吳志敏，楊 珮，郭艷根，鄧秋楓，金 琳 (南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院手術(shù)室，廣東 佛山 528000)

氣壓止血帶在骨科四肢手術(shù)中發(fā)揮著其重要的作用，它能減少術(shù)中出血，為術(shù)者提供清晰術(shù)野，利于手術(shù)的順利進(jìn)行，是骨科四肢手術(shù)中不可或缺的輔助工具［1］。然而，在臨床工作中，為了追求最好的止血帶使用效果，往往使用較高的充氣壓力，未考慮患者個(gè)體化的差異，而止血帶充氣壓力過(guò)高較易產(chǎn)生一系列的臨床并發(fā)癥［2］。本研究以腰硬聯(lián)合麻醉下行擇期膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者為研究對(duì)象，擬采用氣壓止血帶個(gè)體化壓力設(shè)置護(hù)理對(duì)策，觀察其臨床護(hù)理效果及并發(fā)癥發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2012年1月～2013年5月，經(jīng)南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，擇期腰硬聯(lián)合麻醉下行膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的患者為研究對(duì)象，年齡45～80歲，體重指數(shù)(BMI)處于20～30之間，排除血栓性靜脈炎，嚴(yán)重高血壓，糖尿病患者。采用EXCEL軟件隨機(jī)分為處理組(T組):行氣壓止血帶個(gè)體化設(shè)置;對(duì)照組(C組):行常規(guī)止血帶設(shè)置，每組30例。

1.2 研究處理方法:處理組方法:麻醉前，測(cè)量患者大腿根部的周徑、大腿局部動(dòng)脈收縮壓。手術(shù)時(shí)，患者先使用驅(qū)血帶驅(qū)血，再對(duì)止血帶充氣加壓，同時(shí)用指夾式脈搏血氧儀監(jiān)測(cè)局部動(dòng)脈搏動(dòng)消失時(shí)停止充氣，記錄壓力數(shù)值。對(duì)照組方法:傳統(tǒng)的止血帶壓力標(biāo)準(zhǔn)，下肢止血帶的壓力為500 mm Hg。

1.3 觀察指標(biāo):測(cè)量并記錄術(shù)前大腿根部的周徑(cm)、大腿局部的動(dòng)脈收縮壓(mm Hg)、患者的體重指數(shù)(BMI)、年齡(y)、手術(shù)時(shí)間(min)，統(tǒng)計(jì)術(shù)中的出血量(ml)、術(shù)中使用止血帶的壓力(mm Hg)、術(shù)畢即時(shí)止血帶并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SAS 9.1對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法比較;非參數(shù)檢驗(yàn)采用Wilcoxon檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用多元線性回歸分析篩選止血帶個(gè)性化壓力設(shè)置的相關(guān)影響因素。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者觀察資料比較:兩組患者間的觀察指標(biāo)中，大腿周徑、大腿動(dòng)脈收縮壓、體重指數(shù)、年齡、止血帶時(shí)間及術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 止血帶個(gè)性化壓力設(shè)置相關(guān)因素分析:對(duì)試驗(yàn)組中影響止血帶個(gè)性化壓力設(shè)置的相關(guān)因素進(jìn)行多元線性回歸分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為大腿周徑(P＜0.05)及大腿動(dòng)脈收縮壓(P＜0.05)，在回歸方程中X1代表大腿周徑，X2代表大腿動(dòng)脈收縮壓。見表2。

表1 兩組患者記錄資料比較(±s)

表1 兩組患者記錄資料比較(±s)

注:1 mm Hg=0.133 3 kPa

組別 大腿周徑(cm) 大腿動(dòng)脈收縮壓(mm Hg) 體重指數(shù)(BMI) 年齡(y) 止血帶時(shí)間(min) 出血量(ml)T組 49.36±2.47 166.87±11.18 23.26±1.15 65.97±3.46 81.77±3.37 22.70±4.50 C組 50.07±1.76 171.47±8.38 23.74±0.85 65.67±3.34 81.23±3.08 24.50±3.94 t值 -1.26 -1.80 -1.87 0.34 0.64 -1.65 P值0.211 3 0.076 6 0.066 1 0.733 6 0.524 9 0.104 4

