孫紅剛 (新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團第七師醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，新疆 奎屯 833200)

腦梗死是神經(jīng)科常見的疾病，占急性腦卒中的60%～80%，而大面積腦梗死是腦梗死中的一種特殊類型，其起病急、進展快、病情重、致殘率、致死率極高。筆者對臨床工作中收集的49例大面積腦梗死的臨床資料進行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集我院2012年1月～2013年12月49例大面積腦梗死病例資料。其中男29例，女20例，年齡43～91歲，平均69.4歲。49例患者均經(jīng)頭顱CT或者磁共振檢查確診為大面積腦梗死。既往有高血壓病史者36例，糖尿病16例，冠心病-房顫16例，有吸煙史(連續(xù)＞5年，每天20支以上)24例，有飲酒史(200 g/次)20例。入選標準:大面積腦梗死目前尚無明確的標準，將腦梗死直徑在3.0 cm以上或梗死面積波及兩個腦葉以上的梗死，稱為大面積腦梗死。

1.2 臨床表現(xiàn):患者均為急性起病，活動中發(fā)病30例，睡眠、休息中發(fā)病8例，其余病史不確定。其中發(fā)病后有不同程度意識障礙者25例(51.0%)，在發(fā)病72 h內(nèi)意識障礙加重者18例(36.7%)，出現(xiàn)頭暈、頭痛、嘔吐者16例，肢體偏癱者26例，眼球同向凝視30例，腦疝13例，合并消化道出血5例，出血性轉(zhuǎn)化5例，死亡12例，自動出院1例。

1.3 實驗室檢查:入院當天均立即行頭顱CT檢查，48 h內(nèi)再次復查頭顱CT或者行磁共振檢查48例，1例因出現(xiàn)急性腦疝死亡未及復查。梗死部位:額顳頂葉16例，顳頂枕葉14例，顳枕葉7例，小腦、腦干10例，頂葉2例。由于患者入院時間超過溶栓時間窗或合并有意識障礙，故均未給予溶栓治療。全部病例均給予吸氧，生命體征監(jiān)測，甘露醇脫水，降顱壓，清除自由基，腦保護，糾正水、電解質(zhì)平衡等治療，積極控制血壓、血糖、處理呼吸道感染等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

49例患者中，存活37例，均有神經(jīng)功能障礙，生活完全不能自理，3例為植物狀態(tài)，死亡12例，其中10例死于腦疝導致的呼吸循環(huán)衰竭，2例死于呼吸道感染并發(fā)癥。

3 典型病例

患者李XX，女性，67歲，既往有高血壓、冠心病-心律失常病史。以突發(fā)頭暈、頭痛6 h入院，入院頭顱CT未見明顯異常，入院后一天突然出現(xiàn)呼吸、心跳停止死亡，MRI顯示右側(cè)小腦、腦干急性腦梗死，MRA顯示基底動脈中遠段重度狹窄，其遠端分支-雙側(cè)小腦上動脈及大腦后動脈未見顯影。詳見圖1～2。

