劉海亮 葉頌霖 羅順寧 龐貴春 鄒而標(biāo)

鎖骨骨折是臨床常見的骨折之一，根據(jù)骨折部位可分為中段、近段及遠(yuǎn)段骨折3類，其中中段骨折約占鎖骨骨折的76%～80%[1]，本院自2008年11月-2012年11月運(yùn)用切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)兩種方法治療鎖骨骨折196例，其中104例運(yùn)用切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)，92例運(yùn)用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，經(jīng)過術(shù)后隨訪和回顧性分析，現(xiàn)對兩種方法術(shù)后的臨床療效和骨折愈合情況對比分析，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 196例鎖骨骨折均為閉合性損傷，按隨機(jī)數(shù)字表法分成克氏針組與鋼板組。其中克氏針組104例，男68例，女36例；年齡15～58歲，平均36.3歲；左側(cè)50例，右側(cè)54例；骨折分類：中段48例，中外段56例；單純橫行或斜行骨折38例，粉碎性骨折66例。鋼板組92例，男58例，女34例；年齡16～58歲，平均36.5歲；左側(cè)42例，右側(cè)50例；骨折分類：中段40例，中外段52例；單純橫行或斜行骨折32例，粉碎性骨折60例。兩組患者的年齡、性別、病情等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù) 高位臂叢或頸叢麻醉后，取仰臥位，患側(cè)肩部墊枕，以鎖骨骨折端為中心，在鎖骨上方取長約3～4 cm手術(shù)切口，切開皮膚及皮下組織，沿鎖骨切開頸闊肌及骨膜，做骨膜下剝離，顯露骨折端；選用2.5～3.0 mm克氏針先鉆入近側(cè)骨折端髓腔并鉆穿鎖骨皮質(zhì)穿出皮膚，復(fù)位骨折，將克氏針鉆入外側(cè)骨斷端髓腔3～4 cm，以剛鉆穿對側(cè)皮質(zhì)為宜，對于粉碎性骨折在復(fù)位前先用0號可吸收線予以捆扎固定，再行復(fù)位，克氏針尾折彎90°，剪去多余部分；將針尾予以磨平并埋入筋膜下，沖洗創(chuàng)口、逐層縫合、包扎、術(shù)畢，術(shù)后常規(guī)運(yùn)用抗生素治療1～3 d，三角巾懸吊患肢4～6周后指導(dǎo)患者進(jìn)行患肩功能鍛煉。

1.2.2 切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù) 高位臂叢或頸叢麻醉后，取仰臥位，患側(cè)肩部墊枕，以鎖骨骨折端為中心，在鎖骨上方取長約8～10 cm手術(shù)切口，切開皮膚及皮下組織，沿鎖骨切開頸闊肌及骨膜，做骨膜下剝離，顯露骨折端；先用螺釘固定較大骨碎塊，直視復(fù)位骨折，選用合適長度的3.5 mm“S”型鎖骨鋼板置于鎖骨上方，用6～8枚螺釘予以固定；對骨折局部血運(yùn)較差的予以取自身髂骨進(jìn)行植骨，沖洗創(chuàng)口、逐層縫合、包扎、術(shù)畢，術(shù)后常規(guī)運(yùn)用抗生素治療3 d，三角巾懸吊患肢2～4周后指導(dǎo)患者進(jìn)行患肩功能鍛煉。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：骨折解剖復(fù)位，骨折愈合，骨折局部和周圍關(guān)節(jié)無痛，上肢有力，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；良：骨折接近解剖復(fù)位，骨折愈合，骨折局部和周圍關(guān)節(jié)基本無痛，患肢比較有力，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)接近正常；可：骨折錯(cuò)位1/3或輕度成角，骨折愈合，提重物或活動(dòng)劇烈時(shí)周圍關(guān)節(jié)有酸痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限；差：骨折嚴(yán)重重疊或移位，不愈合或畸形愈合，功能障礙[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后臨床療效比較 196例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，兩組臨床療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.38，P>0.05），兩組術(shù)后優(yōu)良率無明顯差異，見表1。

表1 兩組術(shù)后臨床療效比較

2.2 兩組骨折術(shù)后愈合情況比較 克氏針組愈合情況優(yōu)于鋼板治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.01，P<0.05），見表2。

