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        2例肘正中靜脈采血后前臂大面積皮下出血的護(hù)理及原因分析

        2014-12-02 03:16:52韋亞紅蔡雅賢周鳳吉吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院手外科吉林長春130021
        吉林醫(yī)學(xué) 2014年31期
        關(guān)鍵詞:瘀斑針眼凝血酶原

        韋亞紅,蔡雅賢,楊 洵,周鳳吉 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院手外科,吉林 長春 130021)

        靜脈穿刺后穿刺部位皮下淤血是臨床護(hù)理工作中常見的并發(fā)癥,其影響因素較多,多出現(xiàn)在局部,少見大面積皮下出血。2014年3月我科相繼出現(xiàn)2例患者肘正中靜脈穿刺采血后前臂大面積皮下出血,采取綜合護(hù)理干預(yù),恢復(fù)良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料:病例1,男,53歲,右示指砸傷,甲床遠(yuǎn)端及指端軟組織部分缺損,指骨粗隆部外露1小時,于2014年3月6日入院。入院后行左肘正中靜脈采血,穿刺順利,穿刺完畢以無菌干棉球按壓針眼處,迅速拔針無出血及瘀斑,10 min后做其他相關(guān)檢查。第3 d,患者自覺前臂輕度觸痛,發(fā)現(xiàn)穿刺處及周圍皮膚顏色青紫伴大片瘀斑。查體血壓120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa),心肺腹部無異常,左前臂及上臂掌側(cè)大面積不規(guī)則瘀斑,紅腫青紫,皮溫略高,無波動感。

        實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC 7.07×109/L,RBC 5.18×1012/L,HGB 160 g/L,HCT 0.503,MCV 97.1f L,PLT 199 ×109/L,凝血酶原時間9.6 S,凝血酶原活動度139.0,凝血酶原比值0.83,活化部分凝血酶原時間37.3S,纖維蛋白原含量2.15 g/L,凝血酶時間19.9 S,肝功腎功及血糖正常。見圖1。

        病例2,男,54歲,機(jī)器絞傷左拇指完全離斷2小時于2014年3月10日入院。入院后行右肘正中靜脈采血,穿刺順利,穿刺完畢以無菌干棉球按壓針眼處,迅速拔針,患者自行屈肘,護(hù)士提醒后放平手臂按壓,無出血及瘀斑,10分鐘后做其他相關(guān)檢查。第二日,患者發(fā)現(xiàn)穿刺處及周圍皮膚顏色青紫伴大片瘀斑。查體血壓110/70 mm Hg,心肺腹部無異常,穿刺局部及右前臂掌側(cè)大面積不規(guī)則瘀斑,青紫,略腫脹,皮溫正常,無波動感。

        實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC 6.80×109/L,RBC 4.37×1012/L,HGB 136 g/L,HCT 0.423,MCV 96.8 fL,PLT 255 ×109/L,凝血酶原時間12.1 S,凝血酶原活動度93.0,凝血酶原比值1.04,活化部分凝血酶原時間30.3 S,纖維蛋白原含量2.64 g/L,凝血酶時間21.4 S,肝功腎功及血糖正常。見圖2。

        圖1 右示指砸傷左肘正中靜脈采血

        1.2 本組病例特點(diǎn):年齡偏大,急診入院,采血后即去做相關(guān)檢查。經(jīng)采取綜合護(hù)理干預(yù),一周后皮下淤血吸收,皮膚恢復(fù)正常。

        2 護(hù)理

        圖2 左手機(jī)器絞傷右肘正中靜脈采血

        2.1 早期冷敷以減輕局部充血和出血:將冰袋用毛巾包好敷于皮下出血部位,2次/d,20 min/次,但要防止凍傷。冷可使毛細(xì)血管收縮,可防止皮下出血和腫脹[1]。

