韋亞紅，蔡雅賢，楊 洵，周鳳吉 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院手外科，吉林 長春 130021)

靜脈穿刺后穿刺部位皮下淤血是臨床護(hù)理工作中常見的并發(fā)癥，其影響因素較多，多出現(xiàn)在局部，少見大面積皮下出血。2014年3月我科相繼出現(xiàn)2例患者肘正中靜脈穿刺采血后前臂大面積皮下出血，采取綜合護(hù)理干預(yù)，恢復(fù)良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:病例1，男，53歲，右示指砸傷，甲床遠(yuǎn)端及指端軟組織部分缺損，指骨粗隆部外露1小時，于2014年3月6日入院。入院后行左肘正中靜脈采血，穿刺順利，穿刺完畢以無菌干棉球按壓針眼處，迅速拔針無出血及瘀斑，10 min后做其他相關(guān)檢查。第3 d，患者自覺前臂輕度觸痛，發(fā)現(xiàn)穿刺處及周圍皮膚顏色青紫伴大片瘀斑。查體血壓120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，心肺腹部無異常，左前臂及上臂掌側(cè)大面積不規(guī)則瘀斑，紅腫青紫，皮溫略高，無波動感。

實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC 7.07×109/L，RBC 5.18×1012/L，HGB 160 g/L，HCT 0.503，MCV 97.1f L，PLT 199 ×109/L，凝血酶原時間9.6 S，凝血酶原活動度139.0，凝血酶原比值0.83，活化部分凝血酶原時間37.3S，纖維蛋白原含量2.15 g/L，凝血酶時間19.9 S，肝功腎功及血糖正常。見圖1。

病例2，男，54歲，機(jī)器絞傷左拇指完全離斷2小時于2014年3月10日入院。入院后行右肘正中靜脈采血，穿刺順利，穿刺完畢以無菌干棉球按壓針眼處，迅速拔針，患者自行屈肘，護(hù)士提醒后放平手臂按壓，無出血及瘀斑，10分鐘后做其他相關(guān)檢查。第二日，患者發(fā)現(xiàn)穿刺處及周圍皮膚顏色青紫伴大片瘀斑。查體血壓110/70 mm Hg，心肺腹部無異常，穿刺局部及右前臂掌側(cè)大面積不規(guī)則瘀斑，青紫，略腫脹，皮溫正常，無波動感。

實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC 6.80×109/L，RBC 4.37×1012/L，HGB 136 g/L，HCT 0.423，MCV 96.8 fL，PLT 255 ×109/L，凝血酶原時間12.1 S，凝血酶原活動度93.0，凝血酶原比值1.04，活化部分凝血酶原時間30.3 S，纖維蛋白原含量2.64 g/L，凝血酶時間21.4 S，肝功腎功及血糖正常。見圖2。

圖1 右示指砸傷左肘正中靜脈采血

1.2 本組病例特點(diǎn):年齡偏大，急診入院，采血后即去做相關(guān)檢查。經(jīng)采取綜合護(hù)理干預(yù)，一周后皮下淤血吸收，皮膚恢復(fù)正常。

2 護(hù)理

圖2 左手機(jī)器絞傷右肘正中靜脈采血

2.1 早期冷敷以減輕局部充血和出血:將冰袋用毛巾包好敷于皮下出血部位，2次/d，20 min/次，但要防止凍傷。冷可使毛細(xì)血管收縮，可防止皮下出血和腫脹［1］。

2.2 50硫酸鎂濕敷:以50%硫酸鎂浸濕紗布(以不滴液為宜)敷于瘀斑處，用塑料膜覆蓋在紗布上，以保持紗布濕潤，再用膠布稍作固定，2次/d，30 min/次。50%硫酸鎂為臨床上常見藥物，是一種高滲溶液。其作用機(jī)制是通過鎂離子的透入，改善局部組織間隙與細(xì)胞的滲透壓，從而吸收局部組織滲出液，具有消炎、消腫、鎮(zhèn)痛和直接松弛血管平滑肌等作用［2］。

2.3 新鮮生土豆片外敷:用3 mm厚的新鮮生土豆薄片局部外敷治療，3～5次/d，30 min/次，直至紅腫、青紫消退。土豆(馬鈴薯)是一種天然的食用植物，因其含大量淀粉，具有高滲作用，且含有膽甾烷衍生物茄堿及龍葵堿，具有興奮平滑肌和加速血液流通作用，血管彈性得到改善，具有散淤、消腫、止痛、消炎、促進(jìn)損傷組織細(xì)胞修復(fù)的作用［3］。