表2 兩組骨折術(shù)后愈合情況比較 例（%）

2.3 兩組拆除內(nèi)固定術(shù)后比較 克氏針組畸形愈合率明顯高于鋼板組，但鋼板組拆除接骨板后有一定繼發(fā)再骨折的幾率。見表3。

表3 兩組骨折拆除內(nèi)固定術(shù)后比較 例（%）

3 討論

鎖骨全長位于皮下，位置表淺，易遭外力損傷發(fā)生骨折，鎖骨骨折約占全身骨折的5%～10%，治療方法可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類，非手術(shù)治療主要為頸腕帶懸吊治療及傳統(tǒng)的“8”字繃帶外固定治療；手術(shù)內(nèi)固定治療主要包括髓外固定和髓內(nèi)固定兩大類[3-5]。隨著現(xiàn)代生活水平的提高，內(nèi)固定材料及技術(shù)的發(fā)展，人們對骨折的治療要求及美觀的要求提高，成人鎖骨骨折的手術(shù)比例明顯增加，通過手術(shù)內(nèi)固定治療后，方便了患者術(shù)后的護(hù)理，逐漸為患者所接受。

克氏針內(nèi)固定是治療鎖骨骨折最常用的手術(shù)方法，新鮮骨折應(yīng)首選髓內(nèi)固定[6-7]?？耸厢槂?nèi)固定具有手術(shù)切口小，一般3～4 cm即可，對骨膜剝離小，降低了骨折不愈合及延遲愈合的幾率，手術(shù)操作簡單、安全，取內(nèi)固定時(shí)操作簡單等優(yōu)點(diǎn)[8]；但因克氏針抗彎曲和防止旋轉(zhuǎn)的作用較小，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)可能致克氏針?biāo)蓜?dòng)、退針、頂磨皮膚，甚至穿透皮膚，可能致骨折移位、畸形愈合，影響了骨折的治療質(zhì)量。為減少克氏針?biāo)蓜?dòng)，應(yīng)當(dāng)：（1）選擇將針尾留于近折端并折彎90°埋入筋膜下，避免傳統(tǒng)的針尾留于外側(cè)致克氏針進(jìn)入近折端較短，隨著肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)致克氏針向外滑脫。（2）鉆入遠(yuǎn)折端克氏針一般必須超過骨折線3 cm以上，并以鉆透對側(cè)骨皮質(zhì)為宜。（3）術(shù)后盡量囑患者用三角巾懸吊患肢4～6周以上，待骨折臨床愈合后再行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，可有效的降低克氏針的松動(dòng)。術(shù)中對碎骨塊的處理，較大碎骨塊選擇不剝離骨膜，保留局部血運(yùn)；先用0.5 mm鋼絲予以臨時(shí)固定，再行骨折復(fù)位克氏針內(nèi)固定；然后將碎骨塊用0號可吸收線2～3道捆扎固定，拆除鋼絲，較小碎骨塊選擇先復(fù)位；再復(fù)位骨折塊并用0號可吸收線予以固定，絲線固定后盡量保留骨折塊的血運(yùn)并保持相對穩(wěn)定，有利于骨折的愈合。本組畸形愈合患者大部分由于沒能堅(jiān)持懸吊6周，早期活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，導(dǎo)致出現(xiàn)退釘，骨折出現(xiàn)成角畸形愈合。

鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折目前仍是“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]，特別對粉碎性骨折可恢復(fù)鎖骨的正常解剖關(guān)系，固定堅(jiān)強(qiáng)可靠，術(shù)后具有骨折對位好，穩(wěn)定性、抗旋轉(zhuǎn)性好、功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)；特別選擇鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折，因鋼板固定牢固穩(wěn)定，骨折出現(xiàn)畸形愈合的幾率小，有利于患者早期進(jìn)行日常生活，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快，特別適用于中老年患者；缺點(diǎn)是鋼板治療鎖骨骨折費(fèi)用高，手術(shù)操作較克氏針固定復(fù)雜，特別鎖骨中1/3下方有神經(jīng)血管通過，鉆孔時(shí)應(yīng)加以限位保護(hù)，鉆孔不宜過深，手術(shù)切口較大，骨膜剝離多，對骨折部位血運(yùn)破壞多，骨折易出現(xiàn)延遲愈合及不愈合，必要時(shí)需取自身髂骨予以植骨。由于鋼板受骨折端應(yīng)力影響可能致螺釘松動(dòng)，因此選用的鋼板最少應(yīng)有6～7個(gè)釘孔[10-12]，保證骨折兩端各有3～4顆螺釘固定，再則鎖骨受接骨板應(yīng)力遮擋，可造成骨質(zhì)疏松及取出接骨板后有繼發(fā)再骨折的可能[13-15]。本組患者術(shù)后取出接骨板內(nèi)固定物后出現(xiàn)2例再骨折患者，印證了接骨板取出術(shù)后再骨折的可能。

通過對本院196例患者術(shù)后隨訪及分析，切開復(fù)位克氏針及鋼板內(nèi)固定兩種方法治療鎖骨骨折，各有優(yōu)缺點(diǎn)，在療效方面無明顯差異，表明克氏針及鋼板螺釘內(nèi)固定治療鎖骨骨折都值得臨床推廣應(yīng)用，但克氏針內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、骨折愈合快等優(yōu)勢，對新鮮骨折，建議首選行克氏針內(nèi)固定治療。

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