曹廣科，趙玉良，李之海，時(shí)迎俊，祝 旺，楊 格（江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州 221000）

急性腎功能衰竭合并多臟器功能障礙綜合征（MODS）文獻(xiàn)報(bào)道其死亡率達(dá)85%以上[1]。MODS腎功能不全時(shí)患者普遍存在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，高分解代謝和容量超負(fù)荷問(wèn)題，對(duì)這類(lèi)患者除需要清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物外，更重要的是保持體內(nèi)體容量態(tài)的穩(wěn)定[2]。因此容量狀態(tài)的評(píng)估對(duì)進(jìn)行床邊血液凈化治療的MODS患者尤為重要。應(yīng)用床邊超聲測(cè)量CBP前后下腔靜脈直徑變化，與患者腦鈉肽的變化以及24 h實(shí)際出量對(duì)比，觀察其對(duì)患者容量狀態(tài)的評(píng)估作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009年1月～2013年1月我院ICU中行連續(xù)性血液凈化治療的MODS患者32例，血液凈化治療前均已經(jīng)行有創(chuàng)呼吸機(jī)支持治療，MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年全國(guó)危重急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)討論通過(guò)的MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]。男18例，女14例；年齡35～86歲，平均（54.3±18.7）歲；APACHE Ⅱ評(píng)分22～45分，平均（31.06±8.65）分。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)我院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療、檢測(cè)均獲得患者或家屬知情同意。

1.2 研究方法：①床邊血液凈化治療，32例患者均采用Seldinger技術(shù)經(jīng)頸內(nèi)靜脈或者股靜脈留置單針雙腔管建立體外循環(huán)，使用瑞典金寶公司的Prismaflex床旁連續(xù)血濾系統(tǒng)及配套的管道濾器：M100型管路 （AN69膜，面積1.2 m2），應(yīng)用CVVHDF模式，置換液采用南京軍區(qū)總醫(yī)院改良Port配方，其中前、后稀釋及血液透析流量均為800 ml/h，血流速度150～200 ml/min，超濾量初始值設(shè)為8 ml/（kg·h），CBP進(jìn)行期間應(yīng)用普通肝素抗凝，測(cè)活化凝血活酶的時(shí)間（APTT），調(diào)整肝素用量，使APTT保持正常值在1.5～2.5倍。②血漿BNP水平檢測(cè)，檢測(cè)32例患者CBP治療前后血漿BNP水平，并計(jì)算CBP治療前后血漿BNP差值ΔBNP。③超聲測(cè)定下腔靜脈直徑（Inferior Vena Cava Diameter，IVCD）方法，患者仰臥位，應(yīng)用TOSHI BASSA-240超聲診斷儀，凸型探頭，3.5 MHz，在二維超聲形式下，探頭在劍突下縱切掃描，可顯示下腔靜脈及其在右房的入口，取下腔靜脈與肝靜脈會(huì)合遠(yuǎn)端l～2 cm處為測(cè)量點(diǎn)，測(cè)量時(shí)將光標(biāo)垂直于下腔靜脈長(zhǎng)軸，在呼吸機(jī)吸氣末測(cè)量下腔靜脈內(nèi)徑，連續(xù)測(cè)3次取平均值，計(jì)算CBP治療前后下腔靜脈直徑差值（ΔIVCD）。見(jiàn)圖1。④計(jì)算CBP治療后24 h每千克體重實(shí)際出量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 13.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 床邊B超測(cè)量下腔靜脈直徑（IVCD）

2 結(jié)果

32例MODS患者CBP治療后較治療前血漿BNP顯著下降（156.8±72.5）比（354.2±148）pg/ml（P＜0.05）；CBP治療后較治療前下腔靜脈直徑明顯減小（1.45±0.56）比（1.98±0.67）cm（P＜0.05）；24 h實(shí)際出量為（38.5±11.3）ml/kg；ΔIVCD與實(shí)際出量呈正相關(guān)，r=0.71，P＜0.05，ΔBNP與實(shí)際出量呈正相關(guān)，r=0.68，P＜0.05，ΔIVCD與ΔBNP呈正相關(guān)，r=0.72，P＜0.05。

3 討論

目前評(píng)估容量狀態(tài)的方法很多，傳統(tǒng)的方法如中心靜脈壓（CVP）和肺動(dòng)脈閉塞壓力（PAOP）評(píng)估前負(fù)荷是不敏感的，不能準(zhǔn)確評(píng)估患者的容量狀態(tài)[4]。

下腔靜脈沒(méi)有瓣膜并且容易擴(kuò)張，是一個(gè)具有高度順應(yīng)性的血管，其直徑（IVCD）隨血容量改變而變化，與右心房壓和血容量具有良好的相關(guān)性，進(jìn)而反映體液容量狀態(tài)，Barbier C等在23例感染性休克患者的前瞻性研究中表明，下腔靜脈直徑（IVCD）的變異度超過(guò)18%與患者的容量負(fù)荷有高度的相關(guān)性[5]。Feissel M等研究表明下腔靜脈直徑隨著呼吸的變異可以指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療[6]。超聲測(cè)量下腔靜脈直徑方便快捷，在血液透析患者干體重判斷中得到較好的應(yīng)用[7-8]。

此次研究的患者均已經(jīng)行氣管插管，呼吸機(jī)支持治療，在呼吸機(jī)治療的同時(shí)，患者的下腔靜脈直徑的變化不僅受容量狀態(tài)變化的影響，還受到呼吸機(jī)支持的容量、壓力支持、PEEP變化的影響。正壓吸氣時(shí)胸膜腔壓力升高，使右心房及下腔靜脈內(nèi)壓升高，但是腹內(nèi)壓的升高不明顯，IVCD在吸氣時(shí)較呼氣時(shí)大，即有吸氣時(shí)的擴(kuò)張[9]?；颊逫VCD在呼氣期較吸氣期所受影響相對(duì)較小，故為排除呼吸機(jī)壓力支持對(duì)患者下腔靜脈內(nèi)徑變化的影響，采集患者呼氣末時(shí)患者的下腔靜脈內(nèi)徑作為前后對(duì)比的指標(biāo)。

B型腦鈉肽作為心功能不全的診斷指標(biāo)已經(jīng)在臨床得到廣泛應(yīng)用，研究證實(shí)B型腦鈉肽在終末期腎臟疾病患者明顯升高，而在透析治療之后腦鈉肽水平明顯下降，血漿B型腦鈉肽水平的變化與患者心功能的變化及容量負(fù)荷有關(guān)[10]。

本研究結(jié)果顯示，連續(xù)血液凈化治療后患者下腔靜脈直徑減小，腦鈉肽水平明顯下降，說(shuō)明CBP能夠減輕患者的容量負(fù)荷；24 h實(shí)際出量是患者容量負(fù)荷減輕的最直接體現(xiàn)，ΔBNP反應(yīng)的是患者心房、心室壁所受壓力負(fù)荷減輕的結(jié)果，而ΔIVCD與ΔBNP正相關(guān)，ΔIVCD與24 h實(shí)際出量正相關(guān)，因此ΔIVCD能夠評(píng)估CBP治療前后患者的容量狀態(tài)。

床邊超聲下腔靜脈直徑測(cè)量無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、可重復(fù)測(cè)量，對(duì)持續(xù)血液凈化治療容量狀態(tài)評(píng)估具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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