黃 然 (廣東省南雄市人民醫(yī)院心腎內(nèi)科，廣東 南雄 512400)

慢性腎功能衰竭(CRF)是一個(gè)全球性公共健康問題，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量。目前，CRF的治療不僅是減輕癥狀，更要注重改善患者的腎功能，延長壽命和提高生活質(zhì)量。個(gè)案管理是護(hù)患合作、共同參與，保證患者在整個(gè)醫(yī)療過程中得到必需的醫(yī)療服務(wù)，是一種具有推廣意義的個(gè)體化慢性病管理模式［1］。由于目前慢性腎功能衰竭患者缺乏合理的慢性病管理模式，導(dǎo)致患者的病情反復(fù)發(fā)作，單純的出院指導(dǎo)和復(fù)診咨詢難以滿足患者的健康需求。鑒于此，我科以CRF患者為研究對象，從全科醫(yī)學(xué)的角度探討一種深入及動態(tài)的管理模式，為患者提供個(gè)性化、專業(yè)化、連續(xù)性、整體性的護(hù)理服務(wù)，提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2013年1月～2013年12月在我院腎內(nèi)科住院的患者110例，納入標(biāo)準(zhǔn):符合慢性腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，均未行終末替代治療;神志清楚，有一定的理解和溝通能力;愿意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙或精神異常者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)者男67例，女43例，年齡22～78歲，平均(51.05±9.8)歲，病程4～12年。將患者按隨機(jī)數(shù)字法分為對照組和個(gè)案管理組各55例，兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法:對照組患者住院期間行常規(guī)護(hù)理，出院后接受隨訪并按期返院復(fù)診。個(gè)案管理組具體措施如下:

1.2.1.1 成立管理團(tuán)隊(duì):由腎內(nèi)科?？谱o(hù)士(以下稱個(gè)案管理師)2名，?？漆t(yī)生2名，營養(yǎng)師及心理專家、患者家庭成員(或護(hù)理員)各1名。所有成員均經(jīng)過相應(yīng)的個(gè)案管理理念、模式、應(yīng)用及相應(yīng)的?？浦R培訓(xùn)。該團(tuán)隊(duì)以個(gè)案管理師為主導(dǎo)，共同參與制定患者住院期間及出院后的治療、檢查、護(hù)理及康復(fù)計(jì)劃，以達(dá)到期望的最佳目標(biāo)。

1.2.1.2 干預(yù)內(nèi)容:①入院管理:在入院當(dāng)天即建立健康檔案，包括患者的一般情況如年齡、住址、電話等，主要社會關(guān)系及照顧者，患者的既往病史、現(xiàn)病史、用藥史，患者現(xiàn)在的主要護(hù)理問題。除此之外，評估患者目前對疾病認(rèn)識的程度、健康促進(jìn)生活方式、心理狀態(tài)、遵醫(yī)依從性及自我學(xué)習(xí)能力等項(xiàng)目，根據(jù)評估內(nèi)容由個(gè)案管理師、?？漆t(yī)生、營養(yǎng)師、心理專家等相互溝通，為患者制定有針對性的住院規(guī)劃和護(hù)理措施，包括特殊檢查檢驗(yàn)、專家會診預(yù)約、具體康復(fù)計(jì)劃、營養(yǎng)需求、藥物不良反應(yīng)及預(yù)防、并發(fā)癥的控制等;②住院期間管理:個(gè)案管理師每天指導(dǎo)并協(xié)助責(zé)任護(hù)士進(jìn)行各種治療、?？谱o(hù)理、健康知識宣教及安全管理，分析患者住院過程中新出現(xiàn)的護(hù)理問題，不斷調(diào)整護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，與患者共同探討解決問題的方法，給患者講解飲食治療的原則，避免CRF危險(xiǎn)因素，增加患者相關(guān)的健康知識，培養(yǎng)良好的健康行為和生活方式，給予患者心理支持和關(guān)心，密切與患者溝通，鼓勵(lì)患者樂觀地面對疾病，消除負(fù)面情緒，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。每天監(jiān)測腎功能的變化，及時(shí)和患者家屬及成員溝通，取得患者的社會性支持;③出院前管理:評價(jià)患者住院期間護(hù)理問題改善成效，進(jìn)行階段性總結(jié)，優(yōu)化個(gè)案管理方案，并對患者及出院后照顧者提供具體和個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)和出院須知，和患者共同商議隨訪的具體時(shí)間和復(fù)診要求;④出院后管理:出院后立即建立患者個(gè)人檔案，個(gè)案管理師根據(jù)患者檔案內(nèi)容，建立電話專線，每周電話訪問患者每天蛋白質(zhì)及水分?jǐn)z入量、規(guī)律服藥、血壓值及有無不適等。每月由管理團(tuán)隊(duì)開設(shè)健康講座，對患者的健康生活方式、飲食治療的堅(jiān)持、利尿劑的服用注意事項(xiàng)、定期復(fù)診等方面的自我監(jiān)測進(jìn)行定期督促并指導(dǎo)，隨時(shí)調(diào)整治療康復(fù)計(jì)劃。每月門診復(fù)查腎功能、電解質(zhì)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。兩組均干預(yù)至出院后6個(gè)月。

