彭晉升，鄒德威，周建偉，譚榮

（1.秦皇島市第一醫(yī)院骨科， 秦皇島 066000；2.解放軍306醫(yī)院全軍脊柱外科中心，北京100101）

自1987年Galiebert P等[1]首次描述經(jīng)皮椎體成形術（Percutaneous VertebroPlasty，PVP）骨水泥注射技術以來，PVP與PKP術已成為OVCF患者常用的手術方式。近年一些關于椎體再骨折危險因素的研究得出相近甚至是相反的結論。本研究將各觀測指標應用logistic回歸進行全面綜合的多因素分析，找出PKP術后椎體再骨折的高危因素，以預防PKP術后椎體再骨折的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組92例，再骨折組18例，女17例，男1例；年齡65～82歲，平均72.83歲；對照組74例，女58例，男16例，年齡46～87歲，平均69.89歲。

1.2 診斷標準

骨密度測量#應用法國DMSCHALLENGER雙能X線骨密度儀測量骨密度T值，測量部位為腰椎（L2-4），得出骨密度T值平均值，T值≤-2.5SD?；颊哂忻黠@腰背部疼痛，相應部位壓痛及叩擊痛，所有患者均無脊髓及神經(jīng)受壓癥狀和體征。影像學檢查 以骨折椎體為中心攝X線片發(fā)現(xiàn)椎體高度丟失以及終板骨折。高分辨率3.0TMRI發(fā)現(xiàn)椎體內水腫信號，證實為新鮮椎體壓縮骨折。此外，還需除外其它原因所致的椎體壓縮骨折。

1.3 手術方法

患者俯臥位，姿勢性復位。C型臂透視確定椎弓根體表投影并標記。掌握好前傾、外展角度進行椎弓根穿刺，C型臂透視觀察：穿刺針正位到達椎弓根中央位時側位應達到椎弓根中段，正位到達椎弓根內側緣時側位觀察應到達椎體后緣。滿意后拔除穿刺內芯，插入導針并深入到椎體前2/3，盡可能使導針針尖達到或略超過椎體中線，拔除穿刺套筒，沿導針插入工作通道，至略超過椎體后緣深度位置，拔除導針，骨鉆沿工作通道進入，擴大通道，退出骨鉆，置入球囊，透視下液壓擴大，壓力維持在200psi，透視觀察正側位椎體復位滿意，拔除球囊。在拔絲期注入適量骨水泥進入椎體，持續(xù)透視觀察骨水泥注入過程至位置滿意無滲漏。待骨水泥固化后拔除工作通道。觀察患者生命體征平穩(wěn)，雙下肢感覺、運動良好，術畢。術后攝X線片，測量椎體高度恢復情況，檢查骨水泥有無滲漏以及其它并發(fā)癥。術后臥床觀察，次日佩戴支具下地適度活動，支具佩戴至少3個月，術后均常規(guī)予以抗骨質疏松治療，1、3、6、12個月門診復查，半年隨訪一次，再次出現(xiàn)腰背部疼痛，行MRI檢查證實椎體壓縮骨折者歸為再骨折組。

1.4 觀測指標

包括：性別，年齡，骨密度T值，手術椎體位置（胸腰段/非胸腰段），骨水泥用量，骨水泥注射方式（單側/雙側），骨水泥滲漏，術前椎體骨折數(shù)量，手術椎體數(shù)量，術后VAS評分，糖皮質激素使用史，手術前后的影像學指標，包括術前椎體前高及術后前高變化程度，術前脊柱矢狀位局部后凸角度及其術后恢復程度。胸腰段手術椎體定義為脊柱T11至L2椎體。骨水泥用量計為單個椎體在一次手術中平均用量。術后VAS評分為術后第二天評分。椎體前高用于評價椎體骨折壓縮程度，當比值越低時，壓縮程度越嚴重。局部后凸角恢復程度用于判斷后凸畸形程度以及畸形矯正程度。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，單因素計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，將單因素中P＜0.1的潛在危險因素代入logistic回歸進行多因素分析（表3），P＜0.05作為差異具有統(tǒng)計學意義。結果應用95%置信區(qū)間（95%CI表示）、優(yōu)勢比表示。

2 結果

92例患者共計125個椎體行PKP治療，手術均順利完成，未發(fā)現(xiàn)脊髓神經(jīng)損傷癥狀，首次行PKP術平均椎體數(shù)量為1.36，平均骨水泥用量為3.59 ml，13例出現(xiàn)骨水泥滲漏。隨訪2年以上發(fā)現(xiàn)18例患者出現(xiàn)再骨折（圖3），其中手術椎體相鄰節(jié)段10例（55.6%），遠節(jié)段8例（44.4%），未發(fā)現(xiàn)手術椎椎體再骨折。

將單因素中P＜0.1的潛在危險因素代入logistic回歸進行多因素分析（表3），發(fā)現(xiàn)椎體再骨折組較對照組BMD較低，骨水泥滲漏發(fā)生率高，差別具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），優(yōu)勢比分別為0.159、6.502。

表1 兩組單因素分析（計量資料,±s）

表1 兩組單因素分析（計量資料,±s）

**P＜0.05，*P＜0.1

?