        2.2 50硫酸鎂濕敷:以50%硫酸鎂浸濕紗布(以不滴液為宜)敷于瘀斑處,用塑料膜覆蓋在紗布上,以保持紗布濕潤,再用膠布稍作固定,2次/d,30 min/次。50%硫酸鎂為臨床上常見藥物,是一種高滲溶液。其作用機(jī)制是通過鎂離子的透入,改善局部組織間隙與細(xì)胞的滲透壓,從而吸收局部組織滲出液,具有消炎、消腫、鎮(zhèn)痛和直接松弛血管平滑肌等作用[2]。

        2.3 新鮮生土豆片外敷:用3 mm厚的新鮮生土豆薄片局部外敷治療,3~5次/d,30 min/次,直至紅腫、青紫消退。土豆(馬鈴薯)是一種天然的食用植物,因其含大量淀粉,具有高滲作用,且含有膽甾烷衍生物茄堿及龍葵堿,具有興奮平滑肌和加速血液流通作用,血管彈性得到改善,具有散淤、消腫、止痛、消炎、促進(jìn)損傷組織細(xì)胞修復(fù)的作用[3]。

        2.4 MF-多源治療儀局部照射:MF-多源治療儀是一種以遠(yuǎn)紅外線為主的電磁波,具有改善血液循環(huán),促進(jìn)組織修復(fù)和再生,減輕疼痛的作用。24小時后局部照射,2次/d,20 min/次。

        2.5 心理護(hù)理:針對患者出現(xiàn)的焦慮恐懼甚至對護(hù)士操作提出的懷疑態(tài)度等,耐心做好解釋工作。護(hù)士共情于患者,尊重、同情、關(guān)懷和理解患者,讓其產(chǎn)生信任感[4],使患者精神放松,配合治療,從而減輕痛苦。

        3 討論

        3.1 出現(xiàn)大面積皮下出血可能的相關(guān)因素

        3.1.1 血管脆性大:由于年齡偏大,血管硬化、彈性下降,血管內(nèi)膜功能降低等導(dǎo)致血管通透性增強(qiáng),脆性增強(qiáng),易發(fā)生皮下瘀血。

        3.1.2 拔針壓迫止血方法不當(dāng):①由于護(hù)士個人操作習(xí)慣,進(jìn)針角度和患者皮下組織厚度的不同,不是所有的穿刺在進(jìn)入皮膚的同時也進(jìn)入血管,有的穿刺在進(jìn)入皮膚后,在血管上方移行一定的距離進(jìn)入血管,這種穿刺技術(shù)加大了皮膚針眼和血管針眼不在同一點(diǎn)的幾率,如在局部按壓穿刺點(diǎn),這使得部分血管針眼未被壓住,血液沿血管針眼流入皮下,形成淤血或瘀斑[5]。②肘正中靜脈抽血后屈肘,不但會直接壓迫肘正中靜脈的血管壁,導(dǎo)致血液更容易從抽血的針眼滲出,局部出現(xiàn)瘀血;且皮膚和靜脈兩個穿刺點(diǎn)的位置都可能發(fā)生改變,按壓點(diǎn)往往隨著皮膚移動而遠(yuǎn)離靜脈穿刺點(diǎn),靜脈穿刺點(diǎn)因未能有效按壓,故可發(fā)生皮下滲血[6]。③針頭在有壓力的情況下,退出血管,針刃對血管造成的機(jī)械性切割損傷會造成血液流出現(xiàn)象。

        3.1.3 按壓時間和按壓力度不夠:按壓時間與針眼出血、皮下淤血的發(fā)生率有直接關(guān)系?;颊甙磯簳r見表皮血管針眼不出血即不再按壓,而此時血管針眼處的血凝尚未形成,停止局部壓迫后,在靜脈壓與骨骼肌舒縮擠壓下,使血液從針眼外溢,造成皮下瘀血[7]。按壓時用力過輕起不到止血效果;按壓時換手,由于不同的人按壓的力度不均勻,且由于間斷按壓,會造成淤血。

        3.1.4 活動因素:靜脈穿刺后過早做手臂活動,而此時靜脈閉合尚未牢固,由于血管壓力突變再次沖開剛剛閉合的針眼而引起皮下出血[8]。此2例患者即因著急做手術(shù)而在采血后短時間內(nèi)去做相關(guān)檢查。

