陳 澄，錢慕周（江蘇南通市第四人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 南通 226005）

腎動(dòng)脈狹窄(Renal artery stenosis，RAS）導(dǎo)致的腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的重要病因，可導(dǎo)致尿檢異常和腎功能損傷，對(duì)于雙側(cè)腎臟大小不等、舒張壓較高的年輕患者均需考慮此病[1]。但由于臨床診療條件的限制、早期發(fā)病的隱匿性等原因，部分患者未引起足夠重視，從而喪失了臨床治療的最佳機(jī)會(huì)。目前RAS的影像學(xué)診斷技術(shù)中，腎動(dòng)脈造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。但其屬于有創(chuàng)檢查且價(jià)格昂貴，大多患者較難接受，無法進(jìn)行常規(guī)篩查。而彩色多普勒超聲和CTA作為RAS的無創(chuàng)檢查技術(shù)，近年來已廣泛運(yùn)用于臨床。本研究將采用上述兩種無創(chuàng)技術(shù)對(duì)本院近年來收治的RAS患者的診斷進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009年7月～2013年7月我院收治的經(jīng)腎動(dòng)脈造影示單側(cè)或雙側(cè)狹窄程度＞50%的RAS患者100例（均已簽定知情同意書）。并選取經(jīng)彩色多普勒超聲和CTA檢查確診無腎動(dòng)脈狹窄者10O例。所有研究對(duì)象均排除原發(fā)性高血壓、惡性腫瘤、急慢性感染、慢性肝病、深靜脈血栓等疾病。

1.2 分組方法：將上述患者按有/無RAS分為觀察（A，100例）組與對(duì)照（B，100例）組，再將A組隨機(jī)分為超聲（A1，70例）組與CTA（A2，30例）組。

1.3 腎動(dòng)脈造影方法：使用GE INOVA 2000造影機(jī)進(jìn)行腎動(dòng)脈造影，取正位投射。改良Seldinger技術(shù)穿刺左側(cè)肱動(dòng)脈成功后置入5F動(dòng)脈鞘管，沿鞘管送人Pigtail造影導(dǎo)管至腰1椎體水平主動(dòng)脈內(nèi)行非選擇性血管造影證實(shí)雙側(cè)腎動(dòng)脈開口水平。更換Cobra導(dǎo)管分別采用雙側(cè)腎動(dòng)脈內(nèi)手推造影，采用思創(chuàng)公司的QCA測(cè)量軟件定量分析血管狹窄程度。

1.4 腎動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查方法：腎動(dòng)脈彩色多普勒超聲采用GE 730PRO超聲儀，25 MHz超聲探頭。常規(guī)仰臥位和側(cè)臥位進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，記錄腎動(dòng)脈血流速度和腎動(dòng)脈血管內(nèi)徑。

1.5 腎動(dòng)脈CTA檢查方法：對(duì)患者進(jìn)行吸氣閉氣練習(xí)，以避免由于呼吸運(yùn)動(dòng)在三維重建中出現(xiàn)波浪狀偽影。掃描機(jī)器采用采用Philips Brillanc 16排螺旋CT，掃描條件：120 kV、自動(dòng)毫安、0.5 s/rot掃描層厚0.625 mm，重建間隔O.625 mm，螺距1.375。常規(guī)腎實(shí)質(zhì)掃描層厚5 mm，標(biāo)準(zhǔn)重建模式。注射造影劑100 ml，注射速度5 ml/s。掃描范圍自腎上極至腎下極，掃描時(shí)間8～10 s，分別采用VR和MIP重建進(jìn)行后處理。MIP圖像用自帶軟件進(jìn)行狹窄程度分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 13.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RAS患者腎動(dòng)脈血流速度和內(nèi)徑對(duì)RAS診斷的ROC曲線：檢測(cè)腎動(dòng)脈血流速度和內(nèi)徑各200人次（A組+B組）。ROC曲線下血流速度、血管內(nèi)徑的面積分別為0.794和0.847，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.049和0.046，95%置信區(qū)間的概率均為0.001，表明血流速度、血管內(nèi)徑與RAS患者關(guān)系密切。當(dāng)腎動(dòng)脈血流速度＜170 cm/s或腎動(dòng)脈內(nèi)徑＜5 mm時(shí)，所有的患者都存在RAS，見圖1。

圖1 腎動(dòng)脈血流速度和血管內(nèi)徑對(duì)RAS診斷的ROC曲線

2.2 腎動(dòng)脈CTA與腎動(dòng)脈造影顯影血管數(shù)目的比較：30例RAS患者（60支血管）進(jìn)行腎動(dòng)脈CTA檢查，腎動(dòng)脈CTA顯示有45支血管狹窄＞50%（75.0%），而腎動(dòng)脈造影顯示有41支血管狹窄＞50%（68.3%），兩組診斷率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.657，P=0.418），見表1。

