張潤(rùn)生

心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后必須予以終生抗凝治療, 抗凝不足或過(guò)量導(dǎo)致的出血及血栓形成占心臟瓣膜置換術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的75%, 屬于機(jī)械瓣膜置換術(shù)后常見(jiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥［1］。正確的抗凝治療是心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的關(guān)鍵, 在顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率的同時(shí)提高患者遠(yuǎn)期生存率。本院采用低強(qiáng)度抗凝治療心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者取得了不錯(cuò)的效果, 現(xiàn)結(jié)合臨床療效報(bào)道如下, 為心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后低強(qiáng)度抗凝治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月～2013年6月我院收治的36例心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后患者作為研究對(duì)象, 其中男21例, 女15例, 年齡26～68歲, 平均年齡(46.21±1.34)歲, 所選患者中風(fēng)濕性心臟病32例, 先天性心臟病4例；術(shù)前心功能分級(jí)(NYHA)為Ⅱ級(jí)19例, Ⅲ級(jí)11例, IV級(jí)6例；手術(shù)行二尖瓣置換術(shù)(MVR)20例(55.56%), 二尖瓣及主動(dòng)脈瓣雙瓣膜置換術(shù)(DVR)13例(36.11%), 主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(AVR)3例(8.33%)；36例患者中2例出血, 設(shè)為實(shí)驗(yàn)組, 另外34例患者設(shè)為對(duì)照組, 兩組患者在性別、年齡及患病原因等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法 于低溫體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù), 并采用主動(dòng)脈根部灌注冷晶體停跳液保護(hù)心肌, 二尖瓣置換術(shù)采用連續(xù)縫合, 主動(dòng)脈瓣置換術(shù)采用間斷縫合。術(shù)后1～2 d拔除心包引流管及縱隔, 再及時(shí)口服華法令(上海醫(yī)藥有限公司信誼制藥廠生產(chǎn))抗凝治療, 首次劑量為4 mg, 以后根據(jù)凝血酶原時(shí)間(PT)及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整華法林用量, 要求定期化驗(yàn)檢查PT比值及INR值, 其中PT比值為1.5～2.0, INR值為 1.5～3.0［2］。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括兩組國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、血漿凝血酶原濃度(mg/L)及華法林用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1例形成血栓, 血栓發(fā)生率為2.78%, 出血2例, 出血率為5.56%；相比于對(duì)照組, 實(shí)驗(yàn)組國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)顯著升高, 血漿凝血酶原濃度顯著降低。兩組國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)及血漿凝血酶原濃度比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組華法林用量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、血漿凝血酶原濃度及華法林用量比較(±s)

表1 兩組國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、血漿凝血酶原濃度及華法林用量比較(±s)

注：與對(duì)照組相比, aP<0.01, bP>0.05

組別 例數(shù) 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)血漿凝血酶原濃度(mg/L)華法林用量(mg/d)實(shí)驗(yàn)組 2 3.51±0.24a 81.04±32.38a 3.45±0.39b對(duì)照組 34 1.67±0.35 125.67±28.63 2.52±0.32

3 討論

心臟機(jī)械瓣膜由人工材料制成, 作為異物植入體內(nèi)。它能在很大程度上避免病變瓣膜造成的心臟功能障礙, 顯著提高心功能, 延長(zhǎng)患者壽命, 改善患者生活質(zhì)量。心臟機(jī)械瓣膜能通過(guò)活化凝血因子、損傷內(nèi)皮細(xì)胞及激活血小板等途徑增強(qiáng)凝血功能, 進(jìn)而導(dǎo)致血栓栓塞的發(fā)生, 故機(jī)械心臟瓣膜置換術(shù)后需終生予以口服抗凝劑治療。臨床上常采用華法林予以抗凝治療, 華法林的抗凝機(jī)制為抑制凝血酶原、凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅸ及凝血因子Ⅹ等的合成, 有效阻止凝血因子的活化, 從而發(fā)揮抗凝作用。

以往國(guó)外報(bào)道一致認(rèn)為最佳抗凝治療強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)為INR2.5～3.5及3.0～4.0, 國(guó)內(nèi)學(xué)者普遍認(rèn)為心臟機(jī)械瓣替換術(shù)后抗凝治療的INR應(yīng)介于1.5～2.0之間, 其中二尖瓣及雙瓣替換者INR約為2.0, 主動(dòng)脈瓣替換者INR約為1.5［3］。有文獻(xiàn)資料顯示, 我國(guó)人口INR值的安全范圍為1.31～2.35, 低強(qiáng)度抗凝治療在顯著降低出血發(fā)生率的同時(shí)不會(huì)增加血栓栓塞發(fā)生率, 即低強(qiáng)度抗凝治療具有很高的安全性及有效性［4］。

本研究所采用的低強(qiáng)度抗凝標(biāo)準(zhǔn)為INR 1.5～3.0, 所得結(jié)果血栓發(fā)生率為2.78%, 出血率為5.56%, 上述結(jié)果表明INR介于1.5～3.0之間時(shí)能顯著降低與抗凝有關(guān)的出血發(fā)生率,另外還能有效預(yù)防血栓栓塞。

值得一提的是, 在監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)過(guò)程中應(yīng)充分考慮監(jiān)測(cè)方法、采用技術(shù)及所用試劑等因素對(duì)凝血酶原時(shí)間的測(cè)定的不同程度的影響［5,6］。在調(diào)整華法林用量過(guò)程中必須準(zhǔn)確掌握患者食物結(jié)構(gòu), 是否有血栓形成及出血傾向,并及時(shí)了解患者既往病史及接受過(guò)何種藥物治療, 并以連續(xù)3次測(cè)定的凝血酶原時(shí)間的平均值作為調(diào)整華法林劑量的依據(jù)［7, 8］。

綜上所述, 心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后必須予以口服華法林終生抗凝治療。隨著機(jī)械瓣膜工藝及材料的不斷改進(jìn), 華法林抗凝強(qiáng)度隨之下降, 將INR值控制在1.5～3.0范圍內(nèi)即可實(shí)現(xiàn)低強(qiáng)度抗凝治療目的。心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后低強(qiáng)度抗凝治療則能防止血栓形成, 顯著降低出血發(fā)生率, 安全性高,值得在臨床上進(jìn)一步推廣。

［1］袁燁,董力,張?zhí)?等.心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后低強(qiáng)度抗凝治療中的缺血性腦卒中.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志, 2009,16(3):183-187.

［2］金麗娟.46例心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的臨床護(hù)理體會(huì).中國(guó)醫(yī)藥指南, 2012, 10(30):323-324.

［3］熊克品, 錢紅波, 楊小龍, 等.心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的安全性.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志, 2012, 19(1):88-89.

［4］方修娥, 王曉玲.心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的臨床分析及護(hù)理.安徽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 13(3):237-238.

［5］王斌, 徐志云, 葉小飛.華人心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后華法令抗凝強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià).國(guó)際心血管病雜志, 2010, 37(6):361-366.

［6］王夫川,竇友蓮.心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的孕期抗凝治療(附9例報(bào)告).山東醫(yī)藥, 2011, 51(18):34-35.

［7］彭瑋瑋,吳東凱,陳勝喜, 等.心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝出血的臨床研究.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 20(12):1879-1880, 1884.

［8］董力,石應(yīng)康, 劉小菁, 等.心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后抗凝監(jiān)測(cè)的方法學(xué)研究及臨床意義.中華胸心血管外科雜志, 2001, 8(5):260-262.