席玉紅，趙 陽(yáng)，黨志博，韓 暄，黨中勤△

(1.河南省中醫(yī)院，鄭州 450002;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

難治性腹水是肝硬化失代償期最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，目前尚無理想療法。筆者自2011年3月至2013年9月采用中藥多途徑給藥并特色護(hù)理治療本病患者30例療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

參考中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)2003年于重慶修訂的《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)》［1］的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合本研究實(shí)際情況制定。納入標(biāo)準(zhǔn):有慢性肝病或肝硬化病史;臨床表現(xiàn):腹部脹滿，腹水征陽(yáng)性，或伴有腹壁靜脈曲張、脾臟腫大、蜘蛛痣、肝掌;實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能異常;腹部彩超檢查提示肝硬化、門靜脈高壓、腹腔積液大于10 cm。西醫(yī)常規(guī)擴(kuò)容利尿治療腹水難以消退。中醫(yī)辨證屬鼓脹之肝郁脾虛、氣滯濕阻證。排除標(biāo)準(zhǔn):合并肝衰竭、肝癌、肝腎綜合征、消化道出血及嚴(yán)重心、肺、腦、腎疾病患者。

1.2 一般資料

將符合條件的60例病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各30例。治療組男17例，女13例，年齡(47.3±11.2)歲，病程(12.5±3.2)年，乙肝肝硬化患者25例，丙肝肝硬化患者3例，酒精性肝硬化患者2例。對(duì)照組男19例，女11例;年齡(50.1±10.2)歲，病程(11.8±3.6)年，乙肝肝硬化患者24例，丙肝肝硬化患者4例，酒精性肝硬化患者2例。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 給予西醫(yī)常規(guī)護(hù)肝、支持、利水治療，若為乙肝肝硬化給予恩替卡韋抗病毒治療，對(duì)于大量腹水患者可配合腹水超濾治療。治療4周為1個(gè)療程，共觀察2個(gè)療程。

1.3.2 治療組 在以上治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)多途徑給藥方案并配合專科護(hù)理。①口服雙味澤苓顆粒:澤瀉 25 g，澤蘭 15 g，茯苓 30 g，豬苓 30 g，陳皮 25 g，厚樸 10 g丹參 25 g，黃芪 25 g，白術(shù) 30 g，玉米須15 g，大腹皮 30 g，車前子 30 g。配方顆粒由深圳三九醫(yī)藥股份有限公司提供，每日1劑，加溫開水400 ml，每次200 ml，早晚分2次沖服;②消脹灌腸液保留灌腸:大黃25 g，大腹皮30 g，黃連20 g，烏梅20 g，生牡蠣30 g。水煎取汁200 ml加入輸液瓶中，使用時(shí)加溫至37℃ ～39℃，將輸液管剪掉過濾器插入準(zhǔn)備輸液的瓶中，囑患者取左側(cè)臥位、褲脫至膝部、臀移至床沿，上腿彎曲、下退伸直，抬高臀部約10 cm，墊橡膠單與治療巾于臀下。然后將已配制好的灌腸液掛于輸液架上，右手持血管鉗夾住輸液管下端緩慢插入15～20 cm后松開血管鉗，打開輸液器開關(guān)讓藥液緩慢滴入，待藥液滴完時(shí)及時(shí)關(guān)閉輸液器開關(guān)輕輕拔出輸液器。囑患者屈膝仰臥位、抬高臀部，待30 min后再取出橡膠單及治療巾，囑患者保留1 h以上;③逐水膏穴位貼敷:大戟、甘遂、芫花、牽牛子、小茴香、冰片，將藥物研為細(xì)末，過100目篩密封備用，使用時(shí)每次依據(jù)貼敷部位取50 g，用蜂蜜適量調(diào)成膏狀，攤于5 cm×5 cm專用紗布上，局部皮膚用安爾碘消毒后貼敷神闕穴，膠布固定，24 h換藥1次，療程與對(duì)照組相同。

