徐 敏，黃 潤(rùn)，張儀芝

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院，上海 200092)

近年來(lái)受吸煙、空氣污染等因素的影響，空氣質(zhì)量不斷惡化，肺部疾病的發(fā)生率不斷上升。據(jù)調(diào)查，肺癌發(fā)病率在我國(guó)已躍居各種惡性腫瘤的首位［1］。越來(lái)越多的人群因肺部疾病需要進(jìn)行手術(shù)。但由于術(shù)后創(chuàng)傷、麻醉及引流管的影響，往往使患者深呼吸、咳嗽、排痰能力受到限制，增加了肺部感染的機(jī)會(huì)，嚴(yán)重影響了患者的身體恢復(fù)［2］。如何提高其手術(shù)治療效果，促進(jìn)術(shù)后呼吸功能有效恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，成為護(hù)理的重要課題［3］。我院心胸外科針對(duì)胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的特點(diǎn)，在手術(shù)前后開(kāi)展了胸部體療訓(xùn)練，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 選擇2013年1—12月在我院心胸外科行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者120例，按手術(shù)時(shí)間分為對(duì)照組(1—6月)和觀(guān)察組(7—12月)各60例。其中男61例，女59例;年齡43～66歲，平均年齡54．7歲;無(wú)其他合并癥。兩組患者在性別、年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、疾病認(rèn)識(shí)等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 對(duì)照組由責(zé)任護(hù)士按照《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》采用常規(guī)護(hù)理方法。觀(guān)察組手術(shù)前后進(jìn)行胸部體療訓(xùn)練，包括呼吸功能訓(xùn)練，胸部體療和早期活動(dòng)指導(dǎo)，具體方法如下。

1．2．1 術(shù)前教育 入院后由責(zé)任護(hù)士向患者講解胸部體療訓(xùn)練對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的重要性，使其對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)有一正確認(rèn)識(shí)，能夠積極配合各項(xiàng)訓(xùn)練的實(shí)施。術(shù)前1 d，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士給予患者正確的示范，并請(qǐng)患者完成反饋示教，糾正錯(cuò)誤的方法，從而達(dá)到正確、有效的呼吸、咳嗽及活動(dòng)的目的。

1．2．2 呼吸功能訓(xùn)練 呼吸功能訓(xùn)練是改善患者呼吸功能、減少術(shù)后并發(fā)癥的有效方法之一［4］。

1．2．2．1 控制性深呼吸 患者取自然姿勢(shì)，放松全身肌肉。緩慢深吸氣至最大容量后屏氣，開(kāi)始為2～5 s，逐漸增加至10 s，然后緩慢呼氣，連續(xù)10～20次，每日2～3次。此法有助于增加肺活量、肺總量和肺泡通氣量［5］。

1．2．2．2 腹式呼吸 患者取舒適平臥位或半臥位，膝下墊軟枕，使腹肌松弛，讓患者全身放松［6］。兩手分別放于前胸和上腹部，用鼻緩慢吸氣，使膈肌最大限度下降，腹肌松弛，腹部手感向上抬起，胸部手在原位不動(dòng)，抑制胸廓運(yùn)動(dòng);呼氣時(shí)，腹肌收縮，腹部手感下降，用手稍用力壓腹部使腹部?jī)?nèi)陷，幫助膈肌松弛，呼氣時(shí)盡量將氣體呼出。呼吸頻率7～8次/min，每次訓(xùn)練10～15 min［7］。通過(guò)腹式呼吸可增加膈肌的運(yùn)動(dòng)，使肺泡充分膨脹，增加氣體交換，提高通氣功能［6］。

1．2．2．3 縮唇呼吸 指導(dǎo)患者閉嘴用鼻吸氣，呼氣時(shí)將嘴收攏為吹口哨狀，使氣體緩緩地通過(guò)縮窄的口形，吸氣與呼氣之比為1∶2或1∶3．呼氣時(shí)縮唇程度由患者自行調(diào)整，以呼出的氣流能使距口唇15～20 cm的蠟燭火苗倒向?qū)?cè)、但不吹滅為宜，每次連續(xù)練習(xí)5 min，每日2～3次［3］?？s唇呼吸可產(chǎn)生呼吸末正壓，防止軟骨被已經(jīng)破壞的細(xì)支氣管在呼氣相由于失去放射牽引和胸內(nèi)負(fù)壓而過(guò)早塌陷，盡量減少肺泡內(nèi)的功能殘氣量，有利于部分萎陷肺組織在術(shù)后早期復(fù)張［8］。