2.4 MF-多源治療儀局部照射:MF-多源治療儀是一種以遠(yuǎn)紅外線為主的電磁波，具有改善血液循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)和再生，減輕疼痛的作用。24小時后局部照射，2次/d，20 min/次。

2.5 心理護(hù)理:針對患者出現(xiàn)的焦慮恐懼甚至對護(hù)士操作提出的懷疑態(tài)度等，耐心做好解釋工作。護(hù)士共情于患者，尊重、同情、關(guān)懷和理解患者，讓其產(chǎn)生信任感［4］，使患者精神放松，配合治療，從而減輕痛苦。

3 討論

3.1 出現(xiàn)大面積皮下出血可能的相關(guān)因素

3.1.1 血管脆性大:由于年齡偏大，血管硬化、彈性下降，血管內(nèi)膜功能降低等導(dǎo)致血管通透性增強(qiáng)，脆性增強(qiáng)，易發(fā)生皮下瘀血。

3.1.2 拔針壓迫止血方法不當(dāng):①由于護(hù)士個人操作習(xí)慣，進(jìn)針角度和患者皮下組織厚度的不同，不是所有的穿刺在進(jìn)入皮膚的同時也進(jìn)入血管，有的穿刺在進(jìn)入皮膚后，在血管上方移行一定的距離進(jìn)入血管，這種穿刺技術(shù)加大了皮膚針眼和血管針眼不在同一點(diǎn)的幾率，如在局部按壓穿刺點(diǎn)，這使得部分血管針眼未被壓住，血液沿血管針眼流入皮下，形成淤血或瘀斑［5］。②肘正中靜脈抽血后屈肘，不但會直接壓迫肘正中靜脈的血管壁，導(dǎo)致血液更容易從抽血的針眼滲出，局部出現(xiàn)瘀血;且皮膚和靜脈兩個穿刺點(diǎn)的位置都可能發(fā)生改變，按壓點(diǎn)往往隨著皮膚移動而遠(yuǎn)離靜脈穿刺點(diǎn)，靜脈穿刺點(diǎn)因未能有效按壓，故可發(fā)生皮下滲血［6］。③針頭在有壓力的情況下，退出血管，針刃對血管造成的機(jī)械性切割損傷會造成血液流出現(xiàn)象。

3.1.3 按壓時間和按壓力度不夠:按壓時間與針眼出血、皮下淤血的發(fā)生率有直接關(guān)系?；颊甙磯簳r見表皮血管針眼不出血即不再按壓，而此時血管針眼處的血凝尚未形成，停止局部壓迫后，在靜脈壓與骨骼肌舒縮擠壓下，使血液從針眼外溢，造成皮下瘀血［7］。按壓時用力過輕起不到止血效果;按壓時換手，由于不同的人按壓的力度不均勻，且由于間斷按壓，會造成淤血。

3.1.4 活動因素:靜脈穿刺后過早做手臂活動，而此時靜脈閉合尚未牢固，由于血管壓力突變再次沖開剛剛閉合的針眼而引起皮下出血［8］。此2例患者即因著急做手術(shù)而在采血后短時間內(nèi)去做相關(guān)檢查。

3.1.5 護(hù)士操作方法不當(dāng):穿刺時進(jìn)針角度過快，刺入過深，使針頭穿破血管;進(jìn)針?biāo)俣冗^慢，造成患者疼痛導(dǎo)致肢體移動，針尖進(jìn)入血管后又滑出(或一半在血管外)造成血液滲入皮下而發(fā)生瘀血。

3.2 預(yù)防措施

3.2.1 提高靜脈穿刺技能:為避免反復(fù)穿刺造成血管損傷而致皮下瘀血，首先應(yīng)提高靜脈穿刺成功率。護(hù)士需保持良好的情緒狀態(tài)，加強(qiáng)責(zé)任心，避免緊張心理。仔細(xì)選擇血管，加強(qiáng)穿刺部位局部護(hù)理，較有把握后再進(jìn)行穿刺，注意掌握進(jìn)針的方法、角度、力度，持針要穩(wěn)，不能左右搖擺，防止針頭刺破血管［9］。對各種不同患者的血管應(yīng)采取相應(yīng)的靜脈穿刺措施，加強(qiáng)靜脈穿刺技能訓(xùn)練，護(hù)士靜脈穿刺技能訓(xùn)練應(yīng)量化管理，從而提高靜脈穿刺的能力［10］。

