嚴(yán)向明 周 云 張 婷 付明翠

腹腔鏡切除兒童發(fā)育不良腎21例總結(jié)

嚴(yán)向明 周 云 張 婷 付明翠

泌尿生殖系統(tǒng)畸形；腹腔鏡檢查；腎切除術(shù)；兒童；發(fā)育不良腎

發(fā)育不良腎為胚胎期中胚層發(fā)育異常導(dǎo)致的腎臟先天性畸形，常常合并有輸尿管開口異位等畸形，患兒常因正常排尿間有持續(xù)滴尿，或者反復(fù)尿路感染等癥狀就診，也可無任何癥狀由體檢發(fā)現(xiàn)。我院自2001年1月開始使用腹腔鏡治療泌尿外科疾病，至2011年6月共收治發(fā)育不良腎患兒21例，采用腹腔鏡治療，效果較好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 21例患兒中男6例，女15例，年齡1.5～13歲，中位年齡為4歲。左側(cè)14例，右側(cè)7例，合并輸尿管異位開口13例。3例腎輸尿管積水合并尿路感染，4例無臨床癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎缺如。1例體檢發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎區(qū)囊性包塊。21例患兒血壓及腎功能均正常。

1.2 影像學(xué)資料 21例均行彩色超聲檢查，15例顯示患側(cè)腎臟發(fā)育不良（4例顯示積水改變），未能探及患側(cè)腎臟及輸尿管6例，靜脈腎盂造影（IVP）后CT掃描及延遲攝片患側(cè)未見腎臟顯影17例，4例核素掃描分腎功能小于10%，3例磁共振（MRI）顯示發(fā)育不良腎。典型影像學(xué)檢查結(jié)果，見圖1。

1.3 手術(shù)方法 14例采用經(jīng)腹腔途徑，7例采用后腹腔途徑。

1.3.1 腹腔途徑 患側(cè)腎區(qū)墊高，采用臍正中及雙側(cè)腹部（具體位置根據(jù)術(shù)前腎臟可能位置確定）三孔法置入5 mm Trocar，氣腹壓力8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術(shù)中先在健側(cè)骨盆邊緣髂血管附近找到輸尿管，然后在患側(cè)對稱位置找到患側(cè)輸尿管，再沿輸尿管向上分離找腎臟，14例在正常腎窩與骨盆髂總動脈之間找到發(fā)育不良腎臟，超聲刀處理腎血管、腎周圍粘連組織及輸尿管。經(jīng)腹腔處理發(fā)育不良腎血管方法，見圖2。

1.3.2 后腹腔途徑 取健側(cè)臥位、腰橋托起位，于術(shù)側(cè)腋后線12肋下及髂骨翼中間切開皮膚，用血管鉗逐層鈍性分離至腹膜后，用手指進(jìn)入后腹腔間隙分離，置入自制水囊擴(kuò)張器（一次性10號導(dǎo)尿管接橡皮手套的中指充當(dāng)水囊），注水250～300 mL，維持5 min后，取出水囊擴(kuò)張器，建立后腹腔放入Trocar及觀察鏡，在監(jiān)視下分別于第12肋前線相當(dāng)于第一切口的上下方附近置入其他2個Trocar作為操作通道。充入CO2壓力8～10 mmHg，同樣超聲刀處理腎血管、腎周圍粘連組織及輸尿管。所有標(biāo)本均行病理檢查。經(jīng)后腹腔途徑的手術(shù)方法，見圖3。

Figure 1 Typical imaging圖1 典型影像

Figure 2 The transperitoneal treatment for blood vessels of dysplastic kidney圖2 經(jīng)腹腔處理發(fā)育不良腎血管

2 結(jié)果

21例患兒均找到發(fā)育不良腎組織并切除腎及輸尿管，發(fā)育不良腎及擴(kuò)張迂曲輸尿管標(biāo)本，見圖4。病理符合臨床診斷，早期2例（1例腹膜破裂，1例出血視野無法操作）經(jīng)后腹膜中轉(zhuǎn)常規(guī)手術(shù)。19例腹腔鏡手術(shù)情況，見表1，早期開展病例手術(shù)時間較長，隨著手術(shù)技巧的提高，時間縮短。所有患兒隨訪0.5～10年，未再發(fā)尿路感染，無其他并發(fā)癥。

