江敦勤，陸兆祥，黃玉良，方 勇，王 華，袁存和，陳 弓，婁彥亭 (安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院，安徽 巢湖 238000)

腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、外觀美等優(yōu)點(diǎn)，已成為腎囊腫外科治療的首選手術(shù)方式。其手術(shù)路徑主要有經(jīng)腹腔和后腹腔兩種。囊腫位置可能對(duì)于術(shù)者手術(shù)路徑的選擇有一定的影響，為了探討腹側(cè)腎囊腫最佳的腹腔鏡手術(shù)路徑，本項(xiàng)研究選取了我院自2011年2月～2014年2月間于我院行單純性腎囊腫去頂減壓術(shù)的患者60例，隨機(jī)予以經(jīng)腹腹腔鏡和后腹腔鏡兩種手術(shù)方式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:共納入腹側(cè)單純性腎囊腫患者60例，其中男32例，女28例，左側(cè)34例，右側(cè)26例。年齡16～75歲，平均(50.2±12.9)歲;囊腫直徑46～112 mm，平均(71.3±10.5)mm。術(shù)前均行B超、CT平掃及增強(qiáng)掃描檢查確診，對(duì)于B超及CT難以鑒別的腎囊腫和腎盂積水，予以靜脈腎盂造影檢查鑒別。納入標(biāo)準(zhǔn):既往體健，無(wú)既往手術(shù)史，無(wú)高血壓、糖尿病及肝炎等病史，入院各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查正常，只需手術(shù)處理單側(cè)腎囊腫，B超及CT提示需手術(shù)處理地囊腫位于腹側(cè)，且為單發(fā)。60例患者使用簡(jiǎn)單隨機(jī)法被隨機(jī)分為兩組，每組30例，一組行經(jīng)腹腹腔鏡單純性腎囊腫去頂減壓術(shù)，另一組行后腹腔鏡下單純性腎囊腫去頂減壓術(shù)。兩組間性別比率，囊腫位置比率及年齡、BMI(體質(zhì)指數(shù))及囊腫大小均未見(jiàn)明顯差異(P＞0.05)。兩組術(shù)前資料詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的術(shù)前一般資料(±s)

表1 兩組患者的術(shù)前一般資料(±s)

組別 例數(shù) 性別(%)男女方位(%)左右年齡(歲) BMI(kg/m2) 囊腫大小(mm)經(jīng)腹腹腔鏡組 30 14(46.7) 16(53.3) 17(56.7) 13(43.3)48.4±9.2 22.7±2.1 73.2±10.7后腹腔組 30 18(60.0) 12(40.0) 11(36.7) 19(63.3) 52.8±10.9 23.2±1.8 70.1±8.8 t/χ2 1.074 2.411 1.690 0.990 1.226 P值0.300 0.121 0.097 0.326 0.220

