羅志光，柯傳烽，余樹青，余 鋒，張富民，何雪玲，黃炯強，雷 建 (.廣東省連平縣人民醫(yī)院，廣東 連平 5700;.廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 500)

世界范圍內(nèi)胃癌在常見惡性腫瘤中排名第三位［1］;2010年，美國胃癌新發(fā)病例估計超過21000例，死亡約10570例［2］;在日本，胃癌是男性最常見的腫瘤;超過70%的新發(fā)病例和死亡病例發(fā)生在發(fā)展中國家［3］。2010年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，2005年，胃癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第三位;我國胃癌男女人口調(diào)整死亡率分別是歐美發(fā)達國家的4.2～7.9倍和3.8～8倍，并且有明顯的城鄉(xiāng)差異性，農(nóng)村是城市的1.6倍［4］。由于沒有有效的篩查機制，90%胃癌患者就診時已是進展期胃癌，總體療效較差，胃癌防治工作任重道遠。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我院2011年12月～2013年9月收治的進展期胃癌患者80例臨床資料進行觀察和分析，年齡43～78歲，平均(53.9±4.2)歲。組織病理學分型:乳頭狀腺癌25例，管狀腺癌15例，黏膜腺癌10例，黏液細胞癌10例，低分化腺癌5例，未分化癌5例，腺鱗癌3例，鱗癌4例和類癌3例。80例進展期胃癌患者根據(jù)是否植入緩釋氟尿嘧啶隨機分為觀察組40例和對照組40例。

1.2 方法:①治療組:在標準D2胃癌根治性切除術(shù)中，在吻合口重建完畢，沖洗腹腔盆腔、吸盡腹腔液體后。根據(jù)原發(fā)病灶的部位，將總量為800 mg的植入用緩釋氟尿嘧啶植入病灶切除區(qū)域及腹腔動脈、腸系膜上動脈等血管旁，每一植藥點劑量不超過150 mg，各點間距＞2 cm。②對照組:在標準D2胃癌根治性切除術(shù)中，在吻合口重建完畢沖洗腹腔盆腔、吸盡腹腔液體后，用5-FU 500 mg/m2+生理鹽水500 ml沖洗腹腔與盆腔并保留。③隨訪:每3個月一次血清學標志物檢查(CEA、CA199);每6個月一次胃鏡鏡檢查，了解吻合口有無復發(fā)，必要時活檢;每6個月一次影像學檢查CT，了解肝臟、腹盆腔有無復發(fā)轉(zhuǎn)移灶，如CEA升高而CT陰性者查PET-CT。

1.3 觀察指標:①觀察兩組胃癌患者血小板、白細胞、血肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶情況;②觀察兩組胃癌患者惡心嘔吐、切口感染、腹腔積液情況;③觀察兩組胃癌患者局部復發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率及生存率情況。

1.4 統(tǒng)計學分析:通過統(tǒng)計學軟件SPSS 15.0建立數(shù)據(jù)庫，通過t檢驗和χ2檢驗分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胃癌患者紅細胞、白細胞、血肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶情況比較:見表1。

表1 兩組胃癌患者紅細胞、白細胞、血肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶情況比較(±s)

表1 兩組胃癌患者紅細胞、白細胞、血肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶情況比較(±s)

組別 例數(shù) PLT(×109)WBC(×109)Cr(μmol/L)ALT(U/L)對照組40 27.5±2.6 8.1±1.5 23.8±10.1 39.6±3.3觀察組 40 27.9±2.5 8.3±1.6 25.0±11.0 40.8±3.6 t值 0.61 0.50 0.44 1.35 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組胃癌患者惡心嘔吐、切口感染、腹腔積液情況:見表2。

表2 兩組胃癌患者惡心嘔吐、切口感染、腹腔積液情況［例(%)］

2.3 兩組胃癌患者局部復發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率及2年生存率情況:見表3。

表3 兩組胃癌患者局部復發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率及2年生存率情況［例(%)］

3 討論

迄今，胃癌的主要的治療手段仍為手術(shù)切除，但術(shù)后5年生存率僅為20% ～50%［5］。造成胃癌患者的主要死亡原因是腫瘤的復發(fā)和轉(zhuǎn)移，資料顯示胃癌術(shù)后局部復發(fā)率為30%～50%，肝轉(zhuǎn)移率為 5% ～20%［6］，腹膜轉(zhuǎn)移率為 40% ～50%［7］。所以，如何減少胃癌手術(shù)后的轉(zhuǎn)移和復發(fā)是改善預后的關(guān)鍵。

