林 芝，彭小英，楊艷紅，翟鳳儀，洪慶奮，曾 訊 (中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080)

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是胎兒時期心臟血管發(fā)育異常導(dǎo)致的心血管畸形［1-2］。國外報道CHD的人群發(fā)病率為4‰～6‰［1］，國內(nèi)報道則為1‰，我國每年新出生的CHD患兒約20萬，其中復(fù)雜型CHD約占50%，大多數(shù)嬰幼兒階段發(fā)病，部分病例由于癥狀不明顯而引起忽視。影像學(xué)檢查在CHD的診斷中起著不可替代的作用。多排螺旋CT(multi-slice CT，MSCT)心臟造影能顯示心臟及血管的解剖關(guān)系，對于CHD診斷具有良好的臨床價值［3］。但由于嬰幼兒常不配合，且心率較快、外周血管較細小，導(dǎo)致檢查難度較大，常導(dǎo)致檢查失敗。因此，檢查準備過程中對護理技術(shù)的要求很高。本文旨在探討嬰幼兒心臟CT造影過程中的護理方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集我院嬰幼兒CHD 56例，其中男30例，女26例，年齡1～6歲。臨床表現(xiàn)為活動后氣促、紫紺，呼吸道反復(fù)感染，生長發(fā)育滯后，以及心力衰竭、心臟雜音等。抽取其中的復(fù)雜型CHD 40例作為研究組，采用雙筒注射器給藥;歷史對照組來源于前期40例CHD患者，采用普通高壓注射器給藥。

1.2 護理方法:①鎮(zhèn)靜方法:掃描前給患兒水合氯醛口服或灌腸鎮(zhèn)靜。靜脈通道。選用22 G～24 G靜脈留置針。選擇上肢或下肢彈性較好、較為粗大的靜脈血管，消毒穿刺部位并在穿刺部位上方5～8 cm處扎止血帶。持靜脈留置針與皮膚呈15～30°直刺血管，見回血后將針尾稍壓低角度繼續(xù)進針0.1～0.2 cm，退針芯0.2～0.3 cm至外套管內(nèi)，再平行將套管針全部送入血管。拔出針芯，用0.9%生理鹽水推注，確定針管在靜脈里，固定［4］?？紤]到上肢靜脈注射造影劑可能會遮蓋主動脈分支血管，影響異?；窝艿呐袛?，本組患兒全部選用下肢靜脈通道注射造影劑。②高壓注射器:選用雙筒高壓注射器(型號SDS-CTP-QFT，美國)，螺旋連接管連接0.9%氯化鈉、造影劑，排氣，用0.9%生理鹽水快速推注，10～15 ml，2～3 ml/s，確定無滲漏后，調(diào)好速率和注入劑量，正確估計連接管的長度，開始注藥。增強掃描對比劑使用非離子型造影劑(優(yōu)維顯)，劑量2.5～3.0 ml/kg，經(jīng)靜脈通道以1.5～2.5 ml/s流率經(jīng)下肢注射，認真觀察造影劑是否滲漏。歷史對照組來源于前期的40例CHD患者，研究組采用雙筒高壓注射器，歷史對照組來源于實施該技術(shù)前、采用普通高壓注射器造影的 CHD患兒，共40例，注射器型號 SSS-CTPQFT，CT注射系統(tǒng)，單管結(jié)構(gòu)。③觀察病情:注藥時及注藥后密切患者的情況。掃描結(jié)束后，觀察患者30 min，無反應(yīng)者即可拔針，有需要時可保留留置針。

1.3 CT掃描方法:采用TOSHIBA ACQUILION 64排螺旋CT掃描機，掃描參數(shù):管電壓和有效管電流分別為80～100 kV、80～120 mA、層厚0.5 mm、準直器寬度0.5 mm、螺距0.9。經(jīng)下肢或上肢注射造影劑后，使用自動跟蹤手動觸發(fā)技術(shù)，將ROI放置在掃描野之外的空氣中，注射對比劑后5 s開始跟蹤監(jiān)測，當心臟一側(cè)較濃顯影而另一側(cè)淺顯影時，手動觸發(fā)切入掃描，觸發(fā)后7 s開始正式掃描。掃描結(jié)束后對原始數(shù)據(jù)進行圖像重建。

1.4 指標分析:CT心臟造影圖像的評價采用節(jié)段分析法［5］，分為3個節(jié)段，即心臟部分、心臟-大血管連接部分和大血管部分，包括心內(nèi)間隔及心腔大小、腔靜脈及肺靜脈與心房連接、心室與大動脈連接、肺動脈及其分支、主動脈及側(cè)支、肺靜脈及走行的情況等。采用卡方檢驗比較上、下肢靜脈通道注射方式對心臟節(jié)段畸形的顯示結(jié)果。P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 CT掃描心臟造影的護理要點:與普通的全身CT增強掃描比較，本研究嬰幼兒CT掃描心臟造影準備過程，采用充分鎮(zhèn)靜、下肢靜脈通道注射、雙筒高壓注射器注射造影劑，結(jié)果顯示，56例嬰幼兒CHD患者均成功實施了CT掃描心臟CT造影檢查，獲得滿意圖像。