1.3 手術(shù)器械:德國(guó)STORZE腹腔鏡及操作器械，氣腹機(jī)，高頻電刀，攝像系統(tǒng)。

1.4 手術(shù)方法:經(jīng)腹腔路徑:全身麻醉，患者體位取健側(cè)60°斜臥位，于臍下切開(kāi)皮膚1 cm，氣腹針穿刺成功建立人工氣腹，置10 mm Trocar，插入腹腔鏡，在監(jiān)視器監(jiān)視下分別于臍下與劍突連線中點(diǎn)和腋前線適當(dāng)部位穿刺置入10 mm Trocar和5 mm Trocar各1個(gè)，并置操作鉗，將結(jié)腸拉向內(nèi)側(cè)，沿升或降結(jié)腸旁溝切開(kāi)側(cè)腹膜及肝結(jié)腸或脾結(jié)腸韌帶，顯露腎臟部位，根據(jù)囊腫位置選擇合適部位切開(kāi)腎周筋膜及脂肪囊，游離顯露腎囊腫，切開(kāi)囊壁，吸盡囊液，距腎實(shí)質(zhì)5 mm處環(huán)形剪除大部囊壁，置負(fù)壓引流。經(jīng)后腹腔路徑:患者取健側(cè)臥位，腋后線12肋緣下取點(diǎn)作1.5 cm切口，分離進(jìn)入后腹腔，置入自制氣囊，注空氣400～600 ml，保留3～5 min，建立后腹腔間隙。在手指引導(dǎo)下分別建立腋中線髂嵴上2 cm處10 mm Trocar，腋后線肋弓下5 mm Trocar，經(jīng)腋后線肋緣下切口置入10 mm Trocar，并置腹腔鏡，于腰大肌表面切開(kāi)Gerota筋膜及腎脂肪囊，分離顯露囊腫，切開(kāi)囊壁，吸盡囊液，距腎實(shí)質(zhì)5 mm處剪除大部囊壁，放置引流管。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 13.0軟件(美國(guó)芝加哥SPSS公司)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于定量數(shù)據(jù)，如年齡、BMI、囊腫大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等，結(jié)果表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)，采用雙尾非配對(duì)t檢驗(yàn)。率的比較，如男女比率，囊腫左右比率及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等采用χ2檢驗(yàn)。所有的統(tǒng)計(jì)分析均為雙尾法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例手術(shù)均獲成功。經(jīng)腹腹腔鏡組囊腫暴露時(shí)間為(13.5±4.8)min，顯著低于后腹腔鏡組(17.4±5.4)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，手術(shù)時(shí)間經(jīng)腹腹腔鏡組為(68.3±14.2)min，顯著高于后腹腔鏡組(54.1±10.2)min，(P＜0.001);術(shù)中出血量經(jīng)腹腹腔鏡組為(64.5±16.3)min，顯著高于后腹腔鏡組(48.5±19.0)d，(P＜0.001);腸道功能恢復(fù)時(shí)間經(jīng)腹腹腔鏡組為(2.5±1.7)d，顯著高于后腹腔鏡組(1.7±1.2)d，(P＜0.05);術(shù)后住院天數(shù)經(jīng)腹腹腔鏡組為(7.5±1.8)d，顯著高于后腹腔鏡組(6.0±1.6)d，(P=0.001);經(jīng)腹腹腔鏡組有4例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中2例為尿漏，2例出現(xiàn)術(shù)后感染，并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)腹腹腔鏡組為13.3%，顯著高于后腹腔鏡組(0.0%，P＜0.05)。兩組的術(shù)中及術(shù)后資料詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后效果評(píng)價(jià)(±s)

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后效果評(píng)價(jià)(±s)

組別 例數(shù) 囊腫暴露時(shí)間(min)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)腸道功能恢復(fù)時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)術(shù)后并發(fā)癥(%)經(jīng)腹腹腔鏡組 30 13.5±4.8 68.3±14.2 64.5±16.3 2.5±1.7 7.5±1.8 4(13.3)后腹腔組 30 17.4±5.4 54.1±10.2 48.5±19.0 1.7±1.2 6.0±1.6 0(0.0)t/χ2 2.957 4.449 10.546 2.106 3.411 4.286 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.040 0.001 0.038

3 討論

自1994年那彥群在國(guó)內(nèi)首先報(bào)告應(yīng)用腹腔鏡治療腎囊腫至今［1］，腹腔鏡技術(shù)治療腎囊腫已在泌尿外科廣泛開(kāi)展，腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)現(xiàn)已成為治療腎囊腫的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［2］。腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)有兩種手術(shù)路徑，即經(jīng)腹腔路徑和經(jīng)后腹腔路徑，兩種路徑各有其優(yōu)缺點(diǎn)，經(jīng)腹腔路徑具有解剖標(biāo)志清楚、視野清晰、同時(shí)可以處理雙側(cè)腎囊腫等優(yōu)點(diǎn)，但其對(duì)腹腔有一定干擾，有發(fā)生腹腔內(nèi)并發(fā)癥的可能。對(duì)于腎背側(cè)囊腫顯露困難，有腹腔內(nèi)手術(shù)、外傷、感染者不能行經(jīng)腹腔路徑。經(jīng)后腹腔路徑的主要優(yōu)點(diǎn)是不經(jīng)腹腔，避免了對(duì)腹腔臟器的干擾，減少了胃腸并發(fā)癥，此途徑抵達(dá)囊腫的解剖距離也較經(jīng)腹腔路徑短，有利于手術(shù)器械到達(dá)腎臟的任何部位。其缺點(diǎn)是不能同時(shí)處理雙側(cè)腎囊腫，且解剖標(biāo)志欠清晰，有損傷腹膜而形成氣腹造成手術(shù)難度加大。目前針對(duì)這兩種路徑的選擇，尚缺乏明確的選擇標(biāo)準(zhǔn)［3］，國(guó)內(nèi)多家單位從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等方面對(duì)兩種手術(shù)路徑進(jìn)行了比較［4-5］，認(rèn)為兩種手術(shù)路徑在這些方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。何斌［6］報(bào)告認(rèn)為兩種路徑腹腔鏡腎囊腫切除術(shù)在住院時(shí)間、體力恢復(fù)無(wú)明顯差異，后腹腔路徑術(shù)后疼痛發(fā)生率、腸功能恢復(fù)方面明顯優(yōu)于經(jīng)腹腔路徑。曹益［7］報(bào)告認(rèn)為兩種路徑腹腔鏡腎囊腫切除術(shù)在術(shù)后引流管留置時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)后腹腔路徑腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，其臨床效果優(yōu)于經(jīng)腹腔路徑。Chen［8］等報(bào)道36例有癥狀腎盂旁腎囊腫患者行經(jīng)后腹腔腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)，認(rèn)為后腹腔入路腹腔鏡手術(shù)對(duì)于治療腎盂旁囊腫有一定技術(shù)上的難度，但是安全可行的。Yang［9］等報(bào)道了一種改良的單孔經(jīng)后腹腔腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)。宗德林［10］等報(bào)道了后腹腔鏡手術(shù)同時(shí)帶蒂脂肪填塞囊腫殘腔縫線固定治療腎囊腫的方法。國(guó)外Thwaini等報(bào)道22例有癥狀腎囊腫患者行經(jīng)后腹腔腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)，其中5例術(shù)后有輕度切口疼痛［11］。Nasseh報(bào)道23例單中心經(jīng)腹腔路徑腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)，有1例復(fù)發(fā)，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生［12］。