        3.1.5 護(hù)士操作方法不當(dāng):穿刺時進(jìn)針角度過快,刺入過深,使針頭穿破血管;進(jìn)針?biāo)俣冗^慢,造成患者疼痛導(dǎo)致肢體移動,針尖進(jìn)入血管后又滑出(或一半在血管外)造成血液滲入皮下而發(fā)生瘀血。

        3.2 預(yù)防措施

        3.2.1 提高靜脈穿刺技能:為避免反復(fù)穿刺造成血管損傷而致皮下瘀血,首先應(yīng)提高靜脈穿刺成功率。護(hù)士需保持良好的情緒狀態(tài),加強(qiáng)責(zé)任心,避免緊張心理。仔細(xì)選擇血管,加強(qiáng)穿刺部位局部護(hù)理,較有把握后再進(jìn)行穿刺,注意掌握進(jìn)針的方法、角度、力度,持針要穩(wěn),不能左右搖擺,防止針頭刺破血管[9]。對各種不同患者的血管應(yīng)采取相應(yīng)的靜脈穿刺措施,加強(qiáng)靜脈穿刺技能訓(xùn)練,護(hù)士靜脈穿刺技能訓(xùn)練應(yīng)量化管理,從而提高靜脈穿刺的能力[10]。

        3.2.2 做好心理護(hù)理及健康宣教:靜脈穿刺前向患者做好解釋工作,消除恐懼心理,使其全身放松,處于最佳心理狀態(tài),配合靜脈穿刺。耐心細(xì)致的講解拔針后按壓的時間、范圍和方法,教會患者自護(hù)以及要囑咐患者,拔針后不能立即熱敷,1小時內(nèi)穿刺手臂不宜用力,防止針眼沖開引起皮下出血。

        3.2.3 拔針按壓方法的選擇:①拔針時忌用力按壓穿刺點(diǎn),以減少針頭斜面對血管壁的機(jī)械性損傷。②如按壓面積小,不能準(zhǔn)確壓迫出血點(diǎn),可采用縱向大面積按壓法,使皮膚針眼與血管針眼同時受壓。③按壓力度應(yīng)均勻適中,切忌邊壓邊揉,揉搓可使已閉合的針眼重新沖開,發(fā)生瘀血。④在按壓過程中不宜換手,因換手導(dǎo)致間斷按壓,易造成按壓點(diǎn)錯位,發(fā)生皮下出血。如護(hù)理人員不能持續(xù)完成按壓,可采取協(xié)作法按壓,護(hù)理人員左手在協(xié)作者的手上方做好準(zhǔn)備,右手快速拔針后,左手立即將協(xié)作者的手按壓在皮膚穿刺點(diǎn)和靜脈穿刺點(diǎn)上,不可用力過大,囑其用同樣的力度至少按壓5 min[11]。

        3.2.4 按壓時間足夠:靜脈穿刺拔針后按壓多長時間尚無明確規(guī)定,受多種因素的影響,有效延長按壓時間,有利于局部血細(xì)胞凝集塊形成,從而減少了皮下淤血的發(fā)生。老年人血管動脈硬化,彈性減退,加之皮下組織疏松,拔針后不能快速收縮使傷口閉合,應(yīng)延長按壓時間,凝血機(jī)制異常、用抗凝藥物者根據(jù)病情延長按壓時間。

        4 小結(jié)

        靜脈穿刺是臨床上最常見的一項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理操作,在臨床工作中起到了重要的作用。穿刺部位皮下出血給患者增加了痛苦,也給護(hù)理工作帶來了不便,影響了患者對護(hù)士工作的滿意度及信任度。因此,要求我們護(hù)理人員不斷加強(qiáng)責(zé)任心,從細(xì)微處著手,提高靜脈穿刺技能,避免機(jī)械性的損傷,注意拔針按壓的方法、力度和持續(xù)時間等相關(guān)因素,全面評估患者,加強(qiáng)健康宣教,從而減少靜脈穿刺后皮下出血的發(fā)生。

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