表2 處理組個(gè)體化壓力設(shè)置相關(guān)因素多元線性回歸分析(±s，n=30)

表2 處理組個(gè)體化壓力設(shè)置相關(guān)因素多元線性回歸分析(±s，n=30)

指標(biāo) 數(shù)值 F值 P值大腿周徑(cm)49.36±2.47 36.37 ＜0.000 1大腿動(dòng)脈收縮壓(mm Hg)166.87±11.18 34.41 ＜0.000 1體重指數(shù)(BMI) 23.26±1.15 0.80 0.380 3年齡(y) 65.97±3.46 0.02 0.884 8止血帶壓力(mm Hg)360.28±13.61

3 討論

氣壓止血帶是骨科四肢手術(shù)常用的輔助工具，自Cuslung于1904年首次在四肢手術(shù)應(yīng)用氣壓止血帶以來(lái)，氣壓止血帶在四肢手術(shù)中發(fā)揮著其重要的作用，它能減少術(shù)中出血，為術(shù)者提供清晰術(shù)野，利于手術(shù)的順利進(jìn)行，是骨科四肢手術(shù)中不可或缺的輔助工具。但若應(yīng)用不當(dāng)，則可產(chǎn)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如局部皮膚壓傷、水泡、止血帶麻痹、局部疼痛、皮膚、肌肉、神經(jīng)或血管的擠壓性損傷、血腫等［3］。而氣壓止血帶壓力設(shè)置不當(dāng)在臨床護(hù)理應(yīng)用中占有較高的比例。然而，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)止血帶使用壓力的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。在臨床工作中，為了追求最好的止血帶使用效果，往往使用最高的的充氣壓力，這壓力由于未考慮患者個(gè)體化的差異，患者可能因止血帶充氣壓力過(guò)高產(chǎn)生一系列的臨床并發(fā)癥。

本研究根據(jù)以往相關(guān)研究［4-5］，以膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)為研究對(duì)象，對(duì)影響止血帶壓力的相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。研究中對(duì)大腿周徑、大腿動(dòng)脈收縮壓、體重指數(shù)及年齡因素對(duì)止血帶壓力及術(shù)中出血量的影響發(fā)現(xiàn)，兩種止血帶壓力設(shè)置方法對(duì)術(shù)中出血量的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明個(gè)體化止血帶壓力設(shè)置達(dá)到有效的止血效果，可滿足臨床要求。而止血帶壓力設(shè)置的影響因素是多方面的［6］，本研究中對(duì)影響個(gè)體化止血帶壓力設(shè)置的觀察因素進(jìn)行回歸分析篩選中發(fā)現(xiàn)，大腿周徑與大腿動(dòng)脈收縮壓對(duì)止血帶個(gè)體化設(shè)置的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而且從回歸方程相關(guān)系數(shù)比較提示大腿周徑對(duì)止血帶個(gè)體化壓力設(shè)置產(chǎn)生主要影響，與趙永錦等［7］研究相類似。

本研究中止血帶壓力個(gè)體化設(shè)置與傳統(tǒng)止血帶壓力設(shè)置比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)中出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明兩種壓力設(shè)置方法都可達(dá)到有效的止血效果，可滿足臨床手術(shù)要求，與陳慧豪［8］研究相類似。在止血帶并發(fā)癥的觀察中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)方法中有3例出現(xiàn)皮膚水泡情況，但兩組中止血帶并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，其余的止血帶疼痛、神經(jīng)損傷及筋膜間室綜合征均沒有發(fā)生。雖然兩組中止血帶并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，達(dá)到同樣的臨床效果而止血帶壓力的設(shè)置有明顯區(qū)別，這可能是由于膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)手術(shù)時(shí)間較短，并發(fā)癥的出現(xiàn)在同一短時(shí)期內(nèi)并無(wú)差異，但這對(duì)平常手術(shù)中常規(guī)的止血帶壓力“高壓”設(shè)置提出質(zhì)疑，傳統(tǒng)止血帶壓力設(shè)置有可能會(huì)增加止血帶并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，在實(shí)際臨床工作中是必須要考慮的問(wèn)題。

