趙穩(wěn)華，舒 鶴，張 莉，郭晉敏

近年來，由于不合理使用抗菌藥物，導(dǎo)致了病原菌耐藥性增強(qiáng)，進(jìn)而出現(xiàn)了治療效果不佳、藥源性疾病增加和醫(yī)療資源浪費(fèi)等諸多問題，這說明抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容［1，2］。本文通過對整治前后筆者所在醫(yī)院住院患者抗菌藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期了解專項(xiàng)整治活動的成效，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 資料來源 調(diào)取筆者所在醫(yī)院數(shù)據(jù)庫中2011年01月—08月和2012年01月—08月住院患者抗菌藥物使用信息（包括藥品的規(guī)格、劑量、用藥數(shù)量以及銷售金額等）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。藥品統(tǒng)計(jì)范圍以《2012年衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治方案》的要求為標(biāo)準(zhǔn)，其中外用制劑、抗結(jié)核病藥、抗病毒藥及抗寄生蟲藥不計(jì)入本文統(tǒng)計(jì)范圍。

1．2 分析指標(biāo) 以抗菌藥物使用比例、抗菌藥物使用強(qiáng)度及抗菌藥物金額占藥品總金額比例作為評價(jià)指標(biāo)。限定日劑量（defined daily dose，DDD）值主要參照 2011年04月衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)藥品字典及DDD值查詢表，該表未收載的藥品則依據(jù)2010年版 《中國藥典臨床用藥須知》、《新編藥物學(xué)》（第17版）及藥品說明書推薦的成人平均劑量確定?？咕幬锸褂脧?qiáng)度（antibiotics use density，AUD）以平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的DDD數(shù) （即DDDs／100 人 ／d）表示，其值＝（累計(jì) DDDs／用藥總?cè)颂鞌?shù)）×100，可以測算住院人群暴露于抗菌藥物的廣度、強(qiáng)度。

1．3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SAS9．2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，整治前后數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度及藥占比明顯降低 2011年住院患者抗菌藥物使用率一直維持在85%左右，經(jīng)過專項(xiàng)整治，2012年07、08月抗菌藥物使用率降至55%，達(dá)到衛(wèi)生部住院患者抗菌藥物使用率不超過60%的要求 （圖1）。整治前2011年抗菌藥物使用強(qiáng)度一直在140 DDDs左右，整治后截止至2012年08月已降至38．9，低于衛(wèi)生部要求的抗菌藥物使用強(qiáng)度不超過40 DDDs的目標(biāo)值（圖2）。整治前住院患者抗菌藥物使用金額占藥品總金額比例穩(wěn)定在24%左右，整治后至2012年08月抗菌藥物藥占比已降至12%，與整治前相比降幅達(dá)50%（圖3）。

2．2 Ⅰ類切口抗菌藥物使用率明顯降低 2011年Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率為100%，專項(xiàng)整治后，預(yù)防使用率大幅下降，尤其《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》中所強(qiáng)調(diào)的七類手術(shù)（腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷術(shù)）預(yù)防使用抗菌藥物比例降至22%（圖4）。

圖1 整治前后抗菌藥物使用率

圖2 整治前后抗菌藥物使用強(qiáng)度

圖3 整治前后抗菌藥物金額占藥品總金額比例

圖4 整治前后7種Ⅰ類切口抗菌藥物使用率

2．3 各科室使用抗菌藥物情況 2011年01月—08月平均抗菌藥物使用率排名前13的科室，經(jīng)專項(xiàng)整治，大多數(shù)科室抗菌藥物使用率明顯下降，如甲狀腺外科、乳腺外科、普通外科、骨病科、心外科等外科。燒傷以及呼吸科由于其科室專業(yè)特點(diǎn)，抗菌藥物使用率仍處于較高水平，雖呈現(xiàn)出下降趨勢，但并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（圖5）。專項(xiàng)整治后，各科室抗菌藥物金額比例均明顯下降，即使抗菌藥物使用率變化不十分明顯的科室，如燒傷科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、小兒內(nèi)科等科室，下降幅度也均達(dá)50%左右（圖6）。