1．2．2．4 吹氣球法 即人工阻力呼吸訓(xùn)練，是一種傳統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練方法。選擇合適的氣球，一般容量為800～1 000 mL［3］。深吸氣后盡量將肺內(nèi)的氣體吹入氣球，直至吹盡為止，每日3～5次，每次3～5 min［6］。通過(guò)人工阻力訓(xùn)練，可增加呼氣時(shí)的阻力，使支氣管內(nèi)保持一定的壓力，防止支氣管和小支氣管過(guò)早壓癟［9-11］。

1．2．2．5 節(jié)段呼吸訓(xùn)練 又稱(chēng)局部呼吸訓(xùn)練。具體方法是:患者取仰臥位，護(hù)理人員用一手緊緊加壓于患側(cè)局部傷口，指導(dǎo)患者閉嘴用鼻吸氣，并要求患者將氣吸至加壓手的下方(即加壓手能感受到胸廓起伏)。隨著吸氣動(dòng)作讓患側(cè)胸腔徐徐隆起，護(hù)理人員加壓的手漸漸減壓，至吸氣末變?yōu)檩p輕按壓患側(cè)局部傷口，此時(shí)要求患者維持2～3 s，然后呼氣。此呼吸功能訓(xùn)練從術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)行，每天進(jìn)行2 次，每次 10 min［7］。

1．2．3 胸部體療 術(shù)前向患者說(shuō)明其重要意義并教會(huì)其做法，具體方法為:扶患者坐起，護(hù)士一手扶住患者，另一手五指并攏、掌指關(guān)節(jié)屈曲呈120°。使手呈杯狀，利用腕關(guān)節(jié)的力量、用空心掌以一定的頻率有節(jié)奏地反復(fù)叩擊痰液潴留的部位，由下而上、由內(nèi)向外叩背，使痰液易于咯出。叩背時(shí)要避開(kāi)胸背部切口，切不可用力過(guò)猛以免造成肋骨骨折、肺泡破裂等意外的發(fā)生［5］。拍背后，應(yīng)鼓勵(lì)患者努力咳嗽。每1～2次有效咳嗽后，應(yīng)讓患者休息片刻再咳1～2次。術(shù)后胸部體療以1次/2～3 h，10～15 min/次為宜。在有效咳嗽的同時(shí)可結(jié)合霧化吸入和祛痰劑等治療。對(duì)體質(zhì)虛弱、咳痰無(wú)力、痰液黏稠者，尤其對(duì)于年長(zhǎng)患者及吸煙史較長(zhǎng)者，可以配合霧化吸入的應(yīng)用。常用生理鹽水加糜蛋白酶、慶大霉素、地塞米松和鹽酸氨溴索，可起到祛痰止咳、抗感染的作用。目前臨床上應(yīng)用較多的為氧氣霧化器，即利用氧氣做動(dòng)力，產(chǎn)生射流效應(yīng)，將氣道濕化液沖擊形成細(xì)霧，產(chǎn)生的微粒1～15 μm，平均6 μm，使用方便，效果好。

1．2．4 早期活動(dòng)方法 早期積極活動(dòng)是術(shù)后護(hù)理的一個(gè)重要方面。早期活動(dòng)可刺激通氣/灌注增加，促進(jìn)分泌物的清除和氧合作用［12］。根據(jù)病情和個(gè)體情況，護(hù)理人員為患者制訂術(shù)后活動(dòng)計(jì)劃，設(shè)訂每日的活動(dòng)量，遵循個(gè)體化、循序漸進(jìn)的原則，在實(shí)施過(guò)程中對(duì)患者各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)定，并對(duì)患者的血壓、脈搏、血氧飽和度及心電圖變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)，使患者安全有效地進(jìn)行活動(dòng)。