表1 腎動(dòng)脈CTA與腎動(dòng)脈造影血管顯影率的比較[例（%）]

3 討論

腎血管狹窄是引起繼發(fā)性高血壓常見原因，引起腎動(dòng)脈狹窄原因較多，其中常見的是較常見的病因有動(dòng)脈粥樣硬化、腎動(dòng)脈肌纖維結(jié)構(gòu)不良，多發(fā)性大動(dòng)脈炎。目前，用于診斷腎動(dòng)脈狹窄的主要影像學(xué)檢查方法有：彩色多普勒超聲、CTA和腎動(dòng)脈造影等[3]。DSA可顯示腎動(dòng)脈主干及腎內(nèi)分支的全貌，能準(zhǔn)確判斷腎動(dòng)脈狹窄的部位和程度，被認(rèn)為是診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但腎動(dòng)脈造影為有創(chuàng)性檢查，增加患者的痛苦，并且存在部分患者對(duì)造影劑過敏，限制了它的臨床應(yīng)用，使其很難成為常規(guī)檢查手段[4]。

彩色多普勒超聲是近年來廣泛應(yīng)用于臨床上診斷腎動(dòng)脈狹窄手段之一，因其具有操作方便、無創(chuàng)、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)因而被廣大患者所接受。RAS患者定期檢測(cè)腎動(dòng)脈血流速度和血管內(nèi)徑有助于RAS的早期預(yù)防和及時(shí)治療。但如若利用腎動(dòng)脈造影篩查RAS患者，既增加患者的痛苦又增加了患者及家屬的經(jīng)濟(jì)生活負(fù)擔(dān)，所以有必要尋求一種安全可靠、方便簡(jiǎn)易、價(jià)格低廉的方法來篩查RAS患者。通過彩色多普勒超聲對(duì)RAS患者進(jìn)行檢查，將200例患者腎動(dòng)脈血流速度和內(nèi)徑對(duì)RAS診斷利用ROC曲線進(jìn)行分析，用以說明動(dòng)脈血流速度和內(nèi)徑對(duì)RAS預(yù)測(cè)的有效性。由ROC曲線可見，彩色多普勒超聲診斷RAS的靈敏度和特異性均較高。歐洲Spyridopoulos等研究表明腎動(dòng)脈超聲是篩查RAS的首選方法，其敏感性可達(dá)83%，特異性為90%[5]。本研究結(jié)果與該結(jié)論相符。但在利用彩色多普勒超聲檢查RAS時(shí)，腎動(dòng)脈血流速度和血管內(nèi)徑的量取等與操作者經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。

利用腎動(dòng)脈CTA技術(shù)檢查RAS時(shí)，既能觀察到腎動(dòng)脈的狹窄程度，還可觀察到腎動(dòng)脈管腔內(nèi)的粥樣斑塊，因此CTA檢查結(jié)果較彩色多普勒超聲更為清晰，反應(yīng)的問題更為具體[6]。概括而言CTA檢查RAS的優(yōu)點(diǎn)在于能準(zhǔn)確觀察到腎動(dòng)脈斑塊的鈣化程度，若鈣化嚴(yán)重則在進(jìn)行介入治療時(shí)可能需要進(jìn)行后擴(kuò)張，若斑塊較軟，則僅進(jìn)行支架置人就可達(dá)到目的[7]。本文中利用CTA技術(shù)與腎動(dòng)脈造影分別對(duì)RAS患者進(jìn)行血管顯影，顯影率分別為75.0%和68.3%，兩組診斷率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），由此可見CTA能夠清晰顯示腎動(dòng)脈主干及分支結(jié)構(gòu)形態(tài)、鈣化、狹窄程度，因其具有相對(duì)無創(chuàng)傷性，安全可靠等，對(duì)RAS患者的血管評(píng)價(jià)具有實(shí)用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用，可作為腎性高血壓篩查的首選方法。Vande等利用CTA和DSA造影方法對(duì)360例RAS患者進(jìn)行分析研究，兩者診斷率分別為79.2%和83.3%[8]。本研究結(jié)果與該結(jié)論相符。但本研究作為回顧性，單中心小樣本研究，在病例選擇上也可能存在偏倚，可能對(duì)RAS診斷的準(zhǔn)確性產(chǎn)生一定的影響。

綜上所述，通過采用彩色多普勒超聲和CTA技術(shù)檢查RAS患者的研究中發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒超聲診斷RAS的靈敏度和特異性均較高，動(dòng)脈血流速度和腎動(dòng)脈內(nèi)徑是監(jiān)測(cè)RAS的有效指標(biāo)。腎動(dòng)脈CTA較腎動(dòng)脈造影具有類似的診斷價(jià)值。

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