戴彥夏，蔣厚群，朱學(xué)和 (江蘇省淮安市楚州中醫(yī)院，江蘇 淮安 223200)

胃間質(zhì)瘤(Gastrol stromal tumor，GST)是非上皮源性間充質(zhì)腫瘤，多呈膨脹性生長，很少累計淋巴結(jié)，手術(shù)切除為其首選治療方法。自1992年Lukaszczyk等首次開展腹腔鏡胃間質(zhì)瘤手術(shù)以來［1］，腹腔鏡技術(shù)在GST的治療領(lǐng)域得到了越來越多地運用。筆者選取江蘇省人民醫(yī)院綜合外科2012年3月～2013年3月期間行腹腔鏡下手術(shù)切除治療GST例報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧性分析我科2012年3月～2013年3月期間行腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤切除手術(shù)患者31例，其中男18例，女13例，男性比例58.1%，年齡34～73歲，中位年齡54.3歲。主要臨床癥狀為腹痛、中上腹不適、消化不良、貧血、黑便，有4例在體檢時發(fā)現(xiàn)。術(shù)前均行超聲內(nèi)鏡和腹部CT檢查，其中位于賁門下胃底11例，胃體14例，胃竇2例，食管胃集合部腫瘤直徑2例，腫瘤直徑0.8～4.6 cm，中位直徑2.72 cm。同時排除腹腔臟器轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 體位和進路:所有患者均采用氣管插管全身麻醉，患者取“仰臥”為，呈“人”字形，氣腹壓力維持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。扶鏡手位于兩腿之間，根據(jù)術(shù)中需求，采取“三孔”或“四孔”法(見圖1)。

圖1 腹腔鏡間質(zhì)瘤切除手術(shù)方法

1.2.2 根據(jù)腫瘤位置及大小決定手術(shù)方式:位于胃底(V)、胃體(M)部前壁的間質(zhì)瘤，先用超聲刀分離預(yù)定切除范圍內(nèi)的胃網(wǎng)膜血管，靠近腫瘤邊緣縫扎一針將腫瘤向上牽引，強生直線切割縫合器將腫瘤完整切除下來并同時完成閉合;位于于胃后壁間質(zhì)瘤，先用超聲刀將胃前壁切開，在腹腔鏡直視下，通過包括器械觸壓等方法探及腫瘤位置，較小的腫瘤可將其提起后直線切割縫合器直接完整切除，較大的腫瘤則用超聲刀沿腫瘤邊緣將其切除;靠近賁門及幽門的胃間質(zhì)瘤，主要采用超聲刀沿腫瘤邊緣直接切除，并用3～0薇蕎線全層縫合關(guān)閉胃腔、漿肌層加強之。切除腫瘤經(jīng)標(biāo)本袋取出腹腔后均行快速病理檢查，證實診斷并確定切緣陰性。所有患者術(shù)中放置胃管，不行常規(guī)放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo):①手術(shù)時間、術(shù)中出血量和中轉(zhuǎn)開腹情況;②觀察術(shù)后腸道通氣時間和住院時間;③術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

31例患者均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，手術(shù)時間(60.5±12.6)min，平均術(shù)中出血量(52.3±13.1)ml，術(shù)后鼓勵其早期下床運動，通氣時間(25.8±3.7)h，通氣后開始進食流質(zhì)飲食，術(shù)后住院時間(5.6±1.2)d，術(shù)中及術(shù)后無并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

1983年Mazur等首先提出胃腸道間質(zhì)瘤(Gastrointestinal stromal tumor，GIST)這一概念［2］。近年來研究表明:胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)是胃腸道最為常見的非上皮源性腫瘤，由胃腸道Cajal的間質(zhì)細胞發(fā)展而來的腫瘤［3］，發(fā)病率占胃腸道腫瘤的0.1%～3.0%，其中60% ～65%發(fā)生在胃。胃間質(zhì)瘤(Gastrol stromal tumor，GST)缺乏特征性臨床表現(xiàn)，患者常以中上腹不適、腹痛、消化道出血和慢性貧血收住入院，腫瘤多為黏膜下和外生型生長，胃鏡檢查常常只能發(fā)現(xiàn)黏膜下占位，活檢也難獲得明確的病理學(xué)診斷。而近年來超聲胃鏡和CT的應(yīng)用對胃間質(zhì)瘤的術(shù)前診斷、定位、分期和確定手術(shù)方案提供了極大的幫助［4］。有文獻報道CT對胃間質(zhì)瘤的定位準(zhǔn)確率科高達96.9%［5］。