1．2．4．1 肢體活動(dòng) 肢體部位活動(dòng)應(yīng)在患者回病房后早期開(kāi)始。在患者無(wú)力活動(dòng)時(shí)，由護(hù)理人員或指導(dǎo)家屬對(duì)患者做被動(dòng)性活動(dòng)，包括上下肢各關(guān)節(jié)的活動(dòng)?；颊呗樽砬逍押螅丛谛g(shù)后8～12 h，指導(dǎo)其進(jìn)行雙上肢的"爬墻"活動(dòng)，雙下肢屈伸、抬舉，各關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，1次/2～3 h，10～15 min/次。特別對(duì)年老體弱者，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)及協(xié)助患者家屬為其定時(shí)按摩四肢肌肉并抬高雙下肢30°，以利于血液循環(huán)，避免下肢靜脈血栓及肺動(dòng)脈血栓栓塞。術(shù)后20～24 h起可進(jìn)行起坐訓(xùn)練，順序是:靠坐-扶坐-自坐-床邊坐-垂足坐，循序漸進(jìn)。

1．2．4．2 早期下床活動(dòng) 術(shù)后24～48 h，若患者病情穩(wěn)定，可鼓勵(lì)并協(xié)助患者進(jìn)行早期下床活動(dòng)。離床活動(dòng)的順序是:手扶床站立-依扶站立-自己站立-床邊小范圍活動(dòng)-床邊大范圍活動(dòng)-隨意活動(dòng)。開(kāi)始時(shí)可床邊站立或坐在椅子上，如無(wú)異常可攙扶患者繞床在室內(nèi)行走，5～10 min/次，1～2次/d或視患者身體狀況決定次數(shù)及時(shí)間的長(zhǎng)短，次日可根據(jù)患者實(shí)際恢復(fù)情況逐漸增加活動(dòng)量［6］。

1．3 觀(guān)察指標(biāo) ①呼吸頻率和指脈氧飽和度:比較兩組患者術(shù)后第1天、第3天和第6天的情況。②體溫比較:兩組患者術(shù)后第3天和第7天的腋溫。③呼吸道并發(fā)癥，包括肺不張、肺部感染和胸腔積液。④術(shù)后恢復(fù)情況:比較兩組患者肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間、胸腔引流管留置時(shí)間及切口愈合時(shí)間。⑤術(shù)后活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。⑥術(shù)后拔除胸腔引流管后的胸部X線(xiàn)設(shè)片情況，正常:肺野清晰，肺膨脹良好，無(wú)片狀密度增高陰影等炎性病變。欠佳:肺紋理紊亂，肺膨脹不全，出現(xiàn)炎癥、肺不張和包囊性積液等。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或百分比表示，計(jì)量資料的比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間呼吸頻率和指脈氧飽和度情況 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間呼吸頻率和指脈氧飽和度情況(±s)

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間呼吸頻率和指脈氧飽和度情況(±s)

組別 n 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第6天呼吸頻率(次/min) 指脈氧飽和度(%)呼吸頻率(次/min) 指脈氧飽和度(%)呼吸頻率(次/min) 指脈氧飽和度(%)觀(guān)察組 60 21．0 ±1．8 95．0 ±1．9 15．0 ±1．8 98．0 ±1．8 14．0 ±1．5 98．0 ±1．3對(duì)照組 60 21．0 ±2．2 94．0 ±2．0 16．0 ±1．8 95．0 ±1．5 14．0 ±1．7 97．0 ±1．2 P 值 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05

2．2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間腋溫情況 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間腋溫情況

2．3 兩組患者術(shù)后呼吸道并發(fā)癥情況 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后呼吸道并發(fā)癥情況

2．4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況(±s)

表4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況(±s)

組別 n 肛門(mén)排氣時(shí)間(h) 排便時(shí)間(h) 胸腔引流管留置時(shí)間(d) 切口愈合時(shí)間(d)觀(guān)察組 60 14．8 ±5．2 43．0 ±6．0 4．4 ±2．2 6．0 ±2．7對(duì)照組 60 18．5 ±4．7 68．0 ±13．0 5．5 ±1．9 6．0 ±2．1 t值 5．53 5．04 2．27 2．86 P 值 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01 ＞0．05

2．5 兩組患者術(shù)后活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間 見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間(±s)

表5 兩組患者術(shù)后活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間(±s)

組別 n 術(shù)后活動(dòng)開(kāi)始時(shí)間(h)術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間(h)術(shù)后住院時(shí)間(d)觀(guān)察組 60 10．0 ±1．7 36．0 ±10．4 6．3 ±0．4對(duì)照組 60 16．0 ±1．4 47．0 ±13．0 8．1 ±0．2 t值 8．7 11．9 9．3 P 值 ＜0．01 ＜0．01 ＜0．01

2．6 兩組患者術(shù)后胸部X線(xiàn)攝片情況 見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)后胸部X線(xiàn)攝片情況

