雷友金，李艷芳 (廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

剖宮產(chǎn)術(shù)后患者因麻醉作用及臥床，活動(dòng)減少、刀口疼痛不能活動(dòng)，可增加深靜脈血栓(Deep vein thrombosis，DVT)發(fā)生率。有報(bào)道產(chǎn)科術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率達(dá)25%，而下肢靜脈血栓一旦脫落，極易形成肺栓塞危及生命［1］。目前，國內(nèi)外達(dá)成的共識(shí)是在DVT形成之前進(jìn)行主動(dòng)預(yù)防，為此2013年1月起我科針對(duì)靜脈血栓形成的三大因素對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦實(shí)施產(chǎn)科圍手術(shù)期的綜合護(hù)理干預(yù)預(yù)防DVT的發(fā)生，效果確定，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2013年1月～2013年11月在我院住院剖宮產(chǎn)分娩的孕34～41周，年齡20～40歲的產(chǎn)婦共1069例，其中，妊娠合并高血壓疾病53例，糖尿病106例，心血管疾病10例。血栓栓塞危險(xiǎn)度［2］中度(年齡＞35歲、體重≥80 kg、產(chǎn)次≥3次，靜脈曲張伴感染、子癇前期、高血壓、高血脂、糖尿病、心血管疾病等)429例，高度(有≥3種危險(xiǎn)因素，有盆腔或腹部手術(shù)、血栓形成傾向、下肢癱瘓及抗磷脂抗體綜合征)173例。

1.2 方法:①隨機(jī)分組:根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件產(chǎn)生的隨機(jī)對(duì)照數(shù)字表將其隨機(jī)分為干預(yù)組534例、對(duì)照組535例。兩組產(chǎn)婦在年齡、體重指數(shù)、孕次、產(chǎn)次、分娩孕周、麻醉方式、血栓危險(xiǎn)度分度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。②干預(yù)措施的實(shí)施:對(duì)照組實(shí)施產(chǎn)科圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī);干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施促進(jìn)靜脈血液回流、防止靜脈內(nèi)膜損傷、防止血液高凝狀態(tài)的有針對(duì)性的綜合護(hù)理干預(yù)。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估及健康宣教:患者入院后詳細(xì)詢問有無靜脈血栓病史、妊娠史、了解年齡、體重、妊娠合并心血管疾病、糖尿病、高血壓疾病等病史，對(duì)高危人群進(jìn)行血栓形成傾向的評(píng)估，對(duì)具有高危因素的患者(如高齡、吸煙、肥胖、糖尿病、合并心血管疾病、血液呈高凝狀態(tài)者)給予重點(diǎn)宣教和術(shù)后保健指導(dǎo)相結(jié)合的方法，講解DVT發(fā)生的原因、危險(xiǎn)因素及后果，講解DVT的常見癥狀和預(yù)防的方法，講解術(shù)后早期活動(dòng)的重要性。提高患者對(duì)DVT的認(rèn)識(shí)和警惕性，以引起患者重視，主動(dòng)配合治療護(hù)理。

2.2 飲食指導(dǎo):術(shù)前準(zhǔn)備階段進(jìn)清淡、高維生素、易消化及低脂飲食，適量多進(jìn)湯水，術(shù)前晚嚴(yán)格禁食、禁飲時(shí)間，但避免禁水時(shí)間過長引起的血液濃縮，如接臺(tái)手術(shù)難確定手術(shù)時(shí)間，必要時(shí)術(shù)前補(bǔ)充晶體溶液。

2.3 對(duì)具有高危因素的人群積極治療原發(fā)疾病，嚴(yán)格控制血壓、血脂、血糖于正常范圍內(nèi)或接近正常，預(yù)防和減少血栓形成，PLT＞300×109/L及高血壓、糖尿病高危人群遵醫(yī)囑用低分子肝素鈣預(yù)防性抗凝用藥，降低DVT的發(fā)生率。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 促進(jìn)靜脈血液回流

