趙京陽(yáng) 顧 梅 朱長(zhǎng)雨 黨受濤

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院腫瘤科，北京100730)

惡性腫瘤患者多數(shù)存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良的程度與腫瘤類型、部位、大小、分期等有關(guān)，且消化道惡性腫瘤對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響要大于非消化道惡性腫瘤患者［1］。本文回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院腫瘤科2011年5月至2013年12月間27例消化道惡性腫瘤患者術(shù)后全腸外營(yíng)養(yǎng)支持資料，對(duì)其安全性、有效性進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

27例消化道惡性腫瘤患者，術(shù)前卡氏評(píng)分70～100分，其中男性15例，女性12例，年齡26～84歲，平均年齡66.6歲，其中胃癌8例，結(jié)腸癌7例，直腸癌9例，壺腹癌1例，十二指腸乳頭癌1例，膽管下段癌1例，27例患者術(shù)后全腸外營(yíng)養(yǎng)支持均在7 d以上。

1.2 治療方法

27例消化道惡性腫瘤患者術(shù)后均禁食，術(shù)后當(dāng)日予患者有效的液體復(fù)蘇及初期治療以達(dá)到生命體征穩(wěn)定，術(shù)后第1天開始進(jìn)行全腸外營(yíng)養(yǎng)，能量15～25 kcal/kg，逐漸增加，氮量 0.2～0.25 g/kg，熱氮比100～150 kcal:1 g，糖脂6∶4 ～5∶5，加用谷氨酰胺(力太)，術(shù)后控制血糖6.7～10.0 mmol/L，在腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中監(jiān)測(cè)肝腎功能及電解質(zhì)，注意維持水電解質(zhì)的平衡。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

術(shù)后第1天(腸外營(yíng)養(yǎng)前)、第4天、第7天白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白，腸外營(yíng)養(yǎng)合并癥，術(shù)前、術(shù)后1月，術(shù)后3個(gè)月血腫瘤標(biāo)記物 CEA、CA199，術(shù)后3個(gè)月腹部B超、胸腹部CT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較使用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析法和均數(shù)的兩兩比較方法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

27例患者中1例患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染，無(wú)1例死亡，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查血CEA、CA199較術(shù)前明顯降低(P＜0.05)，與術(shù)后1個(gè)月復(fù)查結(jié)果相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，腹部B超及胸腹部CT未見腫瘤轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)征象。

表1 血清CEA、CA-199的變化Tab.1 Changes of serum level of CEA and CA199 (±s)

表1 血清CEA、CA-199的變化Tab.1 Changes of serum level of CEA and CA199 (±s)

*P＜0.05 vs pre-operation;CEA:carcino-embryonic antigen;CA199:cancer antigen 199.

After operation Item Pre-operation The 1st month The 3rd month CEA/(ng·mL-1) 3.90±3.82 2.81±2.59 2.30±1.74*CA199/(U·mL-1) 42.27±47.34 17.29±12.13 16.25±12.02*

2.2 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的變化

術(shù)后4 d和7 d時(shí)經(jīng)全腸外營(yíng)養(yǎng)后患者的血清白蛋白、前白蛋白質(zhì)量濃度均較術(shù)后1 d時(shí)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后4 d時(shí)，患者的血清轉(zhuǎn)鐵蛋白與術(shù)后1 d時(shí)相比無(wú)明顯變化，術(shù)后7 d時(shí)，明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表2。

表2 血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的變化Tab.2 Changes of serum level of albumin、prealbumin and transferrin(±s)

表2 血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白的變化Tab.2 Changes of serum level of albumin、prealbumin and transferrin(±s)

*P＜0.05 vs the 1st day after operation.

After operation Item The 1st day The 4th day The 7th day Albumin/(g·L-1) 27.94±5.92 31.92±4.14* 34.33±3.85*Prealbumin/(mg·dl-1) 6.82±3.06 8.64±3.19* 11.51±3.24*Transferrin/(g·L-1) 1.53±0.40 1.61±0.50 2.02±0.49*

