徐慧芳，李道成，雷友金，黃敏珊

(廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，廣州 510405)

胎兒生長受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)是產(chǎn)科重要的并發(fā)癥之一，國內(nèi)發(fā)生率為3%～7%。FGR圍生兒死亡率為正常胎兒的4～6倍，占我國圍生兒死亡總數(shù)的42.3%［1］，其病因復雜，迄今尚未完全清楚。有研究資料表明，胎兒生長發(fā)育與孕婦血液流變學狀態(tài)密切相關(guān)，大部分FGR患者存在明顯的血栓前狀態(tài)［2，3］。本研究通過給予FGR孕婦益氣養(yǎng)血活血法進行臨床干預(yù)，以探討其對FGR孕婦血液流變學的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2012年10月至2013年10月在本院門診產(chǎn)檢診斷為胎兒生長受限接受治療并住院分娩的孕產(chǎn)婦60例，均為單胎頭位，月經(jīng)周期規(guī)律，發(fā)病孕周28～34周，排除各種病理性妊娠及妊娠合并癥，孕期營養(yǎng)不良及胎兒畸形等。按隨機數(shù)字表法分為2組，常規(guī)治療組為對照組，以及在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用益氣養(yǎng)血活血中藥治療為研究組各30例。其中研究組年齡(29.3±4.2)歲，孕周(30.5±2.5)周，孕次(1.82±0.27)次，產(chǎn)次(1.53±0.31)次，體質(zhì)量指數(shù)(23.03±1.67);對照組年齡(29.7 ±3.5)歲，孕周(30.8 ±2.8)周，孕次(1.78±0.24)次，產(chǎn)次(1.57±0.29)次，體質(zhì)量指數(shù)(23.52±1.61)。2組孕婦的一般情況如年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、體質(zhì)量指數(shù)等比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準

按《婦產(chǎn)科學》第七版［4］FGR診斷標準:①核對孕周:根據(jù)末次月經(jīng)、早孕反應(yīng)開始出現(xiàn)時間、胎動開始時間、初孕檢查情況確定胎齡;②臨床指標:宮高、腹圍值連續(xù)3周均在第10百分位數(shù)以下或胎兒發(fā)育指數(shù)小于－3;③B型超聲測量:測頭圍與腹圍(HC/AC)，其比值小于正常同孕周平均值的第10百分位數(shù);胎兒的雙頂徑(BPD)，每周增長＜2.0 mm，或每3周增長 ＜4.0mm，或每4周增長 ＜6.0 mm;于妊娠晚期BPD每周增長＜1.7 mm。

1.3 治療方案

對照組常規(guī)治療方案:左側(cè)臥位吸氧30 min，每日2次;靜脈滴注10%葡萄糖注射液500 ml+維生素C 2 g;復方氨基酸500 ml，每日1次;口服多維元素膠囊1片，每日1次，上述治療連續(xù)10 d。研究組益氣活血養(yǎng)血法除上述治療外每天加用益氣養(yǎng)血活血方(黨參10 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，甘草 6 g，黃芪20 g，白芍15 g，當歸10 g，熟地15 g，丹參15 g，菟絲子30 g，杜仲20 g。上述藥物用冷水漫泡30 min，水過藥面3 cm，武火煮沸后15 min，再用文火煎20 min，第1次藥液200 ml，之后翻渣煲，加水400 ml，武火煮沸后用文火煎10 min，成汁200 ml，2次藥液混合共400 ml，具體由本院煎藥室制備)，每日1劑，連續(xù)治療10 d。

1.4 觀察指標

孕婦于治療前及1個療程用藥結(jié)束后分別空腹抽取肘靜脈血4 mL，采用重慶麥迪克MDK-B100全自動血液流變分析儀檢測，測量血液流變學各項指標，包括全血黏度(高、中、低切)、血漿黏度、紅細胞比積(HCT)、紅細胞電泳時間(S)、紅細胞聚集指數(shù)、剛性指數(shù)、紅細胞沉降率(ESR)。治療前后B超測量2組胎兒發(fā)育指標包括胎兒雙頂徑(BPD)、頭圍(AC)、腹圍(HC)、股骨長(FL)及臍血流S/D比值的變化。孕婦分娩后記錄新生兒出生體質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學方法

計量資料采用t體檢，計算資料采用卡方χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后血液流變學指標比較