Figure 3 Retroperitoneal approach surgical methods圖3 經(jīng)后腹腔途徑手術(shù)方法

Figure 4 Specimen of dysplastic kidney and dilated tortuous ureter圖4 發(fā)育不良腎及擴(kuò)張迂曲輸尿管標(biāo)本

Table 1 Clinical data of 19 cases of laparoscopic operation表1 19例腹腔鏡手術(shù)患兒情況

3 討論

單側(cè)發(fā)育不良腎病因尚不清楚，臨床可無癥狀，也可由于其并發(fā)癥表現(xiàn)為高血壓、持續(xù)滴尿或者反復(fù)尿路感染等[1]。診斷主要依靠影像學(xué)檢查，結(jié)合B超、IVP、CT、MRI及同位素掃描（ECT）等影像學(xué)資料多可明確診斷。目前認(rèn)為，由于發(fā)育不良腎容易合并感染、出血及遠(yuǎn)期的高血壓、惡變等，不管有無臨床癥狀均傾向于手術(shù)切除，但是最近也有學(xué)者研究認(rèn)為發(fā)育不良腎導(dǎo)致的遠(yuǎn)期高血壓及惡變的機(jī)會極低[2-3]。

腹腔鏡行腎切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，根據(jù)手術(shù)進(jìn)入路徑可以分為經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩種。目前鮮有哪種途徑的效果明顯優(yōu)于另一種的報(bào)道。經(jīng)腹腔途徑手術(shù)操作空間大，建立手術(shù)腔隙時省時安全，找發(fā)育不良腎臟時解剖標(biāo)志明確，分離腎臟時層次分明。但是由于進(jìn)入腹腔面對腹腔臟器干擾較大，吸收CO2量較后腹腔途徑大，對患兒恢復(fù)不利；后腹腔途徑手術(shù)路徑直接，不需切開后腹膜，對腹腔臟器干擾小，術(shù)后滲液也不進(jìn)入腹腔，最大限度減少了對腹腔內(nèi)臟器的污染和損傷，而且泌尿外科熟悉腹膜后操作，可以更好地借助于開放手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)[4]。但是，后腹腔操作空間小，解剖標(biāo)志不清楚，使其使用受到一定限制。2種路徑對機(jī)體的炎癥反應(yīng)的影響基本相同，均小于開放手術(shù)[5]。

對于手術(shù)路徑，筆者總結(jié)認(rèn)為對于年長兒的發(fā)育不良腎選擇后腹腔進(jìn)入有其優(yōu)勢，對于年幼兒由于后腹腔操作空間過小，腹膜較薄建立腎周間隙容易被撕破（早期操作不熟練者更明顯），應(yīng)選擇經(jīng)腹腔途徑，對于有反復(fù)感染病史，由于局部粘連，手術(shù)中分離比較困難以及手術(shù)前檢查提示輸尿管迂曲、擴(kuò)張的患兒，適合經(jīng)腹腔途徑，這樣尋找患側(cè)腎視野寬，同時可以徹底處理輸尿管，防止出現(xiàn)輸尿管殘端綜合征。對于手術(shù)技巧，筆者認(rèn)為經(jīng)腹腔途徑在尋找發(fā)育不良腎時，可以先找到輸尿管后，沿著輸尿管再尋找腎比較順利；對后腹腔路徑除了注意腰大肌、側(cè)腹膜、膈肌腳外，重要的是注意辨別腎周脂肪囊。本組21例患兒除早期2例由于腹膜破裂及出血（均采用后腹腔途徑）中轉(zhuǎn)開放手術(shù)外，其余患兒均找到發(fā)育不良腎組織并切除腎及輸尿管。

總之，腹腔鏡切除發(fā)育不良腎有切口小、出血少、療效肯定、住院時間少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，特別是腹腔鏡的放大作用和出血少情況下更易識別發(fā)育不良和異位的小腎，與傳統(tǒng)手術(shù)比較有明顯的優(yōu)勢。完善的術(shù)前檢查，有助于選擇更合適的路徑，使患兒在最微創(chuàng)的情況下完成治療。

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（2013-05-27收稿 2013-09-06修回）

（本文編輯 李國琪）

R726.9,R699

B【DOI】10.3969/j.issn.0253-9896.2014.01.029

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院外科（郵編215002）