3 討論

3．1 胸部體療訓(xùn)練對(duì)護(hù)患關(guān)系的影響 胸部體療訓(xùn)練可縮短醫(yī)護(hù)人員與患者的距離。通過(guò)入院后即開(kāi)展的術(shù)前宣教，一方面使患者對(duì)疾病有一定程度的了解，另一方面通過(guò)與患者的溝通交流，使護(hù)理人員可以了解每個(gè)患者的心理顧慮和想法，并針對(duì)患者的個(gè)體情況，對(duì)患者采用有針對(duì)性的術(shù)前宣教，第一時(shí)間解決其最為迫切的問(wèn)題，消除或減輕患者的顧慮。同時(shí)通過(guò)一對(duì)一指導(dǎo)的方式，主動(dòng)為患者提供系統(tǒng)的、連續(xù)性的和有個(gè)性化的服務(wù)。使患者真切地感受到護(hù)理人員的關(guān)心，從而明顯提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，達(dá)到消除患者顧慮，提升患者恢復(fù)的自信心，主動(dòng)地配合進(jìn)行整個(gè)胸部體療訓(xùn)練的目的。

3．2 胸部體療訓(xùn)練對(duì)患者術(shù)后肺部功能恢復(fù)的影響 表1顯示，通過(guò)胸部體療訓(xùn)練，觀(guān)察組患者術(shù)后第3天呼吸頻率及指脈氧飽和度與對(duì)照組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0．05)。術(shù)后第6天觀(guān)察組指脈氧飽和度與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。說(shuō)明胸部體療訓(xùn)練有助于患者呼吸功能恢復(fù)，縮短恢復(fù)時(shí)間，改善患者術(shù)后缺氧情況。有效和早期的胸部體療訓(xùn)練是改善肺功能，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)的重要手段之一。胸部體療訓(xùn)練具有增強(qiáng)呼吸肌的收縮強(qiáng)度，消除輔助呼吸肌的無(wú)效作用，減低呼吸肌的耗氧量，增加肺活量及吸氧量，增加氣道分泌物的消除能力，提高呼吸道防御能力的作用［13］。表6顯示，將兩組患者術(shù)后拔除胸腔引流管后的胸部X線(xiàn)片做比較，發(fā)現(xiàn)觀(guān)察組肺部恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05)。表明胸部體療訓(xùn)練對(duì)于患者術(shù)后肺部功能的恢復(fù)具有很大的促進(jìn)作用。雖然由于手術(shù)及麻醉破壞了部分肺功能，而且已經(jīng)出現(xiàn)了部分癥狀，但通過(guò)有效指導(dǎo)的胸部體療訓(xùn)練，有可能產(chǎn)生足夠的代償，這也是進(jìn)行胸部體療訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)［14］。

3．3 胸部體療訓(xùn)練對(duì)減少術(shù)后感染、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的影響 據(jù)報(bào)道，胸部手術(shù)后44．6%的患者認(rèn)為，排痰是手術(shù)后最大的痛苦［15］。但手術(shù)后若咳嗽無(wú)力，分泌物阻塞小氣道和肺泡，使氣體交換面積減少，極易導(dǎo)致術(shù)后肺不張，影響患者術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)［16-17］。在進(jìn)行胸部體療時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可用手按住胸部切口，減少因咳嗽時(shí)胸壁震動(dòng)而產(chǎn)生的疼痛，并告知患者不管有無(wú)痰液，均應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行。原因:①有效咳嗽可促使肺葉膨脹，有利于氣體交換，改善全身供氧;②咳出痰液使氣道通暢，消除氣管痙攣，避免肺不張，減少肺部感染和發(fā)生窒息的機(jī)會(huì);③將積于縱隔和胸腔內(nèi)的積液由胸導(dǎo)管擠出體外，以利引流，避免肺部感染的發(fā)生。有效的咳嗽方法應(yīng)該是盡量吸足空氣，將聲門(mén)緊閉以后突然開(kāi)放聲門(mén)，使氣道內(nèi)空氣沖出?？嚷晳?yīng)短促有力，并不需要?jiǎng)×铱人?。若咳時(shí)氣體漏掉，未能突然沖出，或在喉頭發(fā)出假聲都不是有效的咳嗽。應(yīng)避免連續(xù)無(wú)效的咳嗽，否則，只會(huì)增加患者的疲勞，消耗氣力，達(dá)不到目的。觀(guān)察組患者入院即進(jìn)行規(guī)范化胸部體療訓(xùn)練，麻醉清醒后鼓勵(lì)患者按照術(shù)前訓(xùn)練的要求，進(jìn)行有效咳嗽，根據(jù)病情有計(jì)劃的調(diào)整呼吸功能鍛煉次數(shù)，對(duì)咳痰困難者，加強(qiáng)鼓勵(lì)與協(xié)助，增強(qiáng)患者的自信心和積極性。表2和表3顯示，通過(guò)胸部體療，促使患者在早期將肺內(nèi)的痰液排盡，減少因痰液淤積造成的肺部感染現(xiàn)象。術(shù)后第7天腋溫與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。通過(guò)正確的拍背及有效的咳嗽，進(jìn)一步促進(jìn)肺部的擴(kuò)張，對(duì)降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率亦有明顯效果。