3.2.2 做好心理護(hù)理及健康宣教:靜脈穿刺前向患者做好解釋工作，消除恐懼心理，使其全身放松，處于最佳心理狀態(tài)，配合靜脈穿刺。耐心細(xì)致的講解拔針后按壓的時間、范圍和方法，教會患者自護(hù)以及要囑咐患者，拔針后不能立即熱敷，1小時內(nèi)穿刺手臂不宜用力，防止針眼沖開引起皮下出血。

3.2.3 拔針按壓方法的選擇:①拔針時忌用力按壓穿刺點(diǎn)，以減少針頭斜面對血管壁的機(jī)械性損傷。②如按壓面積小，不能準(zhǔn)確壓迫出血點(diǎn)，可采用縱向大面積按壓法，使皮膚針眼與血管針眼同時受壓。③按壓力度應(yīng)均勻適中，切忌邊壓邊揉，揉搓可使已閉合的針眼重新沖開，發(fā)生瘀血。④在按壓過程中不宜換手，因換手導(dǎo)致間斷按壓，易造成按壓點(diǎn)錯位，發(fā)生皮下出血。如護(hù)理人員不能持續(xù)完成按壓，可采取協(xié)作法按壓，護(hù)理人員左手在協(xié)作者的手上方做好準(zhǔn)備，右手快速拔針后，左手立即將協(xié)作者的手按壓在皮膚穿刺點(diǎn)和靜脈穿刺點(diǎn)上，不可用力過大，囑其用同樣的力度至少按壓5 min［11］。

3.2.4 按壓時間足夠:靜脈穿刺拔針后按壓多長時間尚無明確規(guī)定，受多種因素的影響，有效延長按壓時間，有利于局部血細(xì)胞凝集塊形成，從而減少了皮下淤血的發(fā)生。老年人血管動脈硬化，彈性減退，加之皮下組織疏松，拔針后不能快速收縮使傷口閉合，應(yīng)延長按壓時間，凝血機(jī)制異常、用抗凝藥物者根據(jù)病情延長按壓時間。

4 小結(jié)

靜脈穿刺是臨床上最常見的一項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作，在臨床工作中起到了重要的作用。穿刺部位皮下出血給患者增加了痛苦，也給護(hù)理工作帶來了不便，影響了患者對護(hù)士工作的滿意度及信任度。因此，要求我們護(hù)理人員不斷加強(qiáng)責(zé)任心，從細(xì)微處著手，提高靜脈穿刺技能，避免機(jī)械性的損傷，注意拔針按壓的方法、力度和持續(xù)時間等相關(guān)因素，全面評估患者，加強(qiáng)健康宣教，從而減少靜脈穿刺后皮下出血的發(fā)生。

［1］ 吳欣娟.臨床護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥與應(yīng)急處理［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:73.

［2］ 聞美蘭，王華麗.硫酸鎂濕敷預(yù)防小兒頭皮針液體滲漏［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(23):81.

［3］ 詹琳清.新鮮馬鈴薯外敷預(yù)防靜脈炎的研究［J］.護(hù)理研究，2006，20(10):895.

［4］ 張英蘭.共情應(yīng)用于護(hù)患溝通的效果［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45(12):1111.

［5］ 張桂芳.靜脈輸液拔針方法的研究［J］.齊魯護(hù)理雜志，2008，14(4):79.

［6］ 蔣婉英.肘窩部靜脈穿刺后按壓止血時不宜屈肘［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2001，16(5):391.

［7］ 陳鳳華，梁鏑敏.靜脈輸液拔針后不同按壓方法及時間的研究［J］. 中國實(shí)用護(hù)理雜志，2009，25(6):51.

［8］ 吳梅霞.外周靜脈穿刺拔針后局部出血影響因素的研究進(jìn)展［J］. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19(27):3442.

［9］ 史 霞.靜脈穿刺致皮下瘀血原因分析及對策［J］.齊魯護(hù)理雜志，2005，11(10):1417.

［10］ 劉曉聯(lián)，靳曉玉，畢越英，等.靜脈穿刺訓(xùn)練量化管理的探討［J］. 中華護(hù)理雜志，2001，36(12):927.

［11］ 王蘭英，高洪玉，胡風(fēng)英，等.介紹一種靜脈穿刺后的拔針方法［J］. 中華護(hù)理雜志，2006，41(7):626.