高 科 何振洲 王化加 (六盤水市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，貴州 六盤水 553000)

手術(shù)后疼痛屬正?，F(xiàn)象，但過度疼痛可導致患者焦慮、緊張，患者可因疼痛懼怕咳嗽、用力呼吸及早期功能鍛煉，這?？蓪е滦g(shù)后肺不張、感染等并發(fā)癥〔1，2〕。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛是患者術(shù)后康復的重要保障。阿片類藥物是術(shù)后最常用的鎮(zhèn)痛藥物，但傳統(tǒng)的用藥方式存在藥物血藥濃度難以控制及需要反復給藥的缺陷，患者常無法獲得滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果〔3〕。近年來紅細胞包蔽技術(shù)逐步成熟，將阿片類藥物(如:嗎啡)與紅細胞相結(jié)合有望延長藥物半衰期，理論上可獲得更穩(wěn)定、持久的鎮(zhèn)痛效果〔4，5〕。本文擬分析紅細胞包蔽嗎啡溶液(RBC-M)用于腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床療效及藥物代謝動力學參數(shù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2011年1月至2013年1月全麻下腹部手術(shù)患者50例，觀察組及對照組各25例。兩組性別比例、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、手術(shù)時間、術(shù)中芬太尼用量及手術(shù)方式上差異均不顯著(P＞0.05)。見表1。均≥60歲;均有明確手術(shù)指征;無全身麻醉禁忌證;無合并嚴重肝腎功能障礙;無合并嚴重呼吸系統(tǒng)疾病;無凝血功能障礙;患者或家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較(s，n=25)

表1 兩組患者一般資料的比較(s，n=25)

觀察組 對照組 t/χ2值 P值男/女(n)16/9 18/7 0.942 0.332年齡(歲)66.35±4.28 67.97±5.12 1.214 0.231 BMI(kg/m2)21.38±1.22 21.57±1.32 0.529 0.600手術(shù)時間(h)2.36±0.65 2.42±0.77 0.298 0.767芬太尼用量(mg)0.53±0.28 0.56±0.31 0.359 0.721手術(shù) 胃大部切除術(shù) 12 15 0.725 0.395部分腸管切除術(shù) 13 10

1.2 鎮(zhèn)痛方法 RBC-M的制備:術(shù)前6 h采集觀察組靜脈血約5 ml，加入抗凝劑(肝素)，并加入2 ml 50%葡萄糖注射液，靜置30 min;離心后取紅細胞并加入藥物。疼痛的評估采用視覺模擬評分法(VAS)，0～10分，0分無痛，10分疼痛最劇烈〔6〕。兩組均接受同一組手術(shù)醫(yī)師及麻醉師所施行的治療。兩組術(shù)中麻醉方式相同，具體為:麻醉誘導使用咪達唑侖(0.05 mg/kg)、異 丙 酚 (0.5 ～ 1mg/kg)、維 庫 溴銨(0.15 mg/kg)及芬太尼(5 μg/kg);維持麻醉采用持續(xù)泵入異丙酚1～3 mg·kg-1·h-1，間斷追加芬太尼及維庫溴銨，并輔助給予1%～2%的七氟烷吸入。術(shù)后鎮(zhèn)痛預備:手術(shù)結(jié)束前約30 min，觀察組給予 RBC-M(嗎啡劑量0.1 mg/kg);對照組給予嗎啡 0.1 mg/kg。

1.3 觀察指標 一般臨床資料、術(shù)后24 h內(nèi)疼痛評分、鎮(zhèn)痛藥物毒副反應發(fā)生率及鎮(zhèn)痛藥物代謝動力學指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后24 h內(nèi)疼痛程度比較 觀察組給藥后4、8、12及24 h 4個時間點上VAS評分均顯著低于對照組(P＜0.001)。見表2。

表2 兩組術(shù)后24 h內(nèi)疼痛程度比較(VAS，分，s，n=25)

表2 兩組術(shù)后24 h內(nèi)疼痛程度比較(VAS，分，s，n=25)