3.1.1 溫度與環(huán)境:術(shù)后為患者提供一個(gè)安靜、舒適、整潔的環(huán)境，保持適宜的溫濕度，以利于靜脈回流，冬季給予有效的保暖措施，以促進(jìn)下肢血液循環(huán)。

3.1.2 飲食指導(dǎo):講解飲食與DVT形成的關(guān)系，術(shù)后6 h開始進(jìn)食一些流質(zhì)食物，如瘦肉湯、米湯等并逐漸進(jìn)食一些稀粥、鯽魚湯等半流質(zhì)，術(shù)后第2天腸道正常排氣后給予清淡、易消化、低脂、低膽固醇及富含維生素飲食，以活血祛瘀為原則，指導(dǎo)患者進(jìn)食活血祛濕利水的食物:多食新鮮蔬菜瓜果及黑木耳等降低血液黏滯度以保持大便通暢，減少因用力排便而使腹壓增高，影響下肢靜脈回流。

3.1.3 術(shù)后早期功能鍛煉及健康指導(dǎo):產(chǎn)婦術(shù)后麻醉清醒回病房后，護(hù)士給予去枕平臥6 h內(nèi)，指導(dǎo)家人給予孕婦雙下肢肌肉作輕捏式按摩，督導(dǎo)患者作主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如足背屈、膝踝關(guān)節(jié)的伸屈、抬腿等活動(dòng);術(shù)后6 h松腹帶，不扎腹帶、不穿緊身衣服，以免因靜脈壓升高而致血液瘀滯。麻醉消退后盡早停止留置導(dǎo)尿管，鼓勵(lì)產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱，并早下床活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)。

3.1.4 機(jī)械性預(yù)防:應(yīng)用間歇充氣加壓裝靜脈循環(huán)泵2次/d，以促進(jìn)下肢靜脈血液回流，改善產(chǎn)后肢體血流瘀滯狀態(tài)。

3.1.5 中藥熏洗:予中藥水熏洗雙下肢、足底浸泡，以活血祛淤通脈，加速局部血液循環(huán)、改善靜脈回流。

3.2 防止靜脈內(nèi)膜損傷:進(jìn)行輸液操作時(shí)，盡量縮短扎止血帶時(shí)間;術(shù)中、術(shù)后盡量選擇上肢，避開下肢;輸液療程較長者應(yīng)從靜脈遠(yuǎn)端開始，避免在同一靜脈進(jìn)行反復(fù)穿刺、靜脈輸液;提高靜脈穿刺水平以減少血管內(nèi)皮損傷，另外輸注對(duì)血管有刺激性的藥物時(shí)，應(yīng)稀釋后緩慢滴注，持續(xù)滴注不超過48h，如局部出現(xiàn)炎性反應(yīng)立即重建靜脈通道。

3.3 防止血液高凝狀態(tài):對(duì)既往有血栓栓塞史，特別是有易栓傾向的產(chǎn)婦，或術(shù)后血清D-二聚體水平大于3000 mg/ml者，剖宮產(chǎn)術(shù)后按醫(yī)囑給予低分子肝素鈣(LMWH)抗凝治療，并定期行血液流變學(xué)檢查及DIC組合檢測，結(jié)合血清D-二聚體水平及治療后D-二聚體水平下降情況決定低分子肝素鈣的使用劑量及使用時(shí)間。對(duì)血液黏稠度高者，給予阿司匹林、潘生丁等治療，以改善血液高凝狀態(tài)，促使血液正常流動(dòng)。

3.4 病情觀察:注意聽取患者的主訴，嚴(yán)密觀察下肢末梢血運(yùn)情況，注意皮膚溫度、顏色、感覺及水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛及運(yùn)動(dòng)情況，患者站立后有無下肢脹痛感。必要時(shí)側(cè)量雙下肢相應(yīng)部位的周徑，評(píng)估腿部有無血栓形成，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行處理。