1.4 中醫(yī)特色護(hù)理方法

1.4.1 基礎(chǔ)護(hù)理 給患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適的病房環(huán)境，保持床鋪的平整、清潔、干燥，定時(shí)更換床單被罩，囑其盡量臥床休息，指導(dǎo)患者及家屬加強(qiáng)生活護(hù)理，協(xié)助翻身、拍背、擦浴、穿寬松的內(nèi)衣等，保持皮膚清潔，防止褥瘡的形成;注意保持口腔的清潔衛(wèi)生，指導(dǎo)病人進(jìn)行口腔護(hù)理;飲食上給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、清淡易消化食物，要少量多餐，保證食物新鮮可口，利于營(yíng)養(yǎng)成分的吸收，忌食生、冷、硬和刺激性食物，禁煙酒，對(duì)于肝性腦病或有肝性腦病傾向的患者則限制蛋白質(zhì)的攝入，除非有稀釋性低鈉血證，否則應(yīng)限制鈉鹽的攝入;勤于病人交談，幫助其放松心情，克服悲觀、難過等消極思想。

1.4.2 中藥灌腸的護(hù)理 在治療前應(yīng)囑患者排空大小便，向其講解中藥灌腸的治療原理及操作方法，消除患者心理顧慮，在治療過程中注意觀察患者有無惡心、腹脹、腹痛、腹瀉等不適癥狀，如有上述癥狀應(yīng)減慢滴速或停止治療。對(duì)出現(xiàn)劇烈腹痛、心慌、氣喘者立即停止治療并報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

1.4.3 穴位貼敷的護(hù)理 用藥前向患者講解穴位貼敷的治療原理及作用，告知其療程較長(zhǎng)，用藥后應(yīng)注意觀察患者周圍皮膚有無瘙癢、紅腫、水泡等過敏現(xiàn)象，同時(shí)密切觀察大便情況，如出現(xiàn)腸鳴音亢進(jìn)、腹瀉、腹痛等現(xiàn)象，則減少貼敷時(shí)間。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參考1993年8月中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專業(yè)委員會(huì)大連會(huì)議修訂的《肝硬變腹水中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)草案》(試行)［2］及Child-pugh評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定總體療效判定標(biāo)準(zhǔn)。顯效:療程結(jié)束時(shí)腹水完全消退，主要癥狀、體征基本消除，食欲及一般狀況良好;肝脾腫大穩(wěn)定不變或改善，無叩痛及壓痛;肝功能(ALT、AST、TBIL、A/G)恢復(fù)正常，Child-pugh分級(jí)降低或不變;好轉(zhuǎn):療程結(jié)束時(shí)腹水減輕50%以上，主要癥狀、體征減輕，食欲及一般狀況好轉(zhuǎn);肝脾腫大穩(wěn)定不變，無明顯叩痛及壓痛;肝功能(ALT、AST、TBIL、A/G)好轉(zhuǎn)幅度在50%以上;無效:療程結(jié)束時(shí)仍未達(dá)好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)或惡化者。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體療效

表1顯示，治療后2組癥狀體征及肝功能均有明顯好轉(zhuǎn)，其中治療組顯效15例，好轉(zhuǎn)11例，無效4例，總有效率87.5%;對(duì)照組顯效9例，好轉(zhuǎn)12例，無效9例，總有效率70.0%，治療組優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

表1 治療組與對(duì)照組總體療效比較(%)

2.2 腹水療效

表2顯示，治療后2組患者腹水均有所消退，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其中治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 治療組與對(duì)照組治療前后彩超測(cè)量腹水深度比較(±s，cm)

表2 治療組與對(duì)照組治療前后彩超測(cè)量腹水深度比較(±s，cm)

注:與同組治療前比較:*P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較:★P＜0.05

治療組 30 13.63±4.18 3.19±0.93＊★對(duì)照組 30 12.55±3.94 6.22±1.23*

2.3 不良反應(yīng)觀察

治療組中有2例患者出現(xiàn)腹瀉，對(duì)照組中1例患者出現(xiàn)腹瀉，均經(jīng)對(duì)癥處理后緩解，2組均未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