表1、2顯示，研究組血液流變學指標全血黏度(高切)、全血黏度(中切)、全血黏度(低切)、血漿黏度、紅細胞壓積、紅細胞剛性指數(shù)、紅細胞沉降率、紅細胞聚集指數(shù)、紅細胞電泳時間較治療前明顯下降(P＜0.05)，而對照組治療后雖有改善，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。研究組治療后血液流變學各項指標與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 2組治療前后血液流變學主要指標比較(±s)

表1 2組治療前后血液流變學主要指標比較(±s)

注:研究組治療前與治療后比較:▲P＜0.05，與對照組治療后比較:△P＜0.05

組 別 例數(shù) 治療前后 全血黏度高切(mPa·s)全血黏度中切(mPa·s)全血黏度低切(mPa·s)血漿黏度(mPa·s)紅細胞壓積(mPa·s)對照組 30 治療前 4.67±0.45 5.66±0.42 9.74±0.81 1.53±0.22 0.38±0.033治療后 4.41±0.36 5.38±0.45 9.36±0.63 1.51±0.19 0.37±0.029研究組 30 治療前 4.59±0.58 5.53±0.63 9.86±0.94 1.55±0.23 0.38±0.039治療后 3.23±0.36▲△ 4.15±0.38▲△ 7.23±0.63▲△ 1.18±0.16▲△ 0.33±0.022▲△

表2 2組治療前后血液流變學其他指標比較(±s)

表2 2組治療前后血液流變學其他指標比較(±s)

注:研究組治療后與治療前比較:▲P＜0.05;與對照組治療后比較:△P＜0.05

組 別 例數(shù) 治療前后 紅細胞剛性指數(shù) 紅細胞聚集指數(shù) 紅細胞電泳時間(s)紅細胞沉降率(mm/H)對照組 30 治療前5.16±0.47 5.39±0.58 11.39±1.32 28.60±2.54治療后 4.93±0.39 5.05±0.46 11.23±1.29 27.35±2.46研究組 30 治療前 5.18±0.51 5.53±0.52 11.85±1.25 29.25±2.31治療后 3.47±0.25▲△ 3.72±0.49▲△ 9.50±1.02▲△ 19.28±1.65▲△

2.2 2組臍血流S/D比值比較

研究組治療前臍血流S/D為(2.91±0.25)，治療后為(2.42±0.19)，下降幅度△S/D為(0.49±0.16);對照組治療前臍血流S/D為(2.94±0.26)，治療后為(2.73±0.25)，下降幅度△S/D為(0.21±0.14)。由此可見，研究組治療后臍血流S/D明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);研究組治療前后臍血流S/D下降幅度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 治療1個療程后胎兒生長發(fā)育情況比較

表3顯示，研究組胎兒生長發(fā)育參數(shù)增長優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

2.4 2組新生兒出生體質(zhì)量比較

研究組新生兒出生體質(zhì)量平均為(3.25±0.21)kg，對照組新生兒出生體質(zhì)量平均為(2.56±0.52)kg。由此可見，研究組新生兒體質(zhì)量較對照組明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 治療后2組B超檢查胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長增長值比較(mm，±s)

表3 治療后2組B超檢查胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長增長值比較(mm，±s)

注:與對照組比較:▲P＜0.05

組 別 例數(shù) 雙頂徑增長 頭圍增長 腹圍增長 股骨長增長對照組30 1.6±0.3 9.2±0.4 9.3±0.5 1.5±0.4研究組 30 2.9±0.2▲ 13.0±0.3▲ 14.4±0.4▲ 2.7±0.1▲

