馬林 關(guān)鑫 李楠

大連市第三人民醫(yī)院心內(nèi)二科，遼寧大連 116011

冠心病是當(dāng)今社會(huì)中老年人群的高發(fā)病，其中急性冠脈綜合征患者病情重，死亡率高。隨著現(xiàn)代社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈,生活節(jié)奏的加快，心理行為因素對(duì)冠心病的影響加大。焦慮抑郁成為冠心病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素已受到人們廣泛的重視。舍曲林作為一種強(qiáng)效選擇性5-HT再攝取抑制劑,其抗焦慮抑郁作用較強(qiáng)，且不良反應(yīng)輕,耐受性好。2012年1月—2013年1月，該研究選擇該院收治的急性冠脈綜合征病人210例為研究對(duì)象，旨在研究舍曲林對(duì)合并焦慮抑郁急性冠脈綜合征患者臨床療效觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院住院的急性冠脈綜合征病人210例,男128例,女82例,年齡56～82歲,平均年齡63.4歲,其中急性ST段抬高型心肌梗死40例,急性非ST段抬高型心肌梗死36例,不穩(wěn)定型心絞痛134例,排除標(biāo)準(zhǔn)有:有休克、不能順利完成抑郁量表調(diào)查的病人。

1.2 方法

1.2.1 研究對(duì)象與方法 所有210例病人采用漢密爾頓抑郁量表，漢密爾頓焦慮量表測(cè)定評(píng)分,其中合并焦慮抑郁的病人共72例。其中男34例,女38例,隨機(jī)分為抗抑郁治療組和對(duì)照組,兩組在性別、年齡、梗死部位及入院時(shí)并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。首先將患者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=36）和治療組（n=36），對(duì)照組男16例，女20例，其中急性ST段抬高型心肌梗死8例、急性非ST段抬高型心肌梗死10例、不穩(wěn)定型心絞痛18例；治療組男18例，女18例，其中急性ST段抬高型心肌梗死7例、急性非ST段抬高型心肌梗死8例、不穩(wěn)定型心絞痛21例。所有患者均根據(jù)指南接受常規(guī)冠心病藥物治療：包括抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI藥物、硝酸酯類(lèi)藥物、他汀類(lèi)藥物等，并擇期行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加入心理干預(yù)治療，包括藥物治療等。其中藥物治療舍曲林每天早晨1片口服，觀察兩組治療6個(gè)月后，患者再次評(píng)分及評(píng)價(jià)心血管不良事件的改善情況。

1.2.2 隨訪 半年后對(duì)所有病人進(jìn)行隨訪，獲取病人心絞痛的發(fā)作,急性心肌梗死，心律失常，心臟性猝死發(fā)生情況，對(duì)藥物治療組病人詢(xún)問(wèn)服藥情況和藥物不良反應(yīng)癥狀有無(wú)；漢密爾頓抑郁焦慮量表重新測(cè)定評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS11.5軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）形式表示，進(jìn)行 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

在210例病人中，有72人評(píng)分＞14分,被診斷為焦慮抑郁,隨機(jī)分為對(duì)照組（n=36）和治療組（n=36）。兩組焦慮、抑郁評(píng)分在治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

6個(gè)月后隨訪患者再發(fā)心絞痛,急性心肌梗死 心律失常,心臟性猝死發(fā)生率。治療組各項(xiàng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者治療前后焦慮抑郁評(píng)分情況比較（±s）

表1 兩組患者治療前后焦慮抑郁評(píng)分情況比較（±s）

組別 焦慮評(píng)分治療前 治療后抑郁評(píng)分治療前 治療后對(duì)照組（n=3 6）治療組（n=3 6）t 1 5±1.6 1 6±2.1（1 3±1.8）*（8±0.6）*3.6 5*2 3±2.3 2 2±1.2（1 9±2.6）*（1 0±0.6）*1.8 4*

表2 兩組患者心血管不良事件例數(shù)比較[n（%）]

