耿達偉，周 巖，曹滬春，章良慶，孫 云，王 偉，王 躍

(蕪湖市第一人民醫(yī)院 泌尿外科，安徽 蕪湖 241000)

輸尿管鏡手術作為微創(chuàng)手術，近年來廣泛用于泌尿外科疾病的診斷與治療，在處理輸尿管結石方面，具有突出的優(yōu)勢，尤其是嵌頓性結石、ESWL失敗的結石、ESWL術后“石街”、伴有頑固性腎絞痛的結石和雙側輸尿管結石。輸尿管鏡手術發(fā)展已有30余年，目前技術比較成熟，在很多方面已成為治療輸尿管疾病的金標準。但輸尿管鏡手術與其他微創(chuàng)手術一樣，也有一些手術并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥包括血尿、腰痛、發(fā)熱、輸尿管穿孔、輸尿管黏膜袖套樣剝離、水外滲、結石移位等。關于輸尿管鏡術后并發(fā)癥有很多文獻報道，但輸尿管鏡術后腎包膜下血腫形成的報道較少。我們在近5年的輸尿管鏡手術患者中發(fā)現(xiàn)2例，現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

患者1，女，49歲，因右側腰脹伴發(fā)熱3 d入院。既往有糖尿病、高血壓病史，口服藥物治療，血糖、血壓基本平穩(wěn)。右腎區(qū)叩擊痛(+)。尿常規(guī):白細胞681.60 個/μl，紅細胞 279.30 個/μl，尿蛋白(+);血糖7.35 mmol/L;肝腎功能無明顯異常，心電圖及全胸片無明顯異常。B超:右側輸尿管中段結石9 mm×6 mm，左腎萎縮伴結石20 mm×15 mm。積極抗感染治療，感染控制后，在無極變速灌注泵手控灌注流速下，給予右側輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療，術中碎石滿意，常規(guī)放置雙J管，術后抗感染治療，KUB平片示雙J管位置正常。術后3 d出院，出院時患者體溫正常，無腰痛，無血尿，患側腎區(qū)無隆起，無壓痛及叩痛，血常規(guī)正常。

患者術后1月，無特殊不適主訴，來院復查，檢查B超右腎回聲改變，右腎旁異常回聲，大小116 mm×35 mm(疑為陳舊性血塊)，CT提示右腎包膜下血腫(圖1)，血常規(guī)提示輕度貧血。給予拔除雙J管，定期復查B超(1月)明確血腫吸收情況，減少活動，口服抗生素治療，門診隨診。

圖1 患者雙腎平掃+增強，腎周血腫圖

患者2，男，51歲，因體檢發(fā)現(xiàn)雙腎積水20 d入院?；颊吲加杏已克崦浱弁锤?，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿史。右腎區(qū)壓痛(+)、左腎區(qū)叩擊痛(－)?；颊?年前曾行雙側輸尿管切開取石術，既往有高血壓病史，最高血壓260/130 mmHg，有腦出血病史。輔助檢查:B超提示右腎盂分離45 mm，左側腎盂分離20 mm;CT提示雙側輸尿管積水，右側較重;逆行造影提示右輸尿管中段狹窄。在無極變速灌注泵手控灌注流速下，行右側輸尿管鏡下輸尿管內(nèi)切開術治療，術中順利，常規(guī)放置雙J管，術后抗感染治療，KUB平片示雙J管位置正常。術后5 d出院，出院時患者體溫正常，無腰痛，無血尿，患側腎區(qū)無隆起，無壓痛及叩痛，血常規(guī)正常。

患者術后2月，無腰部疼痛，無畏寒發(fā)熱癥狀，無外傷。來院復查，CT提示右腎周可見囊性占位大小52 mm ×64 mm ×66 mm，CT值20～42 Hu(圖2)。B超引導下局麻下行囊性包塊穿刺引流，穿刺成功后未引流出液體，注射器抽吸出少量陳舊性血液，考慮術后腎包膜下血腫。結束穿刺，未置引流管，待血腫自行吸收，口服抗生素治療，門診隨診。

圖2 患者雙腎平掃+增強，腎周血腫圖

患者術后3個月，無特殊不適主訴，來院復查CT提示右腎包膜下血腫，對比前片明顯縮小，大小約50 mm×35 mm×42 mm。繼續(xù)予以觀察，等待血腫自行吸收，減少活動，門診隨診。

2 討論

輸尿管鏡術常見并發(fā)癥有出血、感染、輸尿管穿孔、輸尿管黏膜下假道、輸尿管撕脫、斷裂等。腎包膜下血腫發(fā)生較少。腎包膜下血腫是因腎或包膜下血管破裂出血所致，血腫位于腎包膜和腎實質(zhì)之間?？煞譃樽园l(fā)性包膜下血腫和醫(yī)源性包膜下血腫。后者常見于體外震波碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石、膀胱鏡下輸尿管置管、輸尿管鏡碎石等。