圖1 發(fā)病6 h頭顱CT未見明顯梗死

4 討論

大面積腦梗死又被稱為惡性腦梗死，一般是指腦組織的梗死灶大，大多為頸內(nèi)動脈主干、大腦中動脈主干或皮層支的急性完全性閉塞所致的腦梗死，說明大面積腦梗死多見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，但對于椎-基底動脈系統(tǒng)血管閉塞臨床上很少提及。大面積腦梗死多以老年人多見，腦動脈硬化、高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂是其發(fā)病基礎(chǔ)。在本組病例中，＞60歲以上47例(95.9%)，＜60歲者僅有2例(4.0%)，高血壓者36例(73.5%)。其次為糖尿病及冠心病 -房顫者(32.7%)，提示老年、高血壓、糖尿病、冠心病-房顫是大面積腦梗死的重要危險因素。蔡力進等研究發(fā)現(xiàn)，非瓣膜性房顫在大面積腦梗死中最為常見［1］。腦卒中是房顫最嚴重的并發(fā)癥，10%～15%的缺血性卒中由房顫引起，特別是80歲以上的缺血性卒中患者，25%由房顫引起。隨著年齡增加，房顫患者發(fā)生大面積腦梗死的風險上升，并且病死率上升明顯，且為死亡的獨立危險因素［2］。腦梗死依發(fā)病機制可分為腦血栓形成和腦栓塞等，腦血栓多在活動中發(fā)病，而腦血栓形成則常在安靜或睡眠中發(fā)病，在發(fā)病后10余小時或1～2 d達到高峰。本組病例中，在活動中發(fā)病30例，占61.2%，推測為腦栓塞可能。另外尚有8例為晨起發(fā)現(xiàn)患者躺在床上或者床邊的地上，筆者考慮可能與凌晨時患者心率緩慢、血壓偏低、血液流動緩慢、容易血栓形成有關(guān)。意識障礙的程度可作為早期初步判斷預后的指標［3］。本組病例中，發(fā)病初期出現(xiàn)意識障礙25例，在48 h內(nèi)意識障礙加重18例，死亡的12例患者均在其中;提示早期意識障礙的出現(xiàn)可能提示預后不良。相對來說，小腦、腦干的大面積梗死出現(xiàn)意識障礙更早，且程度更重，由于病例數(shù)較少，故未能進行分析。超早期腦梗死由于時間尚短，故而頭顱CT大部分表現(xiàn)正常或者僅有與此次發(fā)病無關(guān)的陳舊性病灶，容易影響疾病的正確診斷［4］。本組病例中，入院8 h內(nèi)頭顱CT顯示有上述腦梗死早期表現(xiàn)者有6例，其余均為次日復查頭顱CT或者磁共振顯示大面積腦梗死，而出現(xiàn)早期表現(xiàn)的6例患者均有不同程度的意識障礙，考慮可能與側(cè)支循環(huán)未能建立有關(guān)。故而在腦梗死的早期，除了認真閱片外，尚應結(jié)合患者臨床癥狀及體征，有異常及時復查CT或磁共振，以便盡早做出全面、正確的診斷。大面積腦梗死早期的死亡原因為腦疝，后期死亡原因主要為呼吸道感染、腎功能損害及水、電解質(zhì)平衡紊亂等并發(fā)癥。本組病例中，有12例死亡，其中9例死于早期的腦水腫引起的腦疝，故而在腦梗死急性期腦疝是引起大面積腦梗死患者死亡的最主要原因。石丹等發(fā)現(xiàn)合并房顫的大腦中動脈供血區(qū)大面積腦梗死患者更易發(fā)生急性腦水腫導致腦疝［5］。故治療應該以積極降低顱壓、控制腦水腫，同時采用以清除腦自由基等腦保護為主的綜合措施。早期診斷、足量聯(lián)合應用脫水治療是關(guān)鍵，同時必須注意維持水、電解質(zhì)平衡及腎功能，可提高生存率［6］。

藥物治療是大面積腦梗死的主要方法，但對于部分大面積腦梗死的患者，經(jīng)過積極藥物治療后病情仍然進行性加重，若不進行外科減壓手術(shù)，極有可能發(fā)生腦疝死亡，因此減壓性手術(shù)是常規(guī)內(nèi)科治療的必要補充。去骨瓣減壓術(shù)是大面積腦梗死伴腦疝形成患者的一種有效治療方法，其能大大降低患者的病死率和致殘率，提高患者的生活質(zhì)量，可以獲得較好的功能預后。

［1］ 蔡力進，郭春生，鄭 華.心房顫動與大面積腦梗死相關(guān)性分析［J］.河北醫(yī)科大學學報，2011，32(3):256.

［2］ 顧愛華，張松禮.心源性腦栓塞臨床治療分析［J］.實用心腦管病雜志，2012，20(1):10.

［3］ 洪亞軍，夏 輝，袁作文.大面積腦梗死68例臨床分析［J］.腦與神經(jīng)病學雜志，2013，21(1)42.

［4］ 譚 莉，袁 波，劉秋庭，等.超早期大腦中動脈供血區(qū)大面積腦梗死臨床特點與CT征象分析［J］.卒中與神經(jīng)疾病，2012，19(1):35.

［5］ 石 丹，許 巖，杜宇平，等.大腦中動脈供血區(qū)大面積腦梗死患者腦疝危險因素的分析［J］.中國腦血管病雜志，2011，8(10):522.

［6］ 胡 勇，李 玲.21例大面積腦梗死患者的臨床分析［J］.中國臨床神經(jīng)病學，2012，20(5):572.