目前的研究認(rèn)為所有的胃間質(zhì)瘤(Gastrol stromal tumor，GST)都應(yīng)當(dāng)被視為潛在惡性腫瘤［6］，對放化療不敏感，應(yīng)積極手術(shù)治療。間質(zhì)瘤呈膨脹式生長，以腹腔種植轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移為主，淋巴轉(zhuǎn)移的發(fā)生率低于10%，因而手術(shù)過程中無需行廣泛的淋巴結(jié)清掃［7］，切緣陰性的完整切除為外科手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)［8］，這些特點給腹腔鏡手術(shù)提供了有利的條件。當(dāng)前普遍認(rèn)為和接受的腹腔鏡胃間質(zhì)瘤的手術(shù)適應(yīng)證為:①瘤體直徑≤5 cm;②輔助檢查提示腫瘤邊緣光整、質(zhì)地均一;③無胃外侵犯和腹腔轉(zhuǎn)移征象。但腫瘤的大小不是腹腔鏡手術(shù)的絕對禁忌證，最新的NCCN和ESCO指南已經(jīng)認(rèn)為只要嚴(yán)格遵循惡性腫瘤的操作原則，≤5 cm的腫瘤可通過腹腔鏡手術(shù)治療，更大的腫瘤可通過腹腔鏡輔助的方式手術(shù)治療。Berindoague等和Nguyen等皆有12.5 cm和11.5 cm而成功進行腹腔鏡手術(shù)的報道［9-10］。

腹腔鏡下胃間質(zhì)瘤切除手術(shù)已被眾多的研究證實為安全、可靠的治療方法［11-13］，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢，本中心的實踐也再次印證了這樣的結(jié)果。具體的手術(shù)方式主要取決于腫瘤的位置及大小，目前的文獻報道的術(shù)式主要有:①胃楔形切除術(shù):間質(zhì)瘤位于胃體前壁或胃大彎處;②胃腫瘤外翻切除術(shù):組要用于胃后壁的間質(zhì)瘤;③袖狀胃切除術(shù):胃體大彎側(cè)或胃底較大的間質(zhì)瘤可以采用此術(shù)式;④胃食管切除術(shù):主要用于胃食管結(jié)合部的間質(zhì)瘤;⑤胃竇部切除術(shù):可用于胃竇部較大的間質(zhì)瘤;⑥腹腔鏡、胃鏡聯(lián)合胃腔內(nèi)胃間質(zhì)瘤切除術(shù):主要用于胃底后壁臨近食管賁門連接處的胃間質(zhì)瘤;⑦腹腔鏡胃腔外胃底切除術(shù):主要用于胃底，尤其是臨近食管賁門交界處的黏膜下腫瘤的切除。

在實際的手術(shù)操作過程中，筆者在堅持保證切緣陰性的前提下盡量的保留胃腸道原有的功能［14］，具體手術(shù)的方式不拘泥于上述的7種術(shù)式的限制。特別是當(dāng)腫瘤位于食管胃結(jié)合部、賁門下及幽門部時，很少使用切割閉合器等器械切除腫瘤閉合切口，而是直接用超聲刀沿腫瘤周圍將其切除，快速病理證實切緣陰性后，用3～0薇蕎線連續(xù)全層縫合關(guān)閉胃腔，漿肌層加強。從而有效地避免了手術(shù)造成的食管、幽門部狹窄。

對于直徑在1.0 cm左右或小于1.0 cm的胃間質(zhì)瘤，手術(shù)中的定位仍然是個難題。術(shù)前使用美蘭染色用量不易把握;術(shù)前超聲胃鏡診斷胃間質(zhì)瘤的同時行鈦夾定位，術(shù)前鈦夾容脫落;腹腔鏡胃鏡聯(lián)合胃間質(zhì)瘤切除術(shù)對器械和術(shù)者要求高［15］;目前我們?nèi)匀桓嗟牟扇∏荤R下直視輔以操作器械觸壓的方式定位腫瘤，同時在期待和探索更加簡便、可靠、準(zhǔn)確的定位方式的出現(xiàn)。

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