3.5 觀察指標(biāo):①深靜脈血栓形成:兩組術(shù)后7 d內(nèi)如出現(xiàn)下肢自發(fā)性疼痛、壓痛和腫脹，腓腸肌壓迫試驗(yàn)或直腿伸腿伸踝試驗(yàn)陽性，立即使用高分辨率彩色多普勒超聲儀行雙下肢深靜脈血管超聲檢查，依次檢查脛骨后靜脈、腓骨靜脈、腘窩靜脈、淺靜脈及股靜脈;靜脈腔內(nèi)有實(shí)質(zhì)性回聲，靜脈血管不能被壓扁和血栓處靜脈內(nèi)無信號(hào)或僅探及少量血流信號(hào)，即診斷為DVT［3］。②兩組患者分別于術(shù)前及術(shù)后第二天清晨空腹抽取肘靜脈血5ml進(jìn)行血清D-二聚體水平檢測。

3.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

如表1所示，兩組患者手術(shù)前D-二聚體水平組間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說明手術(shù)前兩組患者D-二聚體水平具有可比性。手術(shù)后干預(yù)組較對(duì)照組的D-二聚體水平顯著降低，兩者間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。干預(yù)組發(fā)生DVT1例，發(fā)生率為1.87‰(1/534)，對(duì)照組共發(fā)生DVT7例，發(fā)生率為13.08‰(7/535)，兩組發(fā)生率間存在顯著性差異(P＜0.05)。兩組患者的平均住院時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。

表1 兩組手術(shù)前后D-二聚體水平，深靜脈血栓形成及住院時(shí)間比較(±s)

表1 兩組手術(shù)前后D-二聚體水平，深靜脈血栓形成及住院時(shí)間比較(±s)

組別 例數(shù) D-二聚體水平(mg/ml) 深靜脈血栓(例) 住院時(shí)間(d)術(shù)前 術(shù)后干預(yù)組 534 1595.26±394.38 1936.79±1032.39 1 7.45±0.886對(duì)照組 535 1623.89±535.71 2378.84±1510.61 7 7.76±1.590檢驗(yàn)值 2.833 6.502 4.523 35.217 P值0.093 0.011 0.033 0.000

3 討論

深靜脈血栓的危害及預(yù)防的必要性:妊娠及產(chǎn)褥期生理或病理因素改變了血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)，影響髂靜脈和下肢靜脈回流，易形成血栓［4］;剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦因麻醉作用及術(shù)口疼痛等導(dǎo)致活動(dòng)減少，臥床時(shí)間較陰道分娩的產(chǎn)婦長，進(jìn)一步增加DVT的發(fā)生率。如發(fā)生DVT，不僅影響手術(shù)效果、延長患者住院時(shí)間，也會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加患者并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重者危及生命。因此對(duì)靜脈血栓病史或具有危險(xiǎn)因素［5］:如妊娠合并有心血管疾病、糖尿病、重度子癇前期、前置胎盤、胎盤早剝、高脂血癥、靜脈曲張、高齡、肥胖等，尤其是對(duì)血栓栓塞危險(xiǎn)度中、高度的高危人群，必須加強(qiáng)對(duì)該類高危人群的術(shù)前評(píng)估、術(shù)后觀察及護(hù)理，才能有效地降低DVT的發(fā)生。

