王紅軍

腦室外引流（EVD）是一種常見(jiàn)的神經(jīng)手術(shù)，主要用于治療顱內(nèi)壓升高，但由于引流管與外界相通，易發(fā)生顱內(nèi)感染[1]。據(jù)報(bào)道有27%的患者在腦室外引流后出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的感染[2]。一旦發(fā)生感染，病死率及致殘率較高，且感染后需要重新放置或者更換引流管，延長(zhǎng)了住院時(shí)間。同時(shí)頻繁使用抗生素，會(huì)增加相關(guān)費(fèi)用和并發(fā)癥[3]。有關(guān)EVD感染的影響因素尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論，本研究通過(guò)分析影響EVD感染的相關(guān)因素，旨在降低術(shù)后感染率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2003年1月—2011年4月在我院神經(jīng)外科行腦脊液（CSF）外引流的患者310例，排除年齡lt;18歲、手術(shù)前有CSF感染病史及數(shù)據(jù)收集不完全者，共有228例患者入選?；颊吣挲g18～89歲，平均（56.4±15.2）歲。

1.2 方法 標(biāo)準(zhǔn)消毒后，以Kocher點(diǎn)為中心在周?chē)虚_(kāi)皮膚，使用單級(jí)電凝在硬腦膜鉆孔?；颊卟捎?種引流管，一種為內(nèi)徑2 mm、外徑3.7 mm全密封式腦室引流管（Medtronic Inc.,Minneapolis,MN,USA），引流管經(jīng)過(guò)皮下潛行后，出口位于手術(shù)切口旁5～7 cm，另一種為普通8～12號(hào)導(dǎo)尿管，引流管出口在手術(shù)切口上。根據(jù)患者引流后是否感染分為CSF感染組53例，未感染組175例，患者感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）術(shù)后體溫持續(xù)升高，有腦膜刺激癥狀。（2）引流的腦脊液有炎癥改變、顏色混濁、絮狀沉淀甚至是膿性腦脊液混濁。（3）CSF培養(yǎng)為陽(yáng)性，腦脊液中白細(xì)胞數(shù)gt;10×106/L，同時(shí)患者臨床上有畏寒、發(fā)熱及血象升高等表現(xiàn)。同時(shí)記錄患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、臨床診斷、預(yù)防性抗生素的使用情況、引流種類(lèi)、CSF采樣次數(shù)、CSF滲漏情況及手術(shù)時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較使用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素逐步Logistic回歸分析EVD感染的影響因素，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般臨床數(shù)據(jù)比較 CSF感染組與未感染組年齡、性別和EVD原因差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

Table 1 Comparison of clinical data between two groups表1 2組一般臨床數(shù)據(jù)比較

2.2 與感染相關(guān)的單因素和多因素分析 CSF感染組的CSF滲漏、導(dǎo)管置留時(shí)間及后顱窩手術(shù)的構(gòu)成比高于未感染組，但CSF采樣次數(shù)低于未感染組（Plt;0.05或Plt;0.01），見(jiàn)表2。

Table 2 The single factor analysis of CSF infection between two groups表2 2組有CSF感染有關(guān)的單因素分析

以表3中的變量為自變量，賦值見(jiàn)表3，以CSF是否感染為因變量（是=1，否=0），采用多因素逐步Logistic回歸分析，結(jié)果顯示導(dǎo)管置留時(shí)間gt;11 d、有CSF滲漏是CSF感染的危險(xiǎn)因素，CSF采樣次數(shù)lt;1次是保護(hù)因素，見(jiàn)表4。

Table 3 Independent variable assignment of CSF infection表3 CSF感染有關(guān)因素賦值表

Table 4 Multivariate logistic regression analysis of factors associated with CSF infection表4 CSF感染的多因素logistic回歸分析

2.3 EVD感染的微生物分析 導(dǎo)致患者EVD感染的主要病原體為凝固酶陰性葡萄球菌（25.9%）、表皮葡萄球菌（16.7%）、S.假單孢菌（13.0%）和大腸桿菌（3.7%）。其他病原體（40.7%）包括不動(dòng)桿菌屬、P黏質(zhì)沙雷氏菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣桿菌以及Proprioniacnes菌屬。

3 討論

腦室引流是治療神經(jīng)外科的一種常用手術(shù)，但腦室引流術(shù)本身也給患者帶來(lái)了新的創(chuàng)傷和并發(fā)癥，特別是插管后的感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[4]。本研究中EVD術(shù)后感染率為23.2%（53/228），與之前研究基本一致。造成顱內(nèi)感染有多方面原因，主要是因?yàn)槟X脊液中缺少補(bǔ)體和免疫球蛋白（IgM），沒(méi)有吞噬細(xì)胞，適宜細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，細(xì)菌一旦入侵腦室，控制感染則相對(duì)困難。本研究結(jié)果表明，腦室引流后感染發(fā)生與以下因素有關(guān)。（1）置管時(shí)間：保留引流管時(shí)間延長(zhǎng)，總感染率及敗血癥的發(fā)生率增加。當(dāng)大于gt;11 d時(shí)，感染的發(fā)生率明顯增加。因此筆者建議引流管如果超過(guò)10 d不能拔除，則考慮改內(nèi)引流。此外如果置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或引流后位置過(guò)高，可造成引流不暢堵塞，導(dǎo)致引流口細(xì)菌直接污染，引流液返流或殘留積液，拔管后引流口腦脊液漏等均可增加感染機(jī)會(huì)。（2）采樣次數(shù)：EVD術(shù)后每周都要進(jìn)行2～3次常規(guī)CSF采樣，但如果出現(xiàn)臨床疑似EVD相關(guān)感染癥狀，如發(fā)熱、精神狀態(tài)變化以及周?chē)准?xì)胞增多，可進(jìn)行反復(fù)采樣。目前有爭(zhēng)議認(rèn)為對(duì)CSF采樣只是在出現(xiàn)CSF感染跡象（如發(fā)熱、頭疼、頸背僵硬、精神狀況改變和腦神經(jīng)癥狀）時(shí)才進(jìn)行[5]。本研究也發(fā)現(xiàn)采樣次數(shù)越多，感染機(jī)會(huì)也隨之增加，這說(shuō)明嚴(yán)格無(wú)菌操作是避免敗血癥發(fā)生的首要條件，在沒(méi)有感染的情況下或者不確定，應(yīng)盡可能減少采樣的次數(shù)[6]。（3）腦脊液漏：術(shù)后常見(jiàn)的腦脊液漏可以造成病原菌的逆行而導(dǎo)致顱內(nèi)感染，合并顱內(nèi)感染后導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，又可加重腦脊液診漏。因此，術(shù)后腦脊液漏也是顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，漏液時(shí)間越長(zhǎng)，感染概率越大。因此手術(shù)中防止腦脊液診漏對(duì)預(yù)防顱內(nèi)感染至關(guān)重要。

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