胃癌術(shù)后復發(fā)和轉(zhuǎn)移主要包括局部直接浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臟器轉(zhuǎn)移和腹腔種植轉(zhuǎn)移，主要涉及“種子-土壤”學說［8］和Sugarbaker等提出的“細胞誘陷假說”［9］。術(shù)中殘留的陽性淋巴結(jié)、微小病灶或脫落的癌細胞是腫瘤復發(fā)的“種子”，而手術(shù)創(chuàng)面是土壤，在纖維蛋白保護，炎性細胞、生長因子等作用及術(shù)后機體腫瘤負荷減輕、機體免疫的下降等使癌細胞迅速增殖。在原發(fā)腫瘤病灶切除后的24 h內(nèi)，殘留的細胞可發(fā)生動力學改變，呈加速增殖的狀態(tài)［10-11］。術(shù)后原發(fā)腫瘤血管抑制因子的消失，導致殘留微小病灶快速增殖［12］。原發(fā)病灶切除后7 d內(nèi)，隱匿殘留癌細胞對腹腔內(nèi)化療最敏感，是化療的最佳時機［13］。理論上講，由于腫瘤本身的生物學特性，無論外科手術(shù)如何規(guī)范，也無法達到腫瘤的無殘存，胃癌的腹腔化療就是針對腹腔殘存的腫瘤細胞或者微轉(zhuǎn)移灶實施的一種化療方法。

研究證明［14］，腹腔化療和靜脈化療相比局部化療的優(yōu)勢主要有:①藥物效能濃度時間曲線下的面積(AUC)明顯高于靜脈給藥。②門靜脈和肝臟內(nèi)恒定持久的高濃度抗癌藥物可以有效防止胃腸道癌細胞肝轉(zhuǎn)移并對已有的微小癌灶產(chǎn)生殺傷作用。③大容積的腹腔化療可使藥液分布到腹腔各個部位，使其與游離的癌細胞充分接觸。④減輕抗癌藥物對全身的不良反應。⑤大大提高了機體對抗癌藥物的耐受性。⑥化療藥物同時殺滅腹腔內(nèi)炎性細胞和血小板，減少生長因子的釋放，阻斷其對腫瘤細胞增殖作用。⑦腹腔化療對機體的免疫功能影響較小。術(shù)中持續(xù)溫熱腹腔內(nèi)灌注化療被認為是預防胃癌術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移的有效措施［15］。Brigand等［16］認為，溫熱化療與手術(shù)結(jié)合能有效改善胃癌術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移患者的預后。

常規(guī)的胃癌術(shù)后腹腔化療以溫熱灌注化療最常用，通常使用化療藥物水溶劑進行。但由于化療藥物水溶劑的作用時間短，大多需連續(xù)多次給藥，對于預防使用時顯得極不方便。抗腫瘤緩釋植入劑解決了這一難題。5-FU是胃癌輔助化療的有效的核心化療藥，而且腹腔化療是目前較常使用的胃癌綜合治療的輔助方案，近年來我國自主研制的植入用緩釋氟尿嘧啶(商品名:中人氟安)獲得廣泛重視［17-22］;其優(yōu)點在于:①釋藥期長，為240 h，作用持久;②經(jīng)靶位植入后，局部組織濃度高，藥物濃度對作用時間之積分AUC是外周血的數(shù)十到近千倍，故可大大提高療效，減輕全身不良反應;③一次性完成植入，操作簡單，患者易于接受;④組織內(nèi)擴散能力強，擴散半徑達3～6 cm，提高了藥物的接觸面積;⑤腹腔相關(guān)并發(fā)癥少，安全性好。為胃癌的治療提供了一個新的研究方向。

本研究通過比較一種腹腔植入緩釋氟尿嘧啶聯(lián)合標準術(shù)后輔助化療方案，在預防進展期胃癌術(shù)后局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移方面，與接受術(shù)中氟尿嘧啶注射劑腹腔化療聯(lián)合標準術(shù)后輔助化療的患者，具有降低復發(fā)轉(zhuǎn)移率和延長無瘤生存時間的優(yōu)勢，同時局部較高的藥物濃度不依賴血循環(huán)，無需全身藥物再分配，由組織液中穿過局部毛細血管壁進入血液的藥物很少。已進行的臨床試驗未觀察到與使用該藥物明顯相關(guān)的不良反應和不良反應，而且不干擾患者術(shù)后全身輔助治療的正常進行，具有良好的臨床應用前景。

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