1.2.2 評價(jià)指標(biāo):①健康促進(jìn)生活方式評定量表Ⅱ［3］，該量表廣泛用于健康促進(jìn)生活方式的研究，共有52個(gè)條目，得分越高，表示健康促進(jìn)生活方式越好［4］;②急性腎功能衰竭患者特異性健康促進(jìn)生活方式問卷，根據(jù)急性腎功能衰竭患者的特點(diǎn)及相關(guān)資料自行編制，該問卷共10個(gè)條目，包括腎損害的飲食、藥物的不良反應(yīng)、腎損害監(jiān)測等，共分為4個(gè)等級，28分以下為一般，36分以上為良好;③生化檢查，包括尿素氮(Bun)、肌酐(Scr)、白蛋白(Ab)、血紅蛋白(Hb)、血鉀(K+)等項(xiàng)目;④CRF患者生活質(zhì)量表［5］，由情感得分、一般感情指數(shù)、健康指數(shù)、生活滿意度4個(gè)維度組成，分值越高，生活質(zhì)量越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后健康促進(jìn)生活方式得分比較:見表1。

表1 兩組干預(yù)后健康促進(jìn)生活方式得分比較(±s，分)

表1 兩組干預(yù)后健康促進(jìn)生活方式得分比較(±s，分)

組別 例數(shù) 健康責(zé)任 營養(yǎng) 壓力管理 運(yùn)動鍛煉 人際間支持 自我實(shí)現(xiàn) 特異性健康生活 總分對照組 55 18.07±3.54 24.10±2.12 20.22±3.07 15.90±3.64 21.08±3.18 19.99±4.68 31.08±2.98 109.36±20.23觀察組 55 24.17±3.07 27.05±3.08 24.22±3.44 20.38±4.01 26.02±4.27 25.20±3.80 35.40±4.20 147.04±21.47 t值 -7.35 -3.17 -3.97 -5.09 -5.14 -5.78 -4.64 -9.87 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組生化檢查比較:見表2。

表2 兩組生化檢查比較(±s)

表2 兩組生化檢查比較(±s)

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2.3 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量得分比較:見表3。

表3 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量得分比較(±s，分)

表3 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量得分比較(±s，分)

組別 例數(shù) 情感得分 一般感情指數(shù) 健康指數(shù) 生活滿意度55 32.78±7.35 4.78±1.15 7.69±3.42 5.24±1.2對照組8觀察組 55 52.88±8.45 8.21±1.56 11.28±5.26 9.40±1.78 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 個(gè)案管理有利于促進(jìn)患者健康生活方式的改善:本研究結(jié)果顯示，觀察組健康生活方式及特異性健康促進(jìn)生活方式得分明顯高于對照組?；颊呓】瞪罘绞脚c疾病預(yù)后密切相關(guān)，不良的生活方式可導(dǎo)致疾病加重或延緩疾病痊愈。個(gè)案管理組根據(jù)患者的具體情況為患者提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)，包括CRF相關(guān)的危險(xiǎn)因素、與疾病有關(guān)的自我管理技能、健康生活方式的認(rèn)知、具體的飲食指導(dǎo)和運(yùn)動干預(yù)，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的健康生活方式，提高對疾病的認(rèn)知，加強(qiáng)飲食調(diào)理，戒煙戒酒，加強(qiáng)自我監(jiān)測和自我保護(hù)，不斷提高患者的自我效能，改變不良的生活方式。

