劉銳敏

（長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 荊州434020）

急性腦梗死伴假性球麻痹患者的發(fā)病率較高，早期對其關(guān)注不夠往往引起吸入性肺炎、消化道出血、低蛋白血癥，營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、嘔吐誤吸甚至窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥［1－2］，影響患者預(yù)后，加重家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此，早期、規(guī)范化鼻飼在腦梗死伴假性球麻痹患者診治中顯得尤為重要，可有效避免上述并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高患者生存質(zhì)量。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2011年5月至2013年5月在我科診斷為腦梗死均伴有明顯球麻痹患者60例，其中男性48例，女性12例。年齡39～75歲，平均60.3歲。臨床均表現(xiàn)為吞咽困難，飲水嗆咳，聲音嘶啞，少數(shù)患者伴有強哭面容，體格檢查可見患者不同程度的構(gòu)音障礙，咽反射存在，部分患者伴有偏癱，偏身感覺障礙。所有患者均經(jīng)過頭顱MRI＋DWI證實為新發(fā)腦梗死；病程14～52d，平均23d。

球麻痹的評估標(biāo)準(zhǔn)：采用洼田飲水實驗，患者端坐或躺臥，喝下30 ml溫開水，觀察所需時間以及嗆咳等情況。1級：能順利地將水1次咽下；2級：分2次以上，能不嗆咳的咽下；3級：能1次咽下，但有嗆咳；4級：分2次以上咽下，但有嗆咳；5級：頻繁嗆咳，不能咽下。入組患者洼田飲水實驗3～5級。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

所有患者積極針對原發(fā)腦梗死治療的同時，予以盡早鼻飼，加強營養(yǎng)支持治療，具體能量需求量為25～35kcal／（kg·d），輕、中、重癥患者分別以25、30、35 kcal／（kg·d）計算需求總量，鼻飼第1天給予需求量的1／2，若無嘔吐誤吸、腹瀉等，可于第2天給予全量鼻飼，經(jīng)7～14d治療，患者浮腫、低蛋白血癥明顯好轉(zhuǎn)；上消化道出血、電解質(zhì)紊亂好轉(zhuǎn)；大部分肺部感染明顯減輕。上述60例患者中，住院診治期間球麻痹癥狀好轉(zhuǎn)拔除胃管48例，帶胃管回家持續(xù)鼻飼12例。

1.3 鼻飼時間與并發(fā)癥

分別以發(fā)病后2～3d、～6d、＞6d開始鼻飼分組，各組發(fā)病后鼻飼開始時間與出現(xiàn)相的并發(fā)癥下表1。上述患者中，隨著鼻飼開始時間延長，并發(fā)癥明顯增多。60例患者中，住院時間較長者主要與鼻飼開始時間晚、營養(yǎng)嚴(yán)重缺乏及肺部感染相關(guān)。

表1 鼻飼開始時間與出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥例數(shù)的比較

2 討論

假性球麻痹主要是因單次大面積腦梗死，大腦半球多次發(fā)病或者腦干單次受損累及雙側(cè)皮質(zhì)核，導(dǎo)致患者出現(xiàn)吞咽困難，飲水嗆咳，說話聲音嘶啞的一組臨床癥狀，在急性腦梗死患者中常見。球麻痹患者因進食不良，嗆咳誤吸，往往伴有較多并發(fā)癥，如上消化道出血，呃逆，低蛋白血癥，營養(yǎng)不良，電解質(zhì)紊亂，嘔吐誤吸甚至窒息等并發(fā)癥概率明顯上升，因此，早期規(guī)范化鼻飼在腦梗死伴球麻痹患者的診治中顯得尤為重要［3］。針對洼田飲水實驗3～5級患者應(yīng)盡早鼻飼。針對營養(yǎng)缺乏患者，選用腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)，比較一致的觀點是胃腸功能正常者應(yīng)以場內(nèi)營養(yǎng)為主。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可以形成胃粘膜屏障，中和胃酸，減少胃出血；可以抑制腸道菌群易位減少肺炎發(fā)生風(fēng)險。因此病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早鼻飼。具體操作有下面相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：