3 討論

惡性腫瘤患者是營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群，患病率高達(dá)40% ～80%［2］，營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重影響腫瘤患者的預(yù)后及治療耐受性，降低腫瘤患者的生活質(zhì)量，尤其是消化道惡性腫瘤的患者。消化道惡性腫瘤患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況一般較差，又因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，術(shù)后因胃腸功能未恢復(fù)，胃腸功能受損，需禁食時(shí)間較長(zhǎng)，這往往加重了患者的營(yíng)養(yǎng)不良。文獻(xiàn)［3］報(bào)道，如果有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者胃腸功能嚴(yán)重受損，則應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，提供營(yíng)養(yǎng)底物及能量。按照中國(guó)制定的惡性腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)該在不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良或者預(yù)計(jì)患者將有7 d以上不能進(jìn)食的情況時(shí)開始使用［4-5］，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院腫瘤科2011年5月至2013年12月收治的27例消化道惡性腫瘤患者，術(shù)后估計(jì)不能進(jìn)食時(shí)間大于1周，故考慮給予腸外營(yíng)養(yǎng)，但由于患者術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，又經(jīng)歷大手術(shù)，術(shù)后患者處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體分解代謝率明顯增高，有些患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，若這時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)進(jìn)一步干擾機(jī)體內(nèi)環(huán)境，可能導(dǎo)致感染和嚴(yán)重代謝性合并癥的發(fā)生，并增加不必要的醫(yī)療費(fèi)用，故手術(shù)當(dāng)日主要是維持患者的生命體征，未予營(yíng)養(yǎng)支持，而在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后予以全腸外營(yíng)養(yǎng)，且采用較為統(tǒng)一的營(yíng)養(yǎng)配方(包括能量及營(yíng)養(yǎng)底物)，并加用谷氨酰胺，營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)深靜脈置管輸注，記錄每日出入量平衡，以腸外營(yíng)養(yǎng)前及腸外營(yíng)養(yǎng)后4 d、7 d的 3種內(nèi)臟蛋白—白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白為評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)。內(nèi)臟蛋白反映體內(nèi)的蛋白質(zhì)狀況，是重要的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)支持觀察指標(biāo)，常用指標(biāo)包括白蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白，白蛋白是肝臟合成的一種重要的血漿蛋白，半衰期較長(zhǎng)，達(dá)20 d，前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白亦于肝臟合成，前白蛋白生物半衰期短，僅為1.9 d，在蛋白質(zhì)急性改變方面較白蛋白敏感，此外，輸注外源性白蛋白對(duì)血清前白蛋白水平無(wú)影響。轉(zhuǎn)鐵蛋白半衰期8 d，可作為營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中早期反映內(nèi)臟蛋白合成的指標(biāo)，故前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白常能反映短期內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的變化。本研究中患者術(shù)后第1天應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)前，3種內(nèi)臟蛋白都明顯低于正常，經(jīng)全腸外營(yíng)養(yǎng)支持后第4、7天的白蛋白、前白蛋白水平較腸外營(yíng)養(yǎng)前有明顯提高，轉(zhuǎn)鐵蛋白在術(shù)后第7天明顯高于術(shù)后第1天，即經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得到明顯改善。在腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中患者未出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂及肝腎功能障礙加重等合并癥，僅有1例患者出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染，經(jīng)拔除導(dǎo)管，應(yīng)用抗生素抗感染治療后感染得到控制。27例患者均順利出院，無(wú)1例死亡。

在本研究中患者雖較長(zhǎng)時(shí)間禁食，但在進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中除發(fā)生1例導(dǎo)管相關(guān)性感染外，未發(fā)生因胃腸黏膜屏障受損，導(dǎo)致菌群移位而發(fā)生腸源性感染等合并癥。本研究在腸外營(yíng)養(yǎng)液中加用了谷氨酰胺。大量研究［6-7］證實(shí)，谷氨酰胺對(duì)于增強(qiáng)免疫功能和胃腸道功能、維護(hù)胃腸黏膜屏障及減少腸源性感染具有十分重要的意義。

本研究中上述3種內(nèi)臟蛋白作為營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)消化道腫瘤術(shù)后予以全腸外營(yíng)養(yǎng)后內(nèi)臟蛋白明顯增高，營(yíng)養(yǎng)狀況改善，除1例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染外，未出現(xiàn)其他與腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的合并癥。但一直以來(lái)，對(duì)于腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)支持是否會(huì)促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)存在爭(zhēng)議，最近美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)［8］提出:無(wú)證據(jù)表明營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)。相反針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，不但不會(huì)促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)，而且通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持可以增強(qiáng)患者免疫功能，反而使抗腫瘤治療獲益。在本研究中筆者對(duì)接受腸外營(yíng)養(yǎng)的消化道惡性腫瘤患者在術(shù)后3月內(nèi)行腫瘤標(biāo)記物CEA、CA199檢查未發(fā)現(xiàn)增高，行腹部超聲及胸腹部CT檢查，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移征象。綜上所述，對(duì)消化道腫瘤術(shù)后患者行腸外營(yíng)養(yǎng)是有效的、安全的。

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