D-二聚體是交聯(lián)蛋白經(jīng)纖溶酶水解后形成的一種特異性的降解產(chǎn)物，其水平增高提示纖溶活性的增強(qiáng)，手術(shù)前后D-二聚體的檢測可以了解患者的凝血功能狀態(tài)。近年來國內(nèi)外大量研究表明，D-二聚體陰性不能排除DVT，陽性可協(xié)助DVT的診斷，是一個(gè)臨床上使用便捷、經(jīng)濟(jì)、有效的預(yù)測DVT的發(fā)生、協(xié)助診斷以及監(jiān)測療效的指標(biāo)［6-7］。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦，圍手術(shù)期綜合護(hù)理干預(yù)，能顯著降低產(chǎn)婦的血清D-二聚體水平，改善產(chǎn)婦血液高凝狀態(tài)。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為DVT是由于損傷或體虛氣血失和，氣機(jī)不暢、血行滯緩致瘀血阻于絡(luò)道，脈絡(luò)滯塞則痛;絡(luò)道阻塞，營血回流受阻，水津外溢，停滯肌膚則腫;血瘀脈中，瘀久化熱，則肢體發(fā)熱?？梢娧鍪荄VT發(fā)生發(fā)展的重要原因，脈絡(luò)血瘀是DVT的主要病機(jī)［8］。產(chǎn)婦因手術(shù)創(chuàng)傷，傷津耗氣，產(chǎn)后多虛多瘀，百節(jié)空虛、腠理疏松，風(fēng)邪易侵，予中藥組方行下肢熏洗、足底浸泡能活血祛淤通脈，加速局部血液循環(huán)、改善靜脈回流。

護(hù)理干預(yù)對(duì)預(yù)防產(chǎn)后可能發(fā)生深靜脈血栓形成產(chǎn)婦的效果分析:加強(qiáng)術(shù)前健康宣教及對(duì)高?；颊叩男g(shù)前評(píng)估，可提高患者及家屬對(duì)對(duì)DVT預(yù)防的必要性有了深刻的認(rèn)識(shí)，指導(dǎo)并監(jiān)督患者術(shù)后早期功能鍛煉，使其掌握要領(lǐng)，自覺提高遵醫(yī)行為。健康教育與護(hù)理活動(dòng)有機(jī)地結(jié)合，建立起一種指導(dǎo)、合作型的護(hù)患關(guān)系，既起到了預(yù)防DVT的作用，又提高了護(hù)理服務(wù)滿意度。研究結(jié)果表明，加強(qiáng)對(duì)高危產(chǎn)婦的術(shù)前評(píng)估、術(shù)后觀察及護(hù)理，實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，觀察組的下肢靜脈血栓的形成率顯著低于對(duì)照組，靜脈血栓形成少、住院時(shí)間短;另外進(jìn)行護(hù)理干預(yù)不斷要求護(hù)理人員更新知識(shí)結(jié)構(gòu)，建立全新的護(hù)理觀念，使護(hù)理工作由被動(dòng)變主動(dòng)，激發(fā)學(xué)習(xí)的熱情及自覺性，增強(qiáng)責(zé)任感，有利于自身素質(zhì)和整體護(hù)理質(zhì)量的提高，因此值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 范國榮，趙玉芳，劉曉煲.婦科術(shù)后患者靜脈血栓栓塞的病因分析及護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2005，11(22):1896.

［2］ 董彥亮.婦產(chǎn)科臨床思維［M］.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004:397-402.

［3］ 王德智，羅煥兆，張 丹.中國婦產(chǎn)科專家經(jīng)驗(yàn)文集［M］.沈陽:遼寧:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2001:232-235.

［4］ 龔云輝，劉蕓奇，王 亮，等.圍生期深靜脈血栓防治的循證評(píng)價(jià)［J］. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25(3):36.

［5］ 查振剛，臧學(xué)慧，姚 平，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的臨床研究及危險(xiǎn)因素分析［J］.中華外科雜志，2005，43(8):511.

［6］ Colman-Brochu S.Deep vein thrombosis in pregnancy［J］.MCN Am J Matern Child Nurs，2004，29(3):186.

［7］ Meneilly Z，McCutcheon K.Deep vein thrombosis and Caesarean section［J］.J Perioper Pract，2013，3(1-2):17.

［8］ 蘆 琳.下肢深靜脈血栓形成中醫(yī)治療概況［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)報(bào)，2005，29(3):250.