腎包膜下血腫可能原因有:①全身性疾病、糖尿病、高血壓、凝血因素、高齡、腎血管順應性下降等。②輸尿管梗阻、感染、積水，中重度腎積水時長期腎包膜緊張、腎組織壓力增加、組織細胞乏氧變性使腎實質(zhì)順應性下降。③術中腎盂灌注壓過大，術后雙J管放置后，突然減壓，引起遲發(fā)型出血［1］。Bai J等［2］研究發(fā)現(xiàn)，在輸尿管鏡碎石治療的2 848例患者中，11例(0.4%)術后發(fā)現(xiàn)腎包膜下血腫，引起包膜下血腫的重要因素有:結石大小、患側腎積水程度、手術時間、術中灌注壓等［2］。Bansal U 等［3］認為腎包膜下血腫發(fā)生的最可能原因是在操縱導絲過程中導致集合系統(tǒng)損傷，腎實質(zhì)或包膜下出血形成血腫［3］。王俊生等［4］認為輸尿管鏡治療輸尿管中下段結石后發(fā)生腎包膜下血腫的可能原因是非直接因素引起，可能與灌注壓及患腎積水，組織細胞乏氧，組織間滲透壓的變化有關。夏術階等［5］的研究表明，灌注壓力大小直接影響術中腎盂壓力的高低，在輸尿管鏡操作治療過程中，為保證手術視野的清晰，使用液壓灌注泵注水，盡管控制壓力，仍會導致腎盂壓力增高。KUKREJA等［6］研究已證明，在手術過程中，即使壓力控制低于30 mmHg，仍有灌注液被吸收。袁仁斌等［7－9］的研究表明，輸尿管鏡操作過程中使用液壓灌注泵是導致腎包膜下血腫的重要原因。本組1例患者有糖尿病、高血壓病史，另1例患者有高血壓、腦出血、輸尿管結石手術史，有導致腎包膜下血腫發(fā)生的誘因，術中使用無極變速灌注泵手控灌注流速，很難精確地控制灌注流速，可能導致術中灌注壓偏高，與患者術后發(fā)生腎包膜下血腫有關。因此輸尿管鏡手術中可以由助手用注射器注水，在保持術野清晰的前提下，盡量保證低壓力、低流速灌注。

輸尿管鏡手術后腎包膜下血腫的臨床表現(xiàn)可分為腎包膜下急性血腫和慢性血腫兩類。輸尿管鏡手術后腎包膜下急性血腫注意表現(xiàn)為術后急性大量出血和休克表現(xiàn)，如煩躁不安，精神緊張，面色、皮膚蒼白，呼吸增快，脈搏細速，血壓可驟降，尿量減少。患者可有腰部脹痛或疼痛，持續(xù)發(fā)熱。Chiu PK［5］認為輸尿管鏡碎石術后患者出現(xiàn)明顯的腰痛和發(fā)熱，要高度懷疑腎包膜下血腫形成。慢性發(fā)生的腎包膜下血腫或血腫較小者可無任何癥狀和體征。本組2例均為慢性血腫形成，故患者第一次手術后無明顯術后大量出血的臨床癥狀和體征。

B超對腎包膜下血腫的診斷方便、快捷、無損傷，B超檢查時可見腎包膜完整，表現(xiàn)為腎包膜下新月形低回聲，如同時血常規(guī)檢查提示血紅蛋白降低，基本可以診斷。腎包膜破裂后主要表現(xiàn)為腎周大小不等、形態(tài)不規(guī)則的混合回聲腫塊，邊界模糊。CT對腎包膜下血腫診斷準確率為95%以上。CT檢查表現(xiàn)為急性期腎包膜下高密度不均勻腫塊，CT值35～80 Hu，腎臟受壓，有時可見腎臟破裂處(見圖1、2)。

腎包膜下血腫的治療以保守治療為主，腎功能很少發(fā)生不可逆性損害，血腫一般在兩年內(nèi)可吸收。保守治療包括臥床、抗感染、止血、必要時輸血治療。對于急性出血形成巨大血腫，腎包膜破裂繼續(xù)出血，保守治療效果不好，可選擇血管介入栓塞或開放手術止血。腎包膜下血腫穿刺引流可能取得良好的療效，但血腫穿刺引流降低了血腫內(nèi)壓力，可能加重出血，應予以重視。腎包膜下慢性無癥狀血腫，可加強抗感染治療，注意休息，臨床觀察、定期隨訪。

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