臨床護(hù)理策略:①術(shù)前護(hù)理。對(duì)擇期行膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)患者使用止血帶的相關(guān)情況做好圍手術(shù)期的護(hù)理宣教工作:術(shù)中使用止血帶可減少出血，為術(shù)者提供良好的術(shù)野，避免輸血，節(jié)約血源，降低輸血相關(guān)疾病的傳播風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中止血帶使用有可能會(huì)引起下肢疼痛發(fā)生，要及時(shí)告知并及時(shí)作出相應(yīng)處理，避免止血帶并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后隨著麻醉平面的消失，有可能會(huì)引起下肢不適甚至疼痛感覺;止血帶縛扎的局部皮膚有可能會(huì)引起皮膚發(fā)紅甚至水泡;若麻醉平面消失后，下肢仍有麻痹感，要及時(shí)告知，避免神經(jīng)性損傷的發(fā)生。以上護(hù)理宣教工作都是要患者的理解與配合，可以更有效、安全完成圍手術(shù)期止血帶的應(yīng)用;②術(shù)中護(hù)理。止血帶縛扎的部位是患肢上2/3處，避免縛扎部位不恰當(dāng)造成神經(jīng)的損傷?？`扎止血帶的皮膚表面要墊棉布襯墊(現(xiàn)有專用一次性止血帶保護(hù)套，但相對(duì)成本較貴)，而且要平整，避免襯墊不平整增加皮膚損傷的損傷，本研究中也發(fā)現(xiàn)采用棉布襯墊后，可以有效降低止血帶損傷的幾率。止血帶充氣后，避免時(shí)限超過(guò)90 min，要放氣10 min之后才可以重新充氣，止血帶壓力與前次相同，避免隨意延長(zhǎng)充氣時(shí)間引起肢體缺血再灌注損傷加重或者缺血時(shí)間長(zhǎng)而導(dǎo)致神經(jīng)、肌肉的損傷。止血帶避免縛扎過(guò)緊，容易導(dǎo)致驅(qū)血不充分，反而會(huì)引起出血增加，同時(shí)也應(yīng)當(dāng)設(shè)置足夠的止血帶壓力，以免止血帶壓力不足引起出血加重。止血帶靠近消毒端應(yīng)當(dāng)貼上透明薄膜，防止消毒液滲入止血帶與皮膚之間引起皮膚灼傷，特別是使用碘酊消毒的時(shí)候更應(yīng)當(dāng)要小心護(hù)理;③術(shù)后護(hù)理。術(shù)后要觀察縛扎處皮膚恢復(fù)情況，若出現(xiàn)水泡應(yīng)當(dāng)小心護(hù)理，避免破損而增加感染的幾率。注意術(shù)后反復(fù)檢查麻醉平面消退后下肢感覺恢復(fù)情況，可有效發(fā)現(xiàn)存在神經(jīng)損傷以便及時(shí)作出相應(yīng)處理。

綜上所述，下肢手術(shù)使用氣壓止血帶時(shí)，不同的壓力和壓力時(shí)間及人為操作對(duì)下肢發(fā)生的損傷有很大的關(guān)系，圍手術(shù)期的臨床護(hù)理過(guò)程中要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，熟練掌握止血帶使用方法、相關(guān)的護(hù)理知識(shí)及性能，同時(shí)根據(jù)我院所使用的儀器特點(diǎn)掌握操作步驟及要點(diǎn)。本研究中發(fā)現(xiàn)，止血帶壓力個(gè)體化設(shè)置的主要影響因素是大腿周徑與大腿動(dòng)脈收縮壓，個(gè)體化壓力設(shè)置在膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)中可達(dá)到臨床醫(yī)學(xué)要求，可有效減少術(shù)中出血量。

［1］ 陳燕珠，莊春柳，張翠君，等.骨科手術(shù)中電動(dòng)氣壓止血帶和驅(qū)血帶的聯(lián)合應(yīng)用［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2007，7(6):35.

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