2.2 雙筒高壓注射器的心臟CT檢查結(jié)果:本組病例中，抽取40例復(fù)雜CHD作為研究組，歷史對照組來源于前期的40例CHD患者，研究組采用雙筒高壓注射器，歷史對照組采用普通高壓注射器，比較兩組的CT心臟造影的成功率。結(jié)果顯示，研究組心臟CT檢查成功率顯著高于歷史對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 兩組患兒CT心臟造影結(jié)果比較(例)

2.3 心電門控CT掃描對心臟節(jié)段畸形的顯示:按照心臟節(jié)段分析法，比較心電門控掃描與非心電門控掃描對心臟節(jié)段畸形的顯示結(jié)果，發(fā)現(xiàn)二者對心內(nèi)畸形、心室-大血管連接異常的顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，心電門控掃描能更好顯示心臟復(fù)雜畸形的影像細節(jié)。但二者對心外血管畸形的顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 心電門控技術(shù)對心臟節(jié)段畸形的顯示結(jié)果比較(例)

3 討論

近年來隨著高速螺旋CT的問世，CT心臟造影成為一項比較成熟的技術(shù)［5］。CT在新生兒CHD診斷方面有獨到的優(yōu)勢［6］。但與成人心臟比較，嬰幼兒的心臟CT檢查一直是個難點。這與嬰幼兒特殊的生理特點有關(guān)。

3.1 鎮(zhèn)靜要求高:與成人不同，在CT檢查過程中，要求患兒能深度睡眠，不躁動而造成影響。鎮(zhèn)靜劑一般選擇水合氯醛，25～50 mg/kg，口服或灌腸，后者鎮(zhèn)靜起效更快。本組患兒均采用水合氯醛口服法，保證了CT檢查過程中患兒熟睡狀態(tài)。

3.2 造影劑注射部位和流速。上肢注射容易造成鎖骨下靜脈造影劑濃度過高形成偽影，下肢注射由于能避開這些位置更受歡迎;造影劑流速一般選擇1.5～2.5 ml/s，速度過低不易顯示心臟精細的解剖結(jié)構(gòu)，但過高的流速會增加心臟的負擔(dān)。本組56例患兒均成功完成CT掃描心臟造影，獲得滿意圖像。此外，本組病例中，抽取40例復(fù)雜CHD作為研究組，采用雙筒高壓注射器，歷史對照組采用普通高壓注射器，結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組心臟CT檢查成功率顯著高于歷史對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

3.3 心電門控:嬰幼兒心率快且不穩(wěn)定，一般90次/min以上。心臟搏動很容易產(chǎn)生搏動偽影。本組患兒在回顧性心電門控下完成掃描，根據(jù)同一心電周期的圖像進行重建，從而將搏動偽影降到最低。本研究比較心電門控掃描與非心電門控掃描對心臟節(jié)段畸形的顯示效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心電門控掃描能更好顯示心臟復(fù)雜畸形，對心內(nèi)畸形和心室-大血管連接異常的顯示效果更好(P＜0.05)。加強與嬰幼兒父母及家屬溝通交流，讓他們感受到高質(zhì)量的人文關(guān)懷，使嬰幼兒心臟CT檢查順利完成。

因此，嬰幼兒的CT掃描心臟造影技術(shù)過程中，除了依賴先進的設(shè)備條件外，還需要特殊的、復(fù)雜的護理技術(shù)。

［1］ Jonathan AE.Cardiac development and implications for heart disease［J］.N Engl J Med，2010，363(17):1638.

［2］ Degenhardt K，Wright AC，Horng D，et al.Rapid 3D phenotyping ofcardiovasculardevelopmentin mouse embryosby micro-CT with iodine staining［J］.Circ Cardiovasc Imaging，2010，3(3):314.

［3］ Peter Macfarlane，Rupa Talekar.Screening for congenital heart disease with newborn pulse oximetry［J］.Lancet，2012，379(9813):309.

［4］ 程連心.靜脈套管針在癌癥晚期患者中的應(yīng)用［J］.World Health Digest，2009，5(4):337.

［5］ Nie P，Wang X，Cheng Z，et al.Accuracy，image quality and radiation dose comparison of high-pitch spiral and sequential acquisition on 128-slice dual-source CT angiography in children with congenital heart disease［J］.Eur Radiol，2012，22(10):2057.

［6］ Krishnamurthy R.Neonatal cardiac imaging［J］.Pediatr Radiol，2010，40(4):518.