3．4 胸部體療訓(xùn)練對(duì)促進(jìn)患者恢復(fù)的影響 外科術(shù)后患者若長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致心血量和心輸出量減少;肺通氣量減少，血氧濃度含量降低，全身血循環(huán)和代謝降低，使手術(shù)創(chuàng)面不能得到修復(fù)所需的足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從而延緩傷口的愈合時(shí)間，增加了傷口感染機(jī)會(huì)。另外，術(shù)后活動(dòng)量減少，腸道功能未能得到有效及時(shí)地恢復(fù)，對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如:維生素C、蛋白質(zhì)等的吸收障礙，導(dǎo)致傷口的愈合速度減慢。術(shù)后早期的活動(dòng)恰恰可增加各器官的供血、供氧，還能改善全身代謝，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減少體內(nèi)組織間的水腫，因而使肛門(mén)排氣、排便時(shí)間和胸管拔管時(shí)間提前，促進(jìn)傷口愈合。表4顯示，觀(guān)察組以上4項(xiàng)指標(biāo)與對(duì)照組相比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0．05)。

3．5 胸部體療訓(xùn)練對(duì)醫(yī)療資源的影響 表5顯示，通過(guò)胸部體療訓(xùn)練的實(shí)施，觀(guān)察組患者術(shù)后早期活動(dòng)時(shí)間較對(duì)照組有明顯的提前，大大縮短了術(shù)后離床活動(dòng)的時(shí)間以及術(shù)后住院天數(shù)。丁潔芳等［18］已通過(guò)臨床研究證實(shí)，胸腔鏡下肺切除術(shù)后24 h內(nèi)的早期活動(dòng)是安全可行的。早期活動(dòng)不僅能促進(jìn)全身代謝，促進(jìn)呼吸，增加肺活量，有利分泌物咳出，預(yù)防肺部并發(fā)癥;而且可改善血液循環(huán)，有利于切口的愈合及預(yù)防下肢靜脈血栓形成;更能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，增強(qiáng)食欲，防止腹脹和便秘［19］。表5顯示，對(duì)照組患者在術(shù)后16 h左右開(kāi)始活動(dòng)，第2～4天進(jìn)行離床活動(dòng)，術(shù)后8～9 d出院。觀(guān)察組中根據(jù)早期活動(dòng)的原則，術(shù)后8～12 h即開(kāi)始床上活動(dòng)，24～48 h內(nèi)進(jìn)行離床活動(dòng)，并按照科學(xué)的活動(dòng)順序進(jìn)行，術(shù)后1周內(nèi)均出院，大大縮短整個(gè)住院周期，提高了床位的周轉(zhuǎn)率及利用率，有助于緩解醫(yī)療資源緊張的局面。

4 小結(jié)

胸部體療訓(xùn)練通過(guò)呼吸功能訓(xùn)練、胸部體療和早期活動(dòng)方法指導(dǎo)這3個(gè)方面，有效改善了患者的肺功能，加快了患者恢復(fù)的速度，減少了呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理人員通過(guò)溝通、講解和示教的方式，幫助患者掌握正確的胸部體療方法，達(dá)到了有效訓(xùn)練的目的。同時(shí)通過(guò)胸部體療訓(xùn)練，可以幫助患者及其家屬了解術(shù)后胸部體療訓(xùn)練的意義，從思想上認(rèn)同術(shù)后胸部體療的護(hù)理觀(guān)念，從而積極配合護(hù)理工作，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)起到很大的推動(dòng)作用。參考文獻(xiàn):

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