周俊霞，陳 潔，王 娟，王小琴 (南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院感染病科，江蘇 南通 226600)

乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒引起的，以肝臟炎性病變?yōu)橹鞑⒖梢鸲嗥鞴贀p害的一種疾病。在我國，乙肝肝硬化是常見疾病和主要死因之一［1］。目前，抗病毒治療是控制乙肝病情進(jìn)展的關(guān)鍵已形成共識［2］，但臨床應(yīng)用核苷(酸)類藥物治療乙肝肝硬化存在著治療周期不確定，患者服藥依從性差，易耐藥，病毒易發(fā)生變異等缺點。近年來我院對進(jìn)行抗病毒治療的乙肝肝硬化患者實施個體化的干預(yù)，進(jìn)一步降低了耐藥率，防止病毒變異，減少并發(fā)癥，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:抽取2011年1月～2012年12月在我科就診的乙型肝炎肝硬化患者132例，均符合2005修訂的慢性乙型肝炎防治指南的標(biāo)準(zhǔn)［4］，隨機分成試驗組和對照組。納入標(biāo)準(zhǔn):患有慢性乙型肝炎或者肝硬化，病程在6個月以上，愿意參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):有精神疾病或認(rèn)知障礙。

患者資料包括患者的性別、年齡、婚姻狀況，文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、病程等。本組病例中男98例，女34例，年齡19～78歲，平均(42±7.85)歲。文化程度:小學(xué)18例，初中87例，高中及以上27例。家庭人均月收入≤1 000元33例，在1 001～2 000元73例，≥2 000 26例，已婚117例，未婚5例，離婚或喪偶10例，醫(yī)療費用支付方式，自費8例，醫(yī)保50例，農(nóng)保74例，病程0.5～20年，中位數(shù)8年。

1.2 統(tǒng)計學(xué)分析:應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包，采用統(tǒng)計描述進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用根本原因分析法(RCA)進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 120周內(nèi)患者抗病毒治療情況同比:見表1。

2.2 治療依從性根本原因分析:采用魚骨圖工具從護(hù)理人員的因素、患者的因素、環(huán)境的因素以及方法指導(dǎo)等方面分析影響患者治療依從性的主要原因，即護(hù)理人員專業(yè)能力、出院指導(dǎo)質(zhì)量、隨訪管理及社區(qū)護(hù)理服務(wù)缺乏等，見圖1。

表1 120周后試驗組與對照組抗病毒治療狀況比較

圖1 乙肝肝硬化患者抗病毒依從性原因分析

3 討論

3.1 乙肝肝硬化患者抗病毒治療依從性與護(hù)理人員的出院指導(dǎo)質(zhì)量有關(guān):從乙肝肝硬化患者抗病毒治療依從性原因分析中可以看出，護(hù)理人員能否嫻熟運用相關(guān)專業(yè)知識，及時評估患者的出院準(zhǔn)備度［5］，如傳遞出院準(zhǔn)備的相關(guān)知識，了解患者的個性特點，保持對患者個人信念和價值觀的敏感，注重傾聽患者的心聲，減低患者的焦慮情緒，是影響患者抗病毒治療依從性，回歸社會的重要因素之一。

3.2 乙肝肝硬化患者抗病毒治療依從性與護(hù)理人員對患者的隨訪管理有關(guān):根本原因分析還表明，患者對疾病認(rèn)知不足，健康教育不到位，心態(tài)調(diào)整不好，經(jīng)濟(jì)條件不佳，隨訪管理不到位，很難保持長期的治療和隨訪依從性。另外，缺乏充裕的醫(yī)患溝通時間，相關(guān)機構(gòu)缺乏對?？漆t(yī)生和護(hù)士專病知識的考核和管理，也是導(dǎo)致治療依從性差的原因。

3.3 乙肝肝硬化抗病毒治療依從性與患者生活環(huán)境以及社區(qū)支持程度有關(guān)。

研究表明對疾病的認(rèn)知和接受程度也會影響社區(qū)對患者的支持程度。家庭的參與對患者自我管理行為的建立與維持有促進(jìn)作用，社區(qū)的支持與監(jiān)督有利于患者更快的融入社會。提示護(hù)士應(yīng)將醫(yī)院護(hù)理延伸至社區(qū)，與社區(qū)建立合作關(guān)系，齊抓共管，確?；颊呃孀畲蠡?。

4 對策

4.1 實施醫(yī)護(hù)合作型責(zé)任制護(hù)理模式有利于對患者的健康教育管理［6］:“以人為本，服務(wù)至上”是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的中心，實施醫(yī)護(hù)合作型責(zé)任制護(hù)理模式，通過醫(yī)護(hù)之間的密切配合，共同承擔(dān)起為患者提供連續(xù)、全面、全程、安全優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的責(zé)任。在患者住院治療的過程中，護(hù)理人員通過參與醫(yī)生查房，熟悉患者的治療方案、經(jīng)濟(jì)能力、對疾病的態(tài)度，在與患者接觸的過程中及時了解患者的需求，采取個性化的教育技巧與患者進(jìn)行溝通交流，同時又可以彌補醫(yī)生由于工作繁忙而與患者溝通少的缺陷 。患者出院后，責(zé)任護(hù)士在隨訪時因彼此之間關(guān)系融洽，工作的自主性增強，能更好的應(yīng)用專業(yè)知識為患者提供有?？铺厣淖o(hù)理服務(wù)，從而提高患者的服藥依從性，提升患者的滿意度。