3.2 個(gè)案管理模式有利于延緩CRF患者腎功能損害:腎功能的損害是導(dǎo)致慢性腎功能衰竭主要因素，但很多因素會誘發(fā)腎功能損傷，如情緒刺激、感冒、勞累、感染、飲食不良及依從性差等。在常規(guī)護(hù)理中，護(hù)理人員只是機(jī)械執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)囑，對患者的需求沒有明確的認(rèn)識。而個(gè)案管理組的患者擁有自己專門的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，小組成員直接掌握患者的病情、飲食及診療計(jì)劃，為患者提供專業(yè)性、連續(xù)性、靈活性、整體性的護(hù)理服務(wù)，對患者及家屬進(jìn)行系統(tǒng)的、人性化的健康教育指導(dǎo)，提高了知識宣教的效果，提高了患者的自我認(rèn)知能力，指導(dǎo)患者將所掌握的知識具體應(yīng)用，有利于延緩CRF患者腎功能損害。由表2可以看出，觀察組患者Bun、Scr、Ab、Hb數(shù)值明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.3 個(gè)案管理模式可提高CRF患者的生活質(zhì)量:CRF的治療是一個(gè)長期的過程，由于CRF病程長，易反復(fù)發(fā)作，對其實(shí)施連續(xù)的個(gè)案管理尤為重要。個(gè)案管理是通過動態(tài)分析患者的護(hù)理問題，為患者制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，并隨時(shí)修正計(jì)劃，評價(jià)實(shí)施效果，同時(shí)引導(dǎo)健康照顧者和家屬參與患者的日常照護(hù)，最大限度獲取患者的社會支持。通過增加社會活動提高患者對生活的信心。個(gè)案管理組在患者出院后開設(shè)健康講座，建立專線電話和上門隨訪，為患者提供全程、專業(yè)化的無縫隙管理，定期評估患者康復(fù)計(jì)劃實(shí)施情況，隨時(shí)解決康復(fù)過程中出現(xiàn)的問題，支持、鼓勵(lì)患者，滿足了患者的需求，增強(qiáng)了患者對疾病康復(fù)的信心，對患者的生活質(zhì)量有較大的正性作用，從而提高了CRF患者的生存質(zhì)量，由表4可以看出，觀察組生活質(zhì)量得分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

總之，個(gè)案管理模式使CRF患者從入院到出院后都能得到專業(yè)化、個(gè)性化的綜合治療護(hù)理，能促進(jìn)患者健康生活方式的改變，延緩患者腎功能損害，提高患者的生存質(zhì)量。相信隨著新的生理、心理、社會、文化、醫(yī)學(xué)模式的改變，個(gè)案管理在治療慢性疾病中的重要作用會越來越明顯。

［1］ 洪 音，屠麗君，麻麗萍，等.美國個(gè)案護(hù)理管理模式［J］. 現(xiàn)代醫(yī)院，2008，8(4):155.

［2］ 尚 云，張 駿.臨床疾病最新診斷與治療［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，1994:209.

［3］ Walker AN，Hill-Polerecky DM.Peyehonetric evaluation of the health-promoting lifestyle profileⅡ［M］.Omaha:University of Nebraska Medical Center，1996:1.

［4］ 黃小敏，張 任，蘇麗娟，等.慢性前列腺炎患者健康促進(jìn)生活方式的調(diào)查［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25(24):30.

［5］ 張秀榮.健康教育干預(yù)對慢性腎功能衰竭患者生活質(zhì)量的影響［J］. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(33):33.