3 討論

胎兒生長發(fā)育與孕婦全身狀況、胎盤及子宮等因素有關(guān)，而胎盤的血液灌注量不足是引起FGR的根本原因。正常妊娠時，隨妊娠的進展胎盤絨毛血管床增加，血管腔逐漸擴張，胎兒胎盤循環(huán)阻力降低，這種低阻抗力可使臍動脈在舒張期仍能保持足夠的血流，以保證胎兒正常發(fā)育的血氧供應(yīng)。國內(nèi)研究報道，F(xiàn)GR時胎盤功能減退，鏡檢可見胎盤絨毛數(shù)目減少、絨毛內(nèi)血管床減少、間質(zhì)纖維增加、絨毛間血栓、胎盤梗死等一系列胎盤老化現(xiàn)象，子宮-胎盤供血不足，導致物質(zhì)轉(zhuǎn)換能力下降，影響胎兒營養(yǎng)物質(zhì)的吸收致FGR的發(fā)生［5，6］。也有研究結(jié)果表明，F(xiàn)GR胎盤絨毛干有血液聚集、瘀滯，胎兒血液循環(huán)受阻，絨毛缺血、退變，絨毛瘀血、缺血以致絨毛分支不良，母體血竇腔增大，營養(yǎng)交換面積減少。胎兒血管未擴張到合體細胞層，母胎屏障增厚，營養(yǎng)物質(zhì)交換受阻［7］。妊娠期間機體向高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變，極易引 起 胎 盤 灌 注 不 足，從 而 發(fā) 生 不 良 妊 娠［8，9］。Marumoto［10］研究表明，F(xiàn)GR患者血液流變學變化主要表現(xiàn)為全血低切(5/s)黏度的升高，而紅細胞變形性明顯下降，并發(fā)現(xiàn)全血低切(5/s)黏度與新生兒出生體質(zhì)量呈顯著負相關(guān)，因此，母體的血液流變學狀態(tài)影響著胎兒的生長發(fā)育，F(xiàn)GR孕婦紅細胞壓積明顯高于正常妊娠組［11］。紅細胞壓積是血液流變學的重要指標之一，母體紅細胞壓積增高提示紅細胞聚集增加，血流速度降低，人胎盤絨毛間隙腔中的血流速相應(yīng)減慢，影響胎兒營養(yǎng)物的利用［12］。本研究結(jié)果表明，F(xiàn)GR研究組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服益氣養(yǎng)血活血方，血流變學指標全血黏度(高切)、全血黏度(中切)、全血黏度(低切)、血漿黏度、紅細胞壓積、紅細胞剛性指數(shù)、紅細胞沉降率、紅細胞聚集指數(shù)、紅細胞電泳時間較治療前明顯下降，臍動脈血流S/D比值明顯降低，胎兒生長發(fā)育參數(shù)增長及新生兒出生體質(zhì)量優(yōu)于常規(guī)治療組。推測如果能改善FGR孕婦血液流變性，則能降低子宮胎盤循環(huán)阻力，改善胎盤絨毛微循環(huán)，降低臍動脈血流阻力，促進胎兒生長發(fā)育，增加新生兒出生體質(zhì)量，降低圍產(chǎn)兒并發(fā)癥。

胎兒生長受限即傳統(tǒng)醫(yī)學的胎萎不長，現(xiàn)代醫(yī)家認為胎萎不長的病機不僅有氣虛血弱，且血瘀貫穿整個病變過程中，而益氣養(yǎng)血和活血化瘀的有機結(jié)合是治療胎萎不長的有效方法［13］。本研究的益氣養(yǎng)血活血方是我院中西醫(yī)結(jié)合治療FGR行之有效的方劑，并在多年的隨訪中未發(fā)現(xiàn)所醫(yī)治的FGR患兒存在智力障礙。其由八珍湯化裁而來，方用參、術(shù)、苓、草加黃芪健脾和胃、補元氣而益津液;四物湯補血滋陰，有補而不滯兼調(diào)和營衛(wèi)之功能;丹參為唇形科鼠尾屬植物丹參的干燥根，是中醫(yī)最常用的活血化瘀中藥之一，具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、降低血液黏稠度、擴張血管、減少血管阻力的功能，能促進細胞代謝，改善微循環(huán)，降低毛細血管滲透性，有利于維持胎盤的功能;當歸養(yǎng)血活血化瘀，瘀血去新血生;菟絲子、杜仲固腎安胎;甘草調(diào)和諸藥，全方共奏益氣養(yǎng)血、活血化瘀、調(diào)血安胎、長養(yǎng)胎元之功效。

綜上所述，F(xiàn)GR胎盤血液黏度增加及胎盤微循環(huán)障礙，益氣養(yǎng)血活血方可降低FGR患者母體血液黏度，改善母體的血液流變性各項指標，改善胎盤的血液微環(huán)，促進小絨毛發(fā)育，提高胎盤的交換功能，促進胎兒生長，彌補單純營養(yǎng)支持治標不治本的缺陷，積極改善胎兒缺血缺氧的病理基礎(chǔ)，可明顯提高治療胎兒生長受限的療效。

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