3 討論

難治性腹水是指腹水病程持續(xù)3個(gè)月以上，經(jīng)過限制鈉鹽的攝入和大量利尿劑治療后腹水消退不明顯，或腹腔穿刺放腹水后又很快復(fù)發(fā)的腹水，約有10%的肝硬化腹水患者會(huì)發(fā)展為難治性腹水［3］，目前難治性腹水的治療主要包括藥物對(duì)癥治療，反復(fù)腹腔穿刺放液，以及行經(jīng)頸靜脈門體肝內(nèi)分流術(shù)(TIPS)［4］等，但療效均不滿意。根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)“鼓脹”范疇，系因病久肝脾腎俱傷、疏運(yùn)失常、開闔失度、氣血交阻、水氣內(nèi)停所致，為本虛標(biāo)實(shí)之證。治療當(dāng)標(biāo)本兼顧，以行氣利水、健脾益腎、活血化瘀、通腑降濁為法。本研究采用中醫(yī)多途徑給藥方法，包括中藥雙味澤苓顆粒口服、逐水膏貼敷臍部及中藥消脹灌腸方保留灌腸3種方法。雙味澤苓湯具有健脾活血利水的作用，經(jīng)研究證實(shí)能夠保肝利尿、提高白蛋白、降低門脈壓［5］。逐水膏中大戟、芫花、甘遂均為峻下逐水藥物，恐口服傷證，故外用貼敷神闕穴，使藥性緩慢吸收而發(fā)揮通利兩便的作用［6］。消脹散灌腸后具有透析樣作用，能通利大便、減輕腹脹、排除毒素，有利于腹水的消除和預(yù)防肝性腦病的發(fā)生［7］。本研究結(jié)果提示，對(duì)于難治性肝硬化腹水，在西醫(yī)常規(guī)療法的基礎(chǔ)上加用中藥多途徑給藥，療效顯著優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)療法 (P＜0.05)，且安全可靠，無明顯不良反應(yīng)。頑固性肝硬化腹水是一種難治性疾病，患者之前多有長(zhǎng)期的慢性肝炎過程，腹水出現(xiàn)后患者腹脹、納差、乏力，痛苦不堪，生理和心理均受到嚴(yán)重打擊，容易出現(xiàn)悲觀、失望、低落等不良情緒，甚至不配合治療，導(dǎo)致病情加重。因此，精心的中醫(yī)特色護(hù)理在腹水患者治療中必不可少，護(hù)理人員必須具有高度的責(zé)任心，扎實(shí)的技術(shù)和細(xì)致的工作作風(fēng)［8］，通過實(shí)施有效的護(hù)理，提高患者對(duì)肝硬化腹水的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)自我保護(hù)能力，預(yù)防消化道出血、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于提高患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期具有重要的意義。

［1］危北海，張成岱，陳治水，等.肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草稿)［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，24(10):121-128.

［2］中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專業(yè)委員會(huì).肝硬變腹水中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)［C］.中華肝臟病雜志，1993，8(9):344-347.

［3］王吉耀.現(xiàn)代肝病治療學(xué)［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1999:244.

［4］陳旭平，陳麗.肝硬化腹水的治療研究進(jìn)展［J］.西南國(guó)防醫(yī)藥，2013，23(1):110-111.

［5］黨中勤，孫俊波.中西醫(yī)結(jié)合治療頑固性肝硬化腹水56例療效觀察［J］.新中醫(yī)，2002，34(12):48-49.

［6］陳旭平，陳麗.中藥逐水膏穴位貼敷治療肝硬化并頑固性腹水、胸水82例療效觀察［J］.中醫(yī)學(xué)報(bào)，2010，25(6):1173-1174.

［7］王宇亮，黨中勤，趙長(zhǎng)普，等.中藥外敷加保留灌腸治療肝硬化腹水40 例［J］.中國(guó)民間療法，2011，19(1):23-24.

［8］謝玉艷.肝硬化頑固性腹水136例臨床護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2012，18(2):72-73.