圖5 整治前后各科室住院患者抗菌藥物使用率

圖6 整治前后各科室住院患者抗菌藥物金額占總金額比例

2．4 各類抗菌藥物使用情況 整治前，抗菌藥物使用強(qiáng)度排名前三位的抗菌藥物種類為：頭孢類、青霉素類和氨基糖苷類。經(jīng)過專項(xiàng)整治，各類抗菌藥物品種使用強(qiáng)度均明顯下降，尤其是氨基糖苷類降幅達(dá)80%（圖7）。并且，頭孢類抗菌藥物中各代頭孢的選用結(jié)構(gòu)也發(fā)生改變，整治前，主要選用三代頭孢，而整治后，三代頭孢使用強(qiáng)度占總頭孢類抗菌藥物使用強(qiáng)度的百分比從68%下降至56%，二代頭孢使用強(qiáng)度百分比從20%上升至40%，一代頭孢使用強(qiáng)度百分比從1．2%上升至2．6%，四代頭孢整治后使用強(qiáng)度接近0（圖8）。

圖7 整治前后各類抗菌藥物使用強(qiáng)度

圖8 整治前后各代頭孢占總頭孢使用強(qiáng)度百分比

3 討 論

3．1 整治成效分析

3．1．1 住院患者抗菌藥物總的應(yīng)用情況 2011年的數(shù)據(jù)顯示整治前筆者所在醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)都距衛(wèi)生部要求甚遠(yuǎn)，無指征、大劑量、重復(fù)、長期、聯(lián)合用藥及盲目預(yù)防性用藥現(xiàn)象普遍。自抗菌藥物專項(xiàng)整治活動啟動以來，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度以及藥占比均明顯下降，且截至2012年08月，各項(xiàng)指標(biāo)均符合衛(wèi)生部的要求。從監(jiān)測數(shù)據(jù)變化來看，專項(xiàng)整治活動取得了明顯的進(jìn)展，住院患者抗菌藥物的濫用情況得到有效的控制。

3．1．2 圍術(shù)期用藥更加合理 作為外科切口感染常規(guī)控制措施是預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，但不合理應(yīng)用會導(dǎo)致預(yù)防失?。?］。專項(xiàng)整治前Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的選擇情況較混亂，大多以三代頭孢、酶抑制劑復(fù)合制劑為主，甚至將氨基糖苷類或喹諾酮類常規(guī)預(yù)防性使用，多藥聯(lián)合使用的情況也十分常見。目前Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物主要以一代或二代頭孢為主，藥物選擇方面已趨于合理。Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時(shí)機(jī)和時(shí)程控制也趨于合理。整治前Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物一般在術(shù)前1天甚至入院即開始使用，在術(shù)前0．5～2 h使用者甚少，且用至術(shù)后至少3 d，有的甚至用至7～10 d，整治后Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物均控制在術(shù)前0．5～2 h給藥，并做到對于手術(shù)時(shí)間超過3 h或術(shù)中失血＞1500 ml的手術(shù)追加第2劑，用藥時(shí)程基本不超過24 h，提高了抗菌藥物臨床應(yīng)用的合理性。

3．1．3 各科室使用抗菌藥物情況更加合理 通過觀察抗菌藥物使用率排名前13位的科室在整治前后的變化，發(fā)現(xiàn)整治后，一類外科系統(tǒng)（如兩腺、普外、神外、骨病及心外科等）抗菌藥物使用率降幅均在50%以上，此類外科系統(tǒng)用藥主要集中在圍術(shù)期預(yù)防性用藥，與討論3．2的結(jié)果一致；另一類，如急診、骨創(chuàng)、兒內(nèi)、整形及重癥科室抗菌藥物使用率也有所下降，下降幅度低于前類，在15%～25%；第三類如燒傷及呼吸科，整治前后抗菌藥物使用率變化不大，略微有下降趨勢，可能由于其臨床特點(diǎn)，抗菌藥物是這些科室主要的治療藥物［5］，因此用藥指標(biāo)客觀上會比其他科室（如神經(jīng)內(nèi)科）高。為準(zhǔn)確分析各科室抗菌藥物使用情況，筆者進(jìn)一步分析了后兩類科室的抗菌藥物藥占比，它是反映抗菌藥物應(yīng)用范圍及頻度的重要指標(biāo)之一，發(fā)現(xiàn)后兩類科室抗菌藥物藥占比在整治后顯著下降，降幅均達(dá)50%，提示后兩類科室抗菌藥物的選擇以及用藥時(shí)程控制也有所改進(jìn)。但今后需重點(diǎn)監(jiān)控上述科室的抗菌藥物應(yīng)用，監(jiān)測每個(gè)醫(yī)師的用藥行為，根據(jù)患者藥敏結(jié)果和藥物特點(diǎn)，制訂優(yōu)化劑量的治療方案，減少抗菌藥物的總體用量，避免抗菌藥物的不合理應(yīng)用。

