吳冬雅

(馬鞍山市人民醫(yī)院 干部病房，安徽 馬鞍山 243000)

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種心臟疾病的嚴(yán)重階段，是臨床老年人常見病、多發(fā)病，主要臨床表現(xiàn)為患者體力活動明顯受限，運動耐量明顯降低，對生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。國外資料顯示，65歲以上人群發(fā)病率可高達(dá)6% ～10%［1］。隨著我國人口老年化趨勢的發(fā)展，老年慢性心衰患者日益增多，提高老年慢性心衰患者生活質(zhì)量具有重要意義。心臟健康日記目前已經(jīng)應(yīng)用于冠心病、慢性心衰等疾病，并取得了一定的效果，但對于患多種合并癥、記憶力減退及生活自理能力差的老年慢性心衰患者尚缺乏足夠的研究，筆者對55例75歲以上慢性心衰患者增加了這一干預(yù)方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年7月～2012年9月在我科就診的老年慢性心衰患者55例，納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥75歲;②符合紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ～Ⅳ級;③意識清晰、溝通無障礙;④合并癥、藥物選擇及治療方案均無明顯差異。排除標(biāo)準(zhǔn):肝腎功能嚴(yán)重異常及急性冠脈綜合征患者。隨機分為觀察組和對照組，觀察組27例，其中男21例，女6 例;年齡 75 ～92(83.14 ±3.52)歲;合并冠心病14例，高血壓心臟病9例，退行性瓣膜病1例，肺心病3例。對照組28例，其中男19例，女9例;年齡 77～92(82.56±4.73)歲;合并冠心病14例，高血壓心臟病10例，退行性瓣膜病1例，肺心病3例。兩組患者在年齡、性別、文化程度、基礎(chǔ)病類型及心功能分級等方面比較無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者入院后均給予積極治療基礎(chǔ)病及糾正心衰。對照組28例患者給予心衰常規(guī)護理，如:測量生命體征、指導(dǎo)藥物正確使用、協(xié)助完成各項檢查、飲食運動指導(dǎo)、疾病常識宣教、心理護理等。觀察組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上入院當(dāng)日即記錄心臟健康日記，出院后指導(dǎo)患者或家屬持續(xù)正確記錄，每次復(fù)診時須攜帶日記。具體如下:

1.2.1 心臟健康日記 責(zé)任護士指導(dǎo)27例觀察組患者和家屬(患者自己不能記錄時家屬代為記錄)全部填寫心臟健康日記。根據(jù)Cathy等［2］的研究采用兩種形式記錄即總記和日記。總記就只有當(dāng)體質(zhì)量、血壓變化，出現(xiàn)疼痛或其他癥狀時才記錄;日記則要求患者每天把體質(zhì)量、血壓、脈搏、癥狀體征分類記錄。記錄采用表格式，大多內(nèi)容劃勾即可，方便易操作。記錄的質(zhì)控:責(zé)任護士每天在收集資料的同時閱讀患者的心臟健康日記，了解病情變化及幫助患者準(zhǔn)確記錄。記錄的主要內(nèi)容包括:

1.2.1.1 體質(zhì)量記錄 告知慢性心衰患者體質(zhì)量增加會導(dǎo)致容量負(fù)荷的顯著增加。責(zé)任護士教會患者正確稱體質(zhì)量的方法，建議晨起排便后定時稱重;1周內(nèi)體質(zhì)量增加超過3 kg提示心功能惡化;體質(zhì)量異常增加時的應(yīng)對方法如控制飲水及報告醫(yī)師加服利尿劑。

1.2.1.2 血壓記錄 指導(dǎo)患者或家屬每天在血壓高峰時段即晨起和下午各記1次。

1.2.1.3 脈搏記錄 教會患者數(shù)脈搏，重點注意有無脈搏的快慢不一現(xiàn)象，正確記錄數(shù)據(jù)。

1.2.1.4 癥狀描述 記錄有無出現(xiàn)以下現(xiàn)象:胸悶氣短，休息后能否緩解;夜間不能平臥;咳嗽、咳痰及咯血，注意痰液的顏色、量及性狀;胸痛及胸痛發(fā)作時的誘因、持續(xù)時間及緩解因素;惡心、食欲不振和乏力。

1.2.1.5 尿量記錄 告知患者尿量正常范圍及正確監(jiān)測在控制心衰上的重要意義，責(zé)任護士負(fù)責(zé)提供方便的計量工具，教會患者及陪伴者進(jìn)行尿量的自我記錄。