4.2 完善出院準(zhǔn)備度相關(guān)內(nèi)容，著力解決患者未被滿足的服務(wù)需求:患者用藥知識準(zhǔn)備不足，對疾病危險因素不能充分認(rèn)識［7］，是導(dǎo)致患者抗病毒依從性差的又一因素。因而，全面系統(tǒng)的院外管理十分必要，醫(yī)務(wù)人員需對患者的用藥做好監(jiān)督［8］。責(zé)任護(hù)士運用出院準(zhǔn)備度的相關(guān)評估工具，分析患者未被滿足的服務(wù)需求，著力解決患者生理的穩(wěn)定性，幫助患者實現(xiàn)自我管理的能力，解決患者和家屬在認(rèn)知和心理方面的需求，實現(xiàn)出院前準(zhǔn)備與出院后無縫隙連接，保證患者及家庭得到專業(yè)的照護(hù)和指導(dǎo)。

4.3 合理配置人力，完善乙肝肝硬化患者專人負(fù)責(zé)機制有利于對患者隨訪管理:保障患者安全是世界衛(wèi)生組織醫(yī)療保健的核心，合理配置人力資源，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要內(nèi)容。自2008年我院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)以來，實行責(zé)任制整體護(hù)理模式，采取責(zé)任護(hù)士包干患者，入院即協(xié)助患者建立隨訪管理數(shù)據(jù)庫，出院后護(hù)士專人隨訪管理，既避免了隨訪內(nèi)容的重復(fù)或缺失，又減輕了患者心中的疑慮，護(hù)士在與患者的溝通過程中，及時將抗病毒藥物研究進(jìn)展、相關(guān)知識，以及藥物的不良反應(yīng)告知患者，特別是針對患者療程知識的宣教更明確、具體，提高了患者對疾病和服藥知識的認(rèn)知程度，減輕患者的焦慮抑郁情緒，消除患者擔(dān)心藥物不良反應(yīng)所導(dǎo)致的危害。責(zé)任護(hù)士在與患者的溝通交流過程中，能及時捕捉到患者身體不適的細(xì)微變化，動員其及時就醫(yī)，避免病情進(jìn)一步惡化及其他負(fù)性事件的發(fā)生。

4.4 拓展社區(qū)服務(wù)內(nèi)容，讓乙肝肝硬化患者獲得良好的家庭和社會支持:志愿者服務(wù)是優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要舉措之一，也是我院近年來追求的服務(wù)目標(biāo)之一。通過開展多種社區(qū)健康服務(wù)形式，幫助患者完善個人健康檔案，定期檢查，送藥上門，醫(yī)院與社區(qū)共同搭建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［9］，科室與社區(qū)建立友好單位，志愿者將醫(yī)療護(hù)理服務(wù)延伸到社區(qū)，通過義診、舉辦講座、患者現(xiàn)身說法、發(fā)放資料圖片已經(jīng)視頻教育等形式，幫助患者樹立正確的健康觀，建立良好的生活方式;幫助患者家庭步入正常生活的軌道，及時督促患者按時服藥;使乙肝肝硬化患者抗病毒治療處于規(guī)范化、專業(yè)化、人性化的可持續(xù)循環(huán)狀態(tài)，共同營造有利于患者生活和工作的環(huán)境，提高其生活質(zhì)量和生存質(zhì)量。相關(guān)部門應(yīng)重視這部分弱勢群體，加強經(jīng)費和服務(wù)質(zhì)量的投入，設(shè)立乙肝肝硬化患者護(hù)理服務(wù)站，實現(xiàn)醫(yī)療資源最優(yōu)化。

5 小結(jié)

本研究樣本量小，且有地區(qū)局限性，今后還需擴(kuò)大樣本，增加調(diào)查面。另外，本研究注重了乙肝肝硬化患者抗病毒治療外在因素的分析，還可以從患者自身的角度分析患者的抗病毒依從性。

［1］ 尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:225-233.

［2］ Liaw YF.On-treatment outcome prediction and adjustment during chronic hepatits B threapy:now and future［J］.Antiviral T-her，2009，14(1):13.

［3］ 乙型肝炎病毒耐藥專家委員會，乙型肝炎病毒耐藥專家共識［J］.中華實驗和臨床感染病雜志，2008，2:90.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南［J］.實用肝臟病雜志，2006，9:8.

［5］ Fenwick AM，An interdisciplinary tool for assessing patients＇readinrge in the rehabilitation setting［J］.Journal of Advanced Nursing，1979，4(1):9.

［6］ 石 英，楊 輝.醫(yī)護(hù)合作型責(zé)任制護(hù)理模式的實踐及效果［J］. 中國護(hù)理管理雜志，2013，13(2):22.

［7］ 董玉靜，李葆華.腦卒中患者出院準(zhǔn)備度和出院后可利用資源調(diào)查研究［J］.中國護(hù)理管理雜志，2013，13(5):91.

［8］ 朱葉華.200例慢性乙型病毒性肝炎化妝治療依從性與影響因素研究［J］. 吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(8):1648.

［9］ 付 偉，包家明.浙江省社區(qū)護(hù)理管理的研究與思考［J］. 護(hù)理與康復(fù)，2008，7(7):483.