3．1．4 各類抗菌藥物選用情況更加合理 整治前，筆者所在醫(yī)院存在優(yōu)先選擇廣譜、高檔次的頭孢類抗菌藥物現(xiàn)象，三代頭孢集中使用現(xiàn)象嚴(yán)重。整治后，二代頭孢使用明顯增加，呈現(xiàn)出規(guī)范選藥的用藥趨勢。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［6］，一代頭孢作為外科Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥，使用強(qiáng)度在整治后也明顯增加。第四代頭孢菌素如頭孢吡肟，作為特殊管理級抗菌藥物，臨床用藥要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，懷疑有細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，從本資料的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，整治后抗菌藥物分級管理制度得到有效落實(shí)，使用強(qiáng)度基本為0。

氨基糖苷類為靜止期緩效殺菌劑，主要作用于G＋菌及葡萄球菌，整治前以20 DDDs居AUD排名第三位，提示筆者所在醫(yī)院使用氨基糖甙類抗菌藥物較為泛濫。而整治后，使用強(qiáng)度只有3 DDDs，降幅超過80%，提示濫用現(xiàn)象得到有效控制。

3．2 專項(xiàng)整治對醫(yī)患的影響 筆者所在醫(yī)院原有抗菌藥物近百種，整治后保留49個(gè)品種，且在品種選擇上征求藥學(xué)、重癥、呼吸、兒內(nèi)、檢驗(yàn)等科室意見，多部門專家所提合理建議幾乎均被采納，保留經(jīng)典有效品種，清退部分價(jià)格高、療效不確切的品種，做到了優(yōu)化品種結(jié)構(gòu)。醫(yī)師選藥時(shí)干擾因素減少，且嚴(yán)格把握用藥時(shí)程，切實(shí)提高了治療效果，降低了患者藥品費(fèi)用，降低了細(xì)菌耐藥概率。品種數(shù)量的限制總體來說是對患者有益的，但也存在極少數(shù)患者無最合適藥品可選的問題，此時(shí)只能通過臨時(shí)采購來解決，這對患者用藥的及時(shí)性產(chǎn)生一定影響。

綜上所述，筆者所在醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動取得了顯著成效，住院患者抗菌藥物使用情況得到顯著改善。下一步還需繼續(xù)加強(qiáng)對抗菌藥物應(yīng)用的管理，建立行之有效的長期機(jī)制，共同營造合理用藥的氛圍。

［1］ Lieber M．The problem of antibiotic resistant bacteria．The important role of environmentally responsive mutagenesis，its relevance to a new paradigm that may allow a solution［J］．Theor Biol Forum，2011，104 （1）： 91－102．

［2］ Ison CA．Antimicrobial resistance in sexually transmitted infections in the developed world：implications for rational treatment［J］．Curr Opin Infect Dis，2012，25（1）：73－78．

［3］中華人民共和國．衛(wèi)生部．衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知［S］．衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2012） 32 號，2012－03－05．

［4］宋茂舟，關(guān)麗卿，吳云雁，等．三種清潔手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用分析［J］．現(xiàn)代醫(yī)院，2012，4（12）：62－64．

［5］王延鵬，周 文．我院各臨床科室抗菌藥物應(yīng)用分析［J］．齊魯藥事，2012，31（2）：97－98．

［6］中華醫(yī)學(xué)會，中華醫(yī)院管理學(xué)會藥事管理專業(yè)委員會，中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會．抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［M］．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004．6．