陳開立 李經雷 孟維國

(吉林省通化市中心醫(yī)院麻醉科，134000)

剖宮產手術是現(xiàn)在麻醉工作中最常見的婦產科手術之一，隨著麻醉學、輸血、輸液、水電平衡知識與手術方式、手術縫合材料的改進和控制感染等措施的進步，使剖宮產手術助娩的時間越來越短，安全性也越來越高。最常用的麻醉方式是腰麻(SA)和硬膜外麻醉(EA)，但是SA通常會對血流動力學產生較大的影響并且會引發(fā)惡心、嘔吐及頭痛等一系列的并發(fā)癥。EA是將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經根，暫時使其支配區(qū)域產生麻痹的麻醉方法。腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉(CSEA)是將SA與連續(xù)硬膜外麻醉(CEA)融為一體的麻醉方法[1]。本文主要對EA和CSEA用于剖宮產術的麻醉效果進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2012-01—2013-03行剖宮產的產婦60例，隨機分為兩組，單獨的EA組和CSEA組各30例，所有的病例均排除糖尿病、心臟病、子癇前期和其他妊娠合并癥，均無椎管內麻醉禁忌證。年齡均在20～35歲，平均(24±3.2)歲；體質量57～83 kg，平均(73±7.8)kg，兩組一般情況比較無顯著差異。

1.2 麻醉方法 兩組孕婦均在入室后建立上臂靜脈快速通道，輸注300～500 mL平衡液擴容，面罩供氧，術中全程檢測心率(HR)、血壓(BP)及血氧飽和度(SpO2)等方面變化情況。具體麻醉方法如下。

EA：用硬膜外穿刺包選擇L1～2間隙行硬膜外穿刺，向頭側置入3 cm導管，并注入2%利多卡因3 mL先行試驗，如在5 min后無全脊麻的情況，繼續(xù)追加2%利多卡因11 mL并將麻醉平面控制在T8到T6水平。

CSEA：將產婦取右側臥位，用腰硬聯(lián)合穿刺包，L2～3間隙行硬膜外穿刺，接著行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，腦脊液流出后，后注入0.5%布比卡因1.5～2 mL，退出腰穿針后硬膜外頭向置管3 cm備用。測試麻醉平面控制在T8～T6水平。如術中兩組患者出現(xiàn)較明顯的不適反應，需要立即對癥處理。例如當收縮壓低于基礎值30%時，則可采用麻黃堿進行靜脈注射，并且適當加快輸液速度；如果出現(xiàn)心率下降到55次/min以下，則可用0.3～0.5 mg阿托品行單次靜脈推注；如果患者發(fā)生胸悶、血氧飽和度降低、呼吸急促等病情變化時，應及時給予吸氧；另外，如果在術中出現(xiàn)大量出血的情況下應該及時準確計算出羊水量和出血量，積極補充血容量。

1.3 觀察指標 ①觀察術前、術中15 min和術后2 h的HR和平均動脈壓(MAP)。②麻醉起效時間和阻滯完善時間。③麻醉效果，以肌松效果差、未出現(xiàn)牽拉痛及使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑例數(shù)計算麻醉效果的優(yōu)良率。④從麻醉開始至胎兒的娩出時間。⑤不良反應，惡心、嘔吐、頭痛等癥狀的發(fā)生情況。⑥Apgar評分。

2 結果

2.1 術中觀察結果的比較 兩組手術均順利完成，兩組比較麻醉起效時間、麻醉阻滯完善時間以及麻醉開始到胎兒娩出時間差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表1)。

2.2 麻醉優(yōu)良率及不良反應比較 CSEA組沒有發(fā)生牽拉痛、肌松效果差及使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的情況，EA發(fā)生3例，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；EA組不良反應發(fā)生率33.3%，CSEA組為13.3%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；組間Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，表2)。

表1 兩組術中觀察結果比較(n＝30)

表2 觀察組與對照組優(yōu)良率及不良反應比較[n(%)]

3 討論

近年來，剖宮產率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢，盡早使胎兒娩出、縮短產程對保障胎兒及產婦的安全顯得尤為重要。在急診剖宮產中，特別是胎兒宮內窘迫，為快速娩出胎兒甚至在阻滯未完善時即開始手術，會給產婦帶來一定的痛苦，術中還會經常出現(xiàn)肌松不佳，也會給術者帶來一定困難[2-3]。

CSEA，簡稱為腰硬聯(lián)合麻醉，是一種新型的麻醉方法，近年來臨床應用中越來越廣泛，腰硬聯(lián)合麻醉具有SA和EA兩種方法的雙重優(yōu)點。腰硬聯(lián)合麻醉技術的先進性在于其起效迅速，并發(fā)癥少，且可有效地降低患者手術中的牽拉反應，是一種可以信賴的麻醉方法[4-6]。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉可以作為剖宮產手術值得廣泛推廣和應用的麻醉方法。

[1]李撰.腰硬聯(lián)合麻醉與單純硬膜外麻醉用于剖宮產手術對比研究[J].華夏醫(yī)學，2012，25(5)：695-697.

[2]張寧平，潘志強.腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產術中的應用[J].臨床合理用藥雜志，2011，4(6)：37-38.

[3]謝鷹.腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產術中的臨床應用[J].當代醫(yī)學，2011，17(33)：110-111.

[4]張惠敏.小劑量低容量布比卡因腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉用于剖宮產術[J].醫(yī)藥論壇雜志，2013(4)：129-130.

[5]董有靜，王一沙，章曉慧.等效劑量羅哌卡因和布比卡因腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉用于剖宮產術的臨床研究[J].中國醫(yī)學工程，2011(11)：1-2，5.

[6]張杰，馬運華，張宗俠.小劑量甲磺酸羅哌卡因復合舒芬太尼腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉用于剖宮產手術的觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè)，2010(36)：74.