本項(xiàng)研究是國(guó)內(nèi)首次探討經(jīng)腹腹腔鏡與后腹腔鏡治療腹側(cè)單純性腎囊腫的治療效果。結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后住院時(shí)間均高于后腹腔鏡組(P＜0.05)。與前期研究結(jié)果類似。在本項(xiàng)研究中我們調(diào)查了兩種手術(shù)路徑在暴露腹側(cè)囊腫時(shí)間方面的差異，顯示經(jīng)腹腹腔鏡組囊腫暴露時(shí)間顯著低于后腹腔鏡組。筆者這與經(jīng)腹腹腔鏡可以直達(dá)腹側(cè)囊腫部位，暴露囊腫更加快捷有關(guān)。對(duì)于后腹腔鏡來(lái)說(shuō)，在暴露腎腹側(cè)囊腫部位時(shí)，所需手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。

筆者體會(huì)，后腹腔路徑既能避免干擾腹腔臟器，減少胃腸道并發(fā)癥，又能使手術(shù)更為簡(jiǎn)便，且腎囊腫位于后腹膜間隙，后腹腔路徑更具有優(yōu)勢(shì)。王國(guó)民［13］研究認(rèn)為，經(jīng)腋后線與第12肋交界點(diǎn)入路，到達(dá)腎臟下極的距離最短，僅0.46～2.64 cm，距離較短有利于手術(shù)器械到達(dá)腎臟的任何解剖部位，目前已成為腎臟外科安全、可靠的手術(shù)方法。眾多學(xué)者也認(rèn)為腎囊腫位于后腹膜間隙，經(jīng)后腹腔路徑更具有優(yōu)勢(shì)［14-16］。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提升，任何部位和復(fù)發(fā)的腎囊腫都可通過(guò)后腹腔路徑來(lái)完成。Ryu［17］等認(rèn)為通過(guò)囊腫的位置選擇經(jīng)腹腔及經(jīng)后腹腔入路都可以達(dá)到相似的癥狀改善及影像學(xué)預(yù)后指標(biāo)。但腹膜后入路可以減少手術(shù)時(shí)間，胃腸道恢復(fù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛藥用量。

4 小結(jié)

目前，腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)現(xiàn)已成為治療腎囊腫的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其手術(shù)路徑主要有經(jīng)腹腔和后腹腔兩種。其手術(shù)路徑的選擇主要根據(jù)囊腫部位進(jìn)行。優(yōu)先選擇經(jīng)后腹腔路徑，尤其當(dāng)囊腫位于腎臟背側(cè)和外側(cè)時(shí)。當(dāng)囊腫位于腎臟腹側(cè)，考慮囊腫暴露困難時(shí)，可考慮采取經(jīng)腹途徑。

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