3 討論

目前臨床研究發(fā)現(xiàn)，心血管疾病患者普遍存在合并抑郁、焦慮等心理疾病問(wèn)題[1]。目前，大家認(rèn)為焦慮抑郁已經(jīng)成為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在合并焦慮抑郁的急性冠脈綜合征患者中，再次發(fā)生心血管意外事件，和心源性猝死的發(fā)生率顯著增加[2]。本實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)急性冠脈綜合征合并抑郁的患者發(fā)生心血管不良事件明顯增高。國(guó)內(nèi)李學(xué)永[3]等研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)對(duì)有焦慮抑郁情緒的ACS患者進(jìn)行“雙心療法”，對(duì)急性冠脈綜合征患者提高了治療率，并且不增加心血管事件和死亡率。分析焦慮抑郁導(dǎo)致冠心病的可能機(jī)制。①體內(nèi)β-內(nèi)啡肽變化。Susmita[4]研究表明抑郁患者心肌缺血程度相同情況下,由于5-羥色胺(5-HT)受體水平的下調(diào)及β-內(nèi)啡肽調(diào)節(jié)的變化。心絞痛癥狀更加明顯,抑郁評(píng)分較高的心絞痛患者靜息狀態(tài)的β-內(nèi)啡肽水平顯著增加,推測(cè)心絞痛與B-內(nèi)啡肽有關(guān)[4]；②炎癥反應(yīng)，關(guān)于冠心病病人抑郁的發(fā)生與炎癥過(guò)程相關(guān)的報(bào)道很多。Mykletun等[5]提出了焦慮抑郁可能導(dǎo)致ACS的機(jī)制原因：促使某些炎性細(xì)胞釋放大量的細(xì)胞因子，及內(nèi)皮細(xì)胞間黏附分子1，C反應(yīng)蛋白,同時(shí)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能受損，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管斑塊不穩(wěn)定；斑塊破裂，形成急性血栓，發(fā)生急性冠脈綜合征。同時(shí)焦慮使心率變異性的降低,也增加了心血管不良事件的發(fā)生率。

舍曲林作為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)類(lèi)抗抑郁藥已廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)焦慮抑郁患者都是有效的，并且安全可靠[6]。該實(shí)驗(yàn)證明了在治療組中應(yīng)用舍曲林，6個(gè)月后其焦慮抑郁癥狀明顯改善，并能有效的降低患者并發(fā)癥及不良心血管意外事件，收到良好效果。趙宇[7]曾研究，發(fā)現(xiàn)焦慮抑郁使病人16周心絞痛,急性心肌梗死，心律失常和心臟性死亡發(fā)生率明顯增加,同時(shí)服用用百憂解抗焦慮抑郁治療可以降低急性冠脈綜合征伴焦慮抑郁病人的心血管事件的發(fā)生率。分析其機(jī)制可能為用SSRIs能夠逆轉(zhuǎn)與抑郁相關(guān)的生理學(xué)過(guò)程，降低炎癥標(biāo)志物水平及降低血小板活性，降低ACS后凝血因子的水平，降低血栓的發(fā)生率。從該實(shí)驗(yàn)結(jié)果，我們應(yīng)對(duì)冠心病合并焦慮抑郁患者進(jìn)行早期識(shí)別和高的重視，早期用藥進(jìn)行”雙心干預(yù)治療“。其不足之處為該實(shí)驗(yàn)例數(shù)少，觀察時(shí)間短，應(yīng)進(jìn)一步行大樣本，長(zhǎng)時(shí)間隨訪。

抑郁癥與冠心病之間機(jī)制是復(fù)雜的，是未來(lái)有關(guān)生物行為醫(yī)學(xué)研究的活躍的一個(gè)領(lǐng)域,需要更多的臨床實(shí)驗(yàn)觀察，其結(jié)果將會(huì)對(duì)臨床治療起重要的指導(dǎo)作用。

[1]Licht CM,de Geus E J,S eldenrijk A,et al.Depression is associated with decreased blood pressure,but antidepressant use increases the Risk f or hypert ension[J].Hypertension,2010,53(4):631-638.

[2]OzerZC,SenuzunF,Tokem Y.Evaluation of anxiety and depression levels in patients with myocardial infarction[J].Turk KardiyolDern Ars,2009,37(8):557-562.

[3]李學(xué)永，孫毅，田福利.合并焦慮抑郁急性冠脈綜合征患者的心理干預(yù)研究[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2013，5（2）：158-160.

[4]Susmita P,John S.Impact of depression on sex differences in outcome after m yocardial infarction [J].CirculCardiov Qual Outcom,2010,2(1):33-40.

[5]Mykletun,Priv itera MR,Coletta M,et al.Treating depression:psychiatric consultation in cardiology[J].Card iolJ,2009,16(3):279-293.

[6]Lesprance F,Frasure-Smith N,Koszycki D,et al.Effects of and interpers on alpsychotherapy on depression inpatients with coronary art disease:the Canadian Cardiac Randomized Evaluation of Antidepressant an Psychotherapy Efficacy(CREAT E)trial[J].JAMA,2007,297(4):367-379.

[7]趙宇,于波.急性冠脈綜合征與焦慮抑郁關(guān)系的臨床研究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,31（12）:1859-1860.