1.2.1.6 運動情況記錄 告知患者運動康復(fù)訓(xùn)練是促進(jìn)患者心臟功能恢復(fù)的重要措施［3］。根據(jù)患者心功能制定活動計劃，告訴患者循序漸進(jìn)每天適量運動并記錄。運動原則:第一為心功能Ⅱ級患者入院后保證休息，每日自行步行上樓1層2次/d并進(jìn)行適當(dāng)娛樂活動。第二為心功能Ⅲ級的病人遵循臥床休息→床邊活動→室內(nèi)活動→室外活動→上下樓梯的活動步驟。第三為心功能Ⅳ級的病人，護士幫助患者在床上完成日常生活的各項活動，包括進(jìn)食、洗漱、翻身、大小便等?；顒觿t遵循臥床休息、全身各關(guān)節(jié)被動運動→臥床休息、主動關(guān)節(jié)運動→床邊活動→室內(nèi)活動的步驟?；顒舆^程中護士提醒患者如有呼吸困難、胸痛、心悸、疲勞、面色蒼白等癥狀應(yīng)立即停止。

1.2.1.7 飲食記錄 指導(dǎo)患者應(yīng)以低鹽、低糖、低脂肪類食物為主，多食水果、蔬菜，少量多餐，避免暴飲暴食，禁食辛辣刺激性食物，戒煙忌酒。護士提供直觀并便于測量的工具，告訴患者記錄每日攝入體內(nèi)的水和鹽量，攝入量應(yīng)根據(jù)患者心功能程度及體內(nèi)電解質(zhì)水平而定，原則上心功能Ⅱ～Ⅲ級患者攝鹽量2～3 g/d，心功能Ⅲ～Ⅳ級患者攝鹽量＜2 g/d，水的攝入量應(yīng)＜1 500 ml/d，頑固性水腫的患者攝鹽量＜1 g/d，水的攝入量應(yīng)＜1 200 ml/d。

1.2.1.8 記錄睡眠時間 告知CHF患者要避免過度勞累，適量增加其臥床時間，保持夜間睡眠充足。睡眠姿勢可采取半臥位或高枕位，以改善其呼吸困難癥狀，若為重度心衰患者，可采取60°～90°體位休息。

1.2.2 心理指導(dǎo) 對患者因疾病引起的焦慮、抑郁、悲觀、絕望等不良情緒，進(jìn)行綜合判斷評估，盡快建立良好的護患關(guān)系，給予尊重、傾聽，適時使用非言語交流［5］，達(dá)到共情，設(shè)身處地了解患者的內(nèi)心想法［5］，給予耐心疏導(dǎo)和安慰，在與患者進(jìn)行溝通時，醫(yī)護人員態(tài)度要熱情、真誠，讓患者真正感覺到護理人員的坦誠［4］，語言要和藹，積極關(guān)注患者［5］，幫助患者樹立樂觀的人生觀。對患者提出的疑問給予耐心解答，最大限度地改善其不良情緒，增強患者治療信心，使患者以輕松、愉悅的心情面對疾病，接受治療，同時收集患者及家屬生理社會資料，找出心理健康問題進(jìn)行指導(dǎo)。

1.2.3 疾病知識宣教 向患者及家屬詳細(xì)講解CHF的相關(guān)知識，告知長期、有序的治療對心功能改善及生活質(zhì)量的影響及意義。糾正患者在戰(zhàn)勝疾病過程中的錯誤觀點。

1.3 觀察指標(biāo)及評定方法 采用明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量評分表(minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ)［6］:該表是國際上廣泛應(yīng)用的專為慢性心衰患者設(shè)計的生活質(zhì)量量表。其信度、效度在國內(nèi)外均已得到證實。該量表由21個簡單問題組成，包括體力、社會、情緒和經(jīng)濟方面的限制性項目。其中8個問題主要與呼吸困難和疲勞有關(guān)，同時還有涉及情緒方面的估測。每題0～5分，0分表示否，1分表示輕，5分表示很重，分?jǐn)?shù)越低提示生活質(zhì)量越高。分別在患者入院時由專門的護士發(fā)放1份明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量評分表，患者聽完填表指南后，自行完成評分表并計分。全部患者均無記名自愿填寫，以確保問卷的真實、有效性。另一份裝入貼好郵票的信封中責(zé)任護士交代患者出院后3個月再填表，屆時由專門護士打電話提醒患者填寫寄回即可。本次研究共發(fā)問卷110份，收回105份，出院后第3個月失訪人數(shù)為5人，原因為再住院、信件丟失等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。MLHFQ評分以標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用配對t檢驗，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者入院時及出院后3個月(問卷調(diào)查方式)給予MLHFQ評分判斷后體力、情緒及綜合三大方面。結(jié)果顯示:兩組患者的體力評分、情緒評分及綜合評分在出院后較入院時均有顯著改善(P＜0.01)，組間比較發(fā)現(xiàn)，觀察組的MLHFQ評分均較對照組下降，但尚無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表1～3。

