昆明醫(yī)科大學附一院神經(jīng)內(nèi)科＊ 劉磊

昆明市延安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科＊＊ 李妍平

普洱市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科＊＊＊ 鐘衛(wèi)萍

肘管綜合征（cubital tunnel syndromes，CuTS），又稱遲發(fā)性尺神經(jīng)炎，是指各種原因造成肘部尺神經(jīng)受卡壓引起的一組癥狀，表現(xiàn)為手部尺側(cè)麻木、無力、感覺異常，嚴重者甚至出現(xiàn)爪型手、肌肉萎縮，臨床上較為多見。為了研究神經(jīng)電生理檢測技術對CuTS的檢查價值，我們對來我室檢查的40例尺神經(jīng)損傷患者分別進行神經(jīng)電生理檢測，現(xiàn)將結果進行分析如下：

資料與方法

一、一般資料 40例（40側(cè)）患者，均為單側(cè)損傷。其中男性32例，女性8例，年齡19～74歲，病程3天～5年。均因患肢尺側(cè)環(huán)、小指麻木或動作不靈活就診，其中10例（25%）明確外傷史，30例（75%）病因不明。因本組病例均為單側(cè)損傷，故采用患者患側(cè)手與健側(cè)手做對比。

二、肌電圖檢測方法 采用美國Nicolet公司生產(chǎn)Viking Quest型肌電/誘發(fā)電位儀檢測，檢查室室溫控制在25℃，患者取仰臥位，矚患者全身放松。刺激頻率為1Hz，刺激脈沖寬0.1ms，帶通5～10KHz，窗口分析時間50ms，靈敏度5mv/格。檢查項目如下：每一例患者均進行正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的常規(guī)MCV、SCV檢測，正中神經(jīng)檢測結果為正常。尺神經(jīng)檢測方法：①小指展肌記錄，分別在腕、肘部刺激，分段測定動作電位潛伏期、波幅及運動神經(jīng)傳導速度。②分段測定指Ⅴ-腕、腕-肘段感覺神經(jīng)傳導的速度。③第一背側(cè)骨間肌記錄，分別在腕、肘刺激，分段測定動作電位潛伏期、波幅及運動神經(jīng)傳導速度。④尺神經(jīng)節(jié)段檢測：測定腕-肘下4cm、肘下4cm-肘上4cm間的運動神經(jīng)傳導速度。⑤尺神經(jīng)肘部節(jié)段寸進法：在肘下4cm-肘上3cm間微移電位測定。⑥同心針電極在小指展肌、第一背側(cè)骨間肌檢測肌電圖結果。

結 果

一、40例CuTS患者尺神經(jīng)運動神經(jīng)傳導速度（分別以小指展肌及第一背側(cè)骨間肌為記錄肌肉）和感覺神經(jīng)傳導速度，與正常對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 CuTS 患者尺神經(jīng)運動、感覺神經(jīng)傳導與正常對照組比較

二、患者患側(cè)手與健側(cè)手對照比較發(fā)現(xiàn)，本研究中的40例患者均存在尺神經(jīng)損傷，為進一步對尺神經(jīng)損傷定位，加做尺神經(jīng)節(jié)段檢測，結果發(fā)現(xiàn)傳速降低，尤以肘下4cm～肘上4cm傳速降低更明顯，故考慮肘管綜合征可能。在此基礎上再加做尺神經(jīng)肘部節(jié)段寸進法檢測，發(fā)現(xiàn)肘段潛伏期差延長，尤以肘下3cm至肘上2cm節(jié)段潛伏期差延長較多見，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 CuTS 患者尺神經(jīng)節(jié)段、尺神經(jīng)肘部節(jié)段寸進法與正常對照組比較

三、40例CuTS患者中，松弛時8例（20%）小指展肌及10例（25%）第一背側(cè)骨間肌有纖顫電位及正銳波等自發(fā)電位，輕收縮時20例（50%）小指展肌及第一背側(cè)骨間肌呈神經(jīng)源性損傷，重收縮時13例（32.5%）呈單純相募集。見表3。

四、以年齡、性別、病程、病因為自變量，以肌電圖是否異常為因變量，進行Logistic回歸分析，僅病程最終進入方程，且病程的回歸系數(shù)大于0，即其是影響CuTS患者肌電圖異常的獨立危險因素。換言之，患者病程越長，其越容易出現(xiàn)肌電圖的異常，甚至肌肉萎縮，導致手功能障礙。見表4。