2.1 營養(yǎng)制劑的選擇

開始以清淡食物如牛奶，米粉等鼻飼，若無腹瀉逐漸增加鼻飼液的質(zhì)和量，如魚湯、雞蛋羹等。有條件者可行腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如能全力、能全素等）持續(xù)鼻飼。

2.2 鼻飼開始時間、鼻飼量及時間間隔

如果患者腦梗死無進展，無明顯消化道出血，可盡早開始鼻飼。初始鼻飼為每次50～100 ml，間隔4h，凌晨患者睡覺可減少1次。無嘔吐腹脹腹瀉等，可逐漸加量到每次200～300 ml。因腦梗死患者自主神經(jīng)功能紊亂以及顱高壓等，可致胃腸蠕動功能減弱，單次大量鼻飼可加重嘔吐誤吸風(fēng)險，建議以腸內(nèi)營養(yǎng)制劑持續(xù)鼻飼，初始量為1000 ml／d，以50～80 ml／h持續(xù)鼻飼泵入，若患者能耐受，第2天及以后以總量1500 ml／d、持續(xù)80～100 ml／h泵入，每4h以白水50～100 ml沖洗胃管，防止胃管堵塞。沖洗前應(yīng)常規(guī)抽胃殘余量及觀察胃液顏色有無出血，因人種不同，國內(nèi)以殘余量＞100 ml為過多，殘余量過多可加重嘔吐誤吸風(fēng)險，應(yīng)暫停鼻飼2h，無好轉(zhuǎn)應(yīng)加用胃腸動力藥如嗎丁啉促進胃腸蠕動，上述處理后若殘余量仍過多，可考慮行鼻腸管營養(yǎng)。

2.3 鼻飼操作要求

每次鼻飼前檢查鼻胃管深度；鼻飼時，鼻飼液溫度要適中；注意手衛(wèi)生，防止交叉污染；單次鼻飼不能過快，盡量緩慢注入；上述操作可減少腹瀉發(fā)生。床頭應(yīng)抬高30～45°，可減少嘔吐誤吸風(fēng)險。鼻飼結(jié)束后應(yīng)以20～30 ml溫開水沖洗胃管，以免堵管以及管內(nèi)食物發(fā)酵，變質(zhì)引起腹瀉。

2.4 鼻飼患者的護理

鼻胃管應(yīng)以醫(yī)用膠布固定，防止滑脫；做好口腔護理，防止口腔分泌物誤吸，減少吸入性肺炎的發(fā)生。放置胃管時鼻腔應(yīng)注意潤滑，防止粘膜干燥、糜爛；清醒患者應(yīng)說明鼻飼重要性，使其配合腸內(nèi)營養(yǎng)治療，有意識障礙患者可適當(dāng)使用約束帶，防止自行拔除鼻胃管。

2.5 鼻飼有效標(biāo)準(zhǔn)

臨床表現(xiàn)以肢體水腫減輕或者消失，實驗室檢驗以血漿白蛋白以及前白蛋白提升為標(biāo)準(zhǔn)，其中血漿白蛋白反應(yīng)時間相對滯后，以前白蛋白更為敏感。

2.6 拔除胃管

對于洼田飲水實驗分級4級及以下患者，在做好口腔護理基礎(chǔ)上，可經(jīng)口進食少量清水，以鍛煉吞咽功能。若進食量達到正常2／3，可考慮拔除鼻胃管。總之，假性球麻痹是腦梗死患者的常見臨床表現(xiàn)，早期、合理、規(guī)范鼻飼，可以極大程度減少患者并發(fā)癥發(fā)生，從而降低患者死亡率，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，縮短病程，減少住院費用。

［1］徐永能 .腦卒中病人鼻飼的護理進展 ［J］.現(xiàn)代護理，2006，12（9）：811－812.

［2］高麗萍，霍春暖，翁長水，等 .腦卒中吞咽障礙患者的早期康復(fù)護理 ［J］.中華護理雜志，2003，38（5）：344－346.

［3］劉妹華，韓英慧 .腦梗死致急性假性球麻痹的早期康復(fù)護理64例 ［J］.實用護理雜志，2002，8（8）：8－9.