診斷的陽性預(yù)測值也均較單獨(dú)鉬靶X線、彩超多普勒檢查明顯提高（字2=4.053，P=0.044；字2=4.588，P=0.032），見表 1～2。

2.2 三種檢查方法對不同病理分型乳腺癌診斷的比較 彩超多普勒、鉬靶X線聯(lián)合檢查對乳腺癌不同病理分型診斷的符合率明顯高于單獨(dú)彩超多普勒、鉬靶X線檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.672，P=0.031；字2=6.133，P=0.013），見表3。

表1 三種檢查方法對乳腺病變的檢查結(jié)果 例

表2 三種檢查方法對乳腺癌診斷的靈敏度、特異度等指標(biāo)比較 %

表3 三種檢查方法對乳腺癌不同病理分型診斷的符合率比較 %

3 討論

彩色多普勒檢查可清楚顯示腫塊的位置、形態(tài)、結(jié)構(gòu)等情況，操作簡便，副作用小，可反復(fù)進(jìn)行。乳腺癌典型的超聲表現(xiàn)為腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，與周圍組織固定；也有部分腫塊表現(xiàn)為明顯的浸潤性生長或表現(xiàn)為圓形或分葉狀。彩超多普勒能很好地顯示囊性病變，對可觸及而鉬靶攝片顯示不到的病變（如致密型乳腺腺體內(nèi)的腫塊）有其獨(dú)特的優(yōu)勢，同時(shí)對于致密型乳腺腺體內(nèi)的病灶可根據(jù)其大小、邊緣以及周邊血流情況判斷腫塊的良惡性，并指引活檢。但對于最大直徑≤1 cm的乳腺癌或伴有良性病變的患者，往往由于腫塊體積較小，形態(tài)較規(guī)則，邊界較清，表面較光滑，內(nèi)部低回聲，后方多無衰減而容易誤診為良性病變或漏診。故彩色多普勒不足之處在于其診斷的整體性差，對體積較小、回聲改變不明顯的病灶容易造成誤診或漏診，尤其對增生腺體內(nèi)的乳腺癌微小腫塊以及腫塊不明顯的微小簇狀鈣化型病變，容易漏診或被誤診為增生結(jié)節(jié)。

鉬靶X線能有效識別乳腺內(nèi)的各種軟組織及密度的異常改變，其直接征象主要包括腫塊的微小鈣化和結(jié)節(jié)影。乳腺癌典型的X線表現(xiàn)為腫塊影不規(guī)則，邊緣模糊或有毛刺樣改變，密度較高，且伴有棒狀或細(xì)針狀鈣化[3]。鉬靶X線對乳腺癌中微小鈣化的檢出率較高，特別是腫塊影不明顯時(shí)。有研究顯示，乳腺癌患者中有30%～50%可見鈣化灶，其中以導(dǎo)管內(nèi)原位癌以及浸潤性導(dǎo)管癌等較為常見[4]。但對于早期乳腺癌，由于腫瘤體積相對較小，以及致密型乳腺腺體密度較高，所以造成腫瘤及邊緣顯示不清，不易被鉬靶X線發(fā)現(xiàn)，容易造成乳腺癌的誤診或漏診[5]。

本研究中，單獨(dú)應(yīng)用高頻超聲時(shí)乳腺癌誤診7例，漏診10例，其中3例乳腺癌小于1 cm、1例髓樣癌誤診為纖維瘤；2例誤診為不典型增生；1例誤診為結(jié)節(jié)狀乳腺增生。漏診2例位于乳腺尾部大小約1.5 cm腫塊；漏診1例小于1 cm腫塊；6例因無明顯腫塊形成而漏診；1例患者較胖，乳房大而漏診。本研究中，單獨(dú)應(yīng)用鉬靶X線時(shí)乳腺癌誤診14例，漏診5例，其中2例合并重度乳腺增生，腫塊小于2 cm，誤診為乳腺不典型增生；5例致密型乳腺癌誤診為結(jié)節(jié)狀乳腺增生；7例髓樣癌呈橢圓形，邊界光滑誤診為纖維瘤。漏診1例貼近胸壁腫瘤；2例小于2 cm腫塊表現(xiàn)密度過淡、模糊不清而漏診；2例導(dǎo)管內(nèi)癌由于未發(fā)現(xiàn)明確腫塊及鈣化而漏診。體現(xiàn)了兩種檢查方法各自的優(yōu)勢及不足。

在乳腺癌診斷中，鉬靶X線對腫塊的性質(zhì)、形態(tài)方面具有較高的特異性，對微小鈣化的檢出率較高，但對于腫瘤體積較小、乳腺腺體密度較高的病例診斷效果不佳[6]。彩超多普勒對于鑒別囊性、實(shí)性腫塊效果較好，而由于其只能顯示腫塊的輪廓，雖然對腫塊的檢出率較高，但對于病變的細(xì)微結(jié)構(gòu)、性質(zhì)的鑒別效果較差，特別對于早期乳腺癌的檢出率較低[7-8]。聯(lián)合檢查能發(fā)揮兩者各自在乳腺病變影像學(xué)方面的優(yōu)勢，并從不同的角度來反應(yīng)病變的病理特性，起到了良好的互補(bǔ)作用。乳腺鉬靶X線檢查整體性較好，不易漏診，且不易受受檢者的主觀因素影響；超聲整體感較差，對一些微小腫塊及回聲改變不明顯的病灶容易漏診，且往往對操作者的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)要求較高[9]。鉬靶X線對微小鈣化的顯示率明顯高于彩超多普勒，而對腫塊的顯示低于彩超多普勒。彩超多普勒不受腺體類型影響，但對肥胖者的腫塊不敏感，而鉬靶X線對致密型乳腺難顯示，所以對于肥胖、豐滿病例乳腺癌誤診、漏診率較高。另外，彩超多普勒能從多角度對病變進(jìn)行掃查，能彌補(bǔ)鉬靶X線難以顯示的位于乳腺內(nèi)側(cè)象限、靠近邊緣的或近胸壁的小乳腺癌的缺點(diǎn)。本研究中，聯(lián)合檢查雖然對乳腺癌診斷的敏感度和陰性預(yù)測值的改善不明顯，但對乳腺癌診斷的特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值以及不同病理類型乳腺癌診斷的符合率均較單純應(yīng)用鉬靶X線、彩超多普勒檢查有明顯提高（P<0.05），也證明了聯(lián)合檢查相對單獨(dú)檢查在乳腺癌診斷中的優(yōu)勢。

需要指出的是，聯(lián)合檢查并不是簡單地結(jié)合超聲診斷和鉬靶X線結(jié)果，對年輕患者，由于乳腺腺體較豐富，應(yīng)側(cè)重于超聲檢查結(jié)果，而對于腺體部分已退化的中、老年患者則應(yīng)側(cè)重于鉬靶X線的檢查結(jié)果[10]。若其中一種檢查首先發(fā)現(xiàn)病灶，特別是無法確定其良惡性時(shí)，應(yīng)結(jié)合兩種檢查方法進(jìn)行綜合分析并作出聯(lián)合診斷。

綜上所述，聯(lián)合檢查能將彩色多普勒和鉬靶X線的檢查結(jié)果有機(jī)的結(jié)合起來，對提高乳腺癌檢查的準(zhǔn)確度，降低誤診、漏診的發(fā)生具有重要意義，值得臨床推廣。

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