3 討論

慢性心力衰竭(CHF)是臨床常見的一種疾病，多發(fā)于中老年人群，具有病情遷延難愈、預(yù)后差等特點，有關(guān)調(diào)查顯示:我國保守估計CHF的發(fā)病人數(shù)高達(dá)400萬［7］。由于CHF目前尚無確切的治療方案，多數(shù)患者治療期間由于體能下降、病情嚴(yán)重、反復(fù)發(fā)作等因素，會在生理和心理上產(chǎn)生很大不適感，從而嚴(yán)重影響了其生活質(zhì)量。對于CHF患者，在改善心功能的同時，要以減輕患者痛苦、提高其生活質(zhì)量為治療原則。

表1 兩組患者治療前后體力評分比較(±s)

表1 兩組患者治療前后體力評分比較(±s)

兩組治療前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，兩組干預(yù)的效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)

組別 n 入院時 出院后3月 ˉd±sd配對t值P 值對照組 28 17.82 ±8.12 15.07 ±6.46 2.75 ±2.43 5.992 ＜0.01觀察組 27 17.56 ±6.21 14.59 ±5.75 2.96 ±2.01 7.663 ＜0.01 t值 0.354 P值 ＞0.05

表2 兩組患者治療前后情緒評分比較(±s)

表2 兩組患者治療前后情緒評分比較(±s)

兩組治療前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，兩組干預(yù)的效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)

組別 n 入院時 出院后3月 ˉd±sd配對t值P 值對照組 28 14.04 ±4.89 10.07 ±3.07 3.96 ±3.13 6.696 ＜0.01觀察組 27 12.56 ±3.91 9.59 ±2.65 2.96 ±1.99 7.737 ＜0.01 t值 1.409 P值 ＞0.05

表3 兩組患者治療前后綜合評分比較(±s)

表3 兩組患者治療前后綜合評分比較(±s)

兩組治療前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，兩組干預(yù)的效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)

組別 n 入院時 出院后3月 ˉd±sd配對t值P 值對照組 28 16.00 ±3.09 12.68 ±2.60 3.32 ±1.56 11.232 ＜0.01觀察組 27 15.26 ±2.84 11.59 ±3.00 3.67 ±2.43 7.829 ＜0.01 t值 0.628 P值 ＞0.05

文獻(xiàn)報導(dǎo)糖尿病患者記錄生活日記可以改善其抑郁情緒［8］，冠心病患者出院后記錄健康日記可顯著提高其遵醫(yī)行為［9］，近年來我科對收治的CHF患者給予持續(xù)記錄心臟健康日記的訓(xùn)練，因患者年齡大記憶力差，醫(yī)護查房時患者雖然主訴超多但經(jīng)常遺漏某些潛在的危險因素，訓(xùn)練患者主動記錄心臟健康日記可為醫(yī)師查房和門診復(fù)查時提供詳盡的可靠資料，同時充分調(diào)動了患者及家屬的主觀能動性，促使患者及家屬了解更多疾病相關(guān)的治療、護理、預(yù)防等細(xì)節(jié)知識，從而更好的配合治療。本文結(jié)果顯示:兩組干預(yù)前后患者在體力、情緒、綜合方面均明顯改善(P＜0.01)，表明常規(guī)治療及記錄日記對改善病情有效。觀察組的MLHFQ評分均較對照組下降，但尚無統(tǒng)計學(xué)意義，可能的原因為本文的樣本量還需進(jìn)一步擴大;老年人自我健康監(jiān)護的依從性和準(zhǔn)確性欠佳，還需家人進(jìn)一步從旁協(xié)助。對于我科患多種合并癥、記憶力減退及生活自理能力差的老年慢性心衰患者由家人協(xié)助實施記錄心臟健康日記可以改善其身體活動耐力，情緒也得到舒緩，對患者生活質(zhì)量的改善有一定的輔助作用。

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