觀察組 對照組 t值 P值4 h 0.76±0.25 1.76±0.50 8.944 ＜0.001 8 h 1.08±0.35 4.51±1.76 9.557 ＜0.001 12 h 0.94±0.51 3.49±1.21 9.710 ＜0.001 24 h 0.36±0.23 2.16±0.86 10.110 ＜0.001

2.2 兩組鎮(zhèn)痛藥物毒副反應比較 觀察組(腹脹2例，尿潴留1例，惡心嘔吐4例，瘙癢2例)和對照組(腹脹1例、惡心嘔吐3例、瘙癢1例)鎮(zhèn)痛藥物毒副反應發(fā)生率差異不顯著(28.00%，7/25 vs 20.00%，5/25;χ2=0.439，P=0.508)。

2.3 兩組藥物代謝動力學分析 觀察組給藥后2、5及15 min 3個時間點上血藥濃度顯著低于對照組(P＜0.001);觀察組給藥后1、4、12及24 h 4個時間點上血藥濃度顯著高于對照組(P＜0.001)。見表3。觀察組藥物分布半衰期顯著高于對照組〔(0.092±0.012)h vs(0.066±0.022)h;t=5.188，P＜0.001〕;觀察組藥物消除半衰期顯著長于對照組〔(6.761±0.949)h vs(4.872±0.355)h;t=9.322，P＜0.001〕。

表3 兩組各時間點血藥濃度比較(ng/ml，s，n=25)

表3 兩組各時間點血藥濃度比較(ng/ml，s，n=25)

觀察組 對照組 t值 P值2 min 793.51±120.41 994.25±131.35 5.633 ＜0.001 5 min 415.39±87.91 875.86±149.26 13.290 ＜0.001 15 min 122.97±30.61 183.63±41.39 5.892 ＜0.001 30 min 102.58±28.49 91.81±24.11 1.443 0.155 6 1 h 95.37±17.13 73.28±18.94 4.325 ＜0.001 4 h 72.43±14.25 42.51±16.33 6.903 ＜0.001 12 h 25.31±8.83 10.21±2.31 8.272 ＜0.001 24 h 10.35±4.01 3.76±1.01 7.968 ＜0.001

3 討論

痛覺作為機體受到傷害的一種警告，有益于機體及時做出防御反應。但對于術(shù)后疼痛來說，程度過重可嚴重影響患者術(shù)后恢復，增加肺部感染、功能鍛煉受限等弊端〔7〕。傳統(tǒng)的嗎啡注射可及時有效緩解患者疼痛，但這種方法具有劑量難以控制、需要反復注射等缺陷。自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單次嗎啡注射，但其價格也十分昂貴〔8〕。近年來紅細胞載體包蔽藥物技術(shù)逐步發(fā)展成熟，是一種可有效優(yōu)化藥物生物效應的新興技術(shù)。采用紅細胞載體包蔽技術(shù)可有效延長藥物的半衰期，可獲得較為穩(wěn)定的血藥濃度。理論上這種技術(shù)十分適用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，并且該技術(shù)操作簡便、廉價。

本研究提示RBC-M法在不增加藥物副反應的情況下，可有效提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。持續(xù)穩(wěn)定的高血藥濃度可能是觀察組術(shù)后更佳鎮(zhèn)痛效果的原因。本研究中在手術(shù)結(jié)束前0.5 h預給予術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，這樣操作具有以下優(yōu)勢〔9，10〕:① 嗎啡的呼吸抑制作用約在給藥后0.5～1 h減弱;② RBC-M溶液中的游離嗎啡可短時間內(nèi)發(fā)揮而耗盡，這樣有利于更直接評估RBC-M的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。紅細胞載體藥物還具有很多優(yōu)勢〔11，12〕，如:①增加包蔽藥物在機體內(nèi)的穩(wěn)定性;②增加藥物的生物相容性;③降低藥物的免疫原性，降低藥物過敏的發(fā)生率。

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