表3 CuTS 患者小指展肌、第一背側(cè)骨間肌的EMG異常分布結果比較（例）

表4 Logistic 回歸分析最終引入方程中的變量

討 論

CuTS主要是尺神經(jīng)在經(jīng)過肘管時受到卡壓而出現(xiàn)的一組癥狀和體征。在肘管內(nèi)，發(fā)至尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌的運動支位于神經(jīng)內(nèi)的深測，而手內(nèi)在肌支和手部感覺支的纖維位置相對表淺[1]。這可以解釋為什么早期卡壓時手部感覺功能和手內(nèi)在肌運動功能最先受累，脫髓鞘改變越嚴重，MCV、NCV陽性率達100%，本研究也證實了這一點。本組40例CuTS患者尺神經(jīng)運動神經(jīng)傳導速度（分別以小指展肌及第一背側(cè)骨間肌為記錄肌肉）和感覺神經(jīng)傳導速度（以小指展肌為記錄肌肉），與正常對照組比較，差異均有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。然而，這種改變只能對尺神經(jīng)的軸索及脫髓鞘損害提供證據(jù)，并不能做出其損害的精確定位診斷及有幫助的鑒別診斷。

以往傳統(tǒng)的測定腕-肘段MCV，不能反映尺神經(jīng)的全部情況，尤其是局部減慢而MCV可被大段正常的MCV所稀釋，容易漏診。采用跨肘上、肘下分段刺激可獲得更高的陽性率，能早期發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)溝局部的異常傳導，使患者得到早期診斷和治療。因此我們通過神經(jīng)肌電圖對尺神經(jīng)肘段跨肘7cm，每隔1cm刺激，小指展肌記錄其潛伏期及波幅，如相鄰位置刺激的潛伏期差＞0.4cm，考慮尺神經(jīng)在此處卡壓。因此我們對40例發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)MCV、NCV異常的患者進行了尺神經(jīng)肘部節(jié)段寸進法檢測，發(fā)現(xiàn)了異常。肘管綜合癥最常見的病因[2]是肘部外傷與慢性勞損，其他病因還包括慢性骨性關節(jié)炎、占位病變、尺神經(jīng)機械卡壓等，典型的CuTS臨床上診斷并不難，但在疾病早期，臨床表現(xiàn)并不明顯，且患者病因不明時極易漏診。

本組CuTS患者首次就診時，由于癥狀不典型，多數(shù)不能回憶明確外傷史，故均就診于神經(jīng)內(nèi)科、疼痛科、運動醫(yī)學科、風濕免疫科甚至內(nèi)分泌科等等，在做肌電圖檢測時，發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)損傷，為進一步對尺神經(jīng)損傷定位，我們加做尺神經(jīng)節(jié)段檢測，結果發(fā)現(xiàn)傳速降低，尤以肘下4cm～肘上4cm傳速降低更明顯，故考慮肘管綜合征可能。在此基礎上進一步行尺神經(jīng)肘部節(jié)段寸進法檢測，發(fā)現(xiàn)肘段潛伏期差延長，尤以肘下3cm～肘上2cm節(jié)段潛伏期差延長較多見，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而尺神經(jīng)支配的肌肉EMG也部分出現(xiàn)異常時，追問患者是否有前臂外傷史及長期勞動史，當EMG結果異常和外傷或慢性勞損病史同時具備，我們就建議患者骨科就診。最后均經(jīng)骨科確診為肘管綜合癥，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)出院。因此為患者提供了簡潔、明朗的就診路線，節(jié)省了就診成本及時間，療效顯著。

在實驗過程中，我們還發(fā)現(xiàn)，病程是影響CuTS患者肌電圖異常的獨立危險因素?；颊卟〕淘介L，越容易出現(xiàn)肌電圖的異常。說明隨著病程發(fā)展，卡壓部位的神經(jīng)開始出現(xiàn)變性，尤其是小指展肌及第一背側(cè)骨間肌異常率增高。這與多數(shù)的研究結果一致[3]。

綜上所述，神經(jīng)肌電圖檢查對肘管綜合征患者的定性、定位診斷具有重要價值，而基于電生理檢查的局限性，要求EMG檢查要細致、準確，并且詳細詢問病史及進行必要的體格檢查，進而提高CuTS的早期診斷率。

1 彭峰，陳德松.肘部尺神經(jīng)卡壓的解剖學研究進展.國際骨科學雜志. 2010,31（3）：156-158.

2 陳浩，梁炳生.肘管綜合癥研究進展.臨床神經(jīng)電生理學雜志.2002,11（4）：249.

3 顏文輝，劉林勇.神經(jīng)電生理檢測在肘管綜合征中的應用.癲癇與神經(jīng)電生理學雜志. 2013,22（4）：211-214.