李勝男，張懷亮

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京210046；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所，南京210042）

1 臨床資料

患者男，58歲，因右手拇指及指甲腫脹、變形伴疼痛3個月，于2012年11月27日就診中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院門診。患者訴3個月前偶然發(fā)現(xiàn)右拇指甲下有一藍色小點，自行用牙簽挑撥。1個月后，指端開始紅腫，繼而破潰并有膿性分泌物滲出，未予重視。后患指破潰不愈合，有新生物長出，且指甲開始變形，遂來院就診。既往體健，否認高血壓、糖尿病及其他病史。2周前曾做真菌鏡檢和分泌物真菌培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性?？紤]“甲下感染性肉芽腫”可能，予羅紅霉素膠囊口服，生理鹽水沖洗后外涂鹽酸金霉素軟膏?，F(xiàn)患指指端已無滲出，高度增厚、變形、燥裂，甲下見黃白色增生物，甲板自遠端剝離，指甲渾濁呈黃褐色，見圖1。為明確診斷，行外科手術(shù)取材+病理檢查，同時取甲溝處皮損細菌培養(yǎng)+藥敏試驗。1周后病理報告示：角化過度，角化不全，角質(zhì)層內(nèi)見淋巴細胞、中性粒細胞及嗜酸性粒細胞組成的小膿腫，表皮增生，棘層肥厚，真皮淺層血管周圍可見淋巴細胞及嗜酸性粒細胞浸潤。細菌培養(yǎng)+藥敏試驗結(jié)果：假單胞菌生長，對菌必治、舒普深、奈替米星、阿卡米星、泰能敏感，對阿奇霉素、青霉素、甲氧芐氨嘧啶、萬古霉素、氧氟沙星耐藥。診斷：假單胞菌感染并甲下膿腫。患者不愿手術(shù)治療，予克拉霉素分散片（揚子江藥業(yè)集團有限公司，規(guī)格0.15 g）、奧硝唑膠囊（揚子江藥業(yè)集團南京海陵藥業(yè)有限公司，規(guī)格 0.15 g），0.15g，2 次/d，口服 12 d，中成藥脈管復(fù)康片（天津同仁堂集團股份有限公司，規(guī)格 0.6 g），2.4 g，3 次/d，口服 1 個月，多磺酸黏多糖乳膏、本院自制黑布化毒膏外用。2個月后復(fù)診病甲近端部分已長出正常指甲，遠端指甲有好轉(zhuǎn)，增生組織大部分消退，創(chuàng)面干燥，小量脫屑，見圖2。隨訪4個月，患者右手拇指基本痊愈，見圖3。

2 討論

甲下膿腫是甲周圍皮膚皺襞的一種炎癥反應(yīng)，多因甲溝及附近組織刺傷、搽傷、嵌甲或拔“倒刺”等損傷，而遭到化膿球菌、綠膿桿菌、念珠菌及普通變形桿菌等的感染[1]。假單胞菌屬是非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，種類繁多，分布廣泛，已成為引起院內(nèi)感染的常見菌種之一，其中又以銅綠假單胞菌為主[2]。假單胞菌引起的皮膚軟組織的感染并不十分多見，常在人體免疫力低下時于燒傷、潰瘍或潮濕的皮膚上引起繼發(fā)感染[3]。本病例患者為中年男性，平素體健，無重大內(nèi)科疾病及長期服用抗生素或皮質(zhì)激素等病史，且皮損無特殊表現(xiàn)就診時不容易考慮到假單胞菌感染。王立波[4]通過對2001—2010銅綠假單胞菌感染藥敏試驗結(jié)果對比，發(fā)現(xiàn)近10年來銅綠假單胞菌的感染呈上升趨勢而且對每種抗生素的耐藥性均有不同程度的增加。這也提醒廣大醫(yī)務(wù)工作者臨床用藥要根據(jù)藥敏結(jié)果，盡量避免濫用抗生素，以免多重耐藥菌出現(xiàn)造成更廣泛的感染。甲下膿腫臨床治療有多種方法，包括1%醋酸溶液或者碘伏浸泡，外科手術(shù)拔甲，烙甲，低強度He-Ne激光照射，中藥藥液熏洗藥膏外敷和手術(shù)結(jié)合中藥治療等?？紤]到本例患者曾服用紅霉素和外用金霉素?zé)o效，加之本患者不愿外科手術(shù)治療，故采取中西醫(yī)結(jié)合治療，抗生素采用克拉霉素與奧硝唑聯(lián)合口服12 d，再配合中藥活血化瘀藥物（脈管復(fù)康片）內(nèi)服和趙炳南名老中醫(yī)在本院傳承下來的黑布化毒膏外用治療2個月獲得良效，顯示了獨特的中西醫(yī)結(jié)合疑難皮膚病治療的用藥優(yōu)勢。

[1]王澍寰.手外科學(xué) [M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：655.

[2]劉秀明，李敬梅.假單胞菌臨床感染及耐藥分析[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)論壇，2008，12（7）：343－344.

[3]張強，巫峽，舒友廉，等.綠甲1例[J].臨床皮膚科雜志，2007,36（8）：529.

[4]王立波.2001年至2010年銅綠假單胞菌感染藥敏試驗結(jié)果對比[J].中國醫(yī)藥指南，2011，32（9）：362－363.