表2 兩組單因素分析（計數(shù)資料）

表3 多因素logistic回歸分析

圖1 計算椎體前高及椎體前高改變方法，塌陷的椎體前高與相鄰上下椎體高度平均值的比值，椎體前高A=b/（a＋c）/2；椎體前高改變?yōu)樾g后椎體前高比值減去術前椎體前高比值，B=e/（d＋f）/2-A

圖2 脊柱局部后凸角為壓縮骨折椎體上一個椎體上終板平行線的垂線與壓縮骨折椎體下一個椎體下終板平行線的垂線之間夾角，局部后凸角恢復程度C=p-q

圖3 患者女，79歲，aL3-4椎體壓縮骨折；b為兩周后行PKP手術治療；c為1個月后再次出現(xiàn)L1椎體壓縮骨折；d為PKP治療L1椎體壓縮骨折；e為3周后再次出現(xiàn)T11、T12、L2椎體壓縮骨折；f為壓縮骨折PKP手術治療

3 討論

PKP術后椎體再骨折能造成腰背部再次疼痛，功能障礙，目前尚不清楚椎體再骨折的發(fā)病機制，關于危險因素不同作者有不同的結論，這種不同可能是由于椎體再骨折的隨訪時間不同造成，還需要一些前瞻性的研究以確定椎體再骨折是骨質疏松發(fā)展的自然進程還是手術本身造成。大樣本、充足時間隨訪、標準的術后防治措施有利于更清楚的鑒別椎體再骨折危險因素。而根據(jù)本研究結果，PKP術后再骨折是多因素共同作用的結果。

目前研究顯示骨質疏松是椎體再骨折最重要的危險因素之一[2]。有報道骨水泥強化術后一年骨質疏松本身增加椎體再骨折風險2～12.6倍[3，4]。Korovessis P等[5]對27名患者進行前瞻性隊列研究，隨訪2年發(fā)現(xiàn)骨密度下降導致相鄰椎體骨折，低骨密度患者骨質脆弱極易導致椎體再骨折發(fā)生。與我們的研究一致，本組中椎體再骨折組平均的骨密度為-3.27，對照組為-2.94，單因素與多因素logistic回歸分析均表明骨密度與椎體再骨折顯著相關（P＜0.05），PKP術后椎體再骨折是骨質疏松發(fā)展的自然進程。

KimSH等[6]回顧分析666例患者，平均隨訪3.2年，發(fā)現(xiàn)首次骨折后椎體再骨折風險增加3.4倍，如果術前存在兩個或更多椎體骨折，風險將增加7.4倍。我們的研究中單因素分析也證實術前存在的椎體骨折數(shù)量與椎體再骨折發(fā)生顯著相關，椎體再骨折組中平均椎體骨折數(shù)量為2.61，而對照組僅有1.51，椎體再骨折組明顯高于對照組（P＜0.05）。但多因素分析并無顯著差異，術前存在的骨折數(shù)量更多反應骨質疏松的程度，骨質疏松越嚴重，受輕微外力椎體骨折的可能性越大。

PolikeitA等[7]發(fā)現(xiàn)骨水泥強化術后大多負荷轉移至相鄰節(jié)段，增加相鄰節(jié)段應力，導致相鄰節(jié)段椎體再骨折，患者術后疼痛緩解活動量增加以及骨水泥增加的應力，兩種額外力量作用至相鄰椎體，增加其再骨折風險。在我們的研究中椎體再骨折組術后VAS評分低于對照組，但差異并無統(tǒng)計學意義（P=0.352）。

KimDJ等[8]根據(jù)椎體內骨水泥注入量不同，研究大于3.5ml與小于3.5ml兩組，結果顯示兩組再骨折發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，認為骨水泥的注入量和再骨折并無相關。在我們的研究中椎體再骨折組與對照組有相似的骨水泥使用劑量，并無統(tǒng)計學差異。由于不同椎體不同節(jié)段所需骨水泥劑量不同，不同術者的注射用量習慣不同，還需要進一步研究。

RohlmannA等[9]認為后凸畸形使重心前移導致向前彎曲的活動增多，后背部肌肉力量代償性加強，造成后凸局部負荷增加。椎體壓縮骨折后較大的后凸角使脊柱在矢狀位上失平衡，應力分布至其余椎體，尤其相鄰節(jié)段。但我們的研究中術前存在的局部后凸角度在兩組并無統(tǒng)計學差異。

KimMH等[10]認為PKP可矯正脊柱局部矢狀位后凸角度，術后凸角度改變可能引起關節(jié)狹窄與炎癥，也導致相鄰椎體退變性改變，因此應恢復正常的椎體序列以預防相鄰椎體再骨折。后凸矯正理論上導致周圍軟組織應力增加，是椎體再骨折的危險因素。在我們的研究中單因素分析顯示后凸矯正增加椎體再骨折風險，而多因素分析并無統(tǒng)計學差異。由于骨質疏松的椎體不規(guī)則有各種各樣的形狀，導致后凸角度測量不精確。也可能由于我們的患者常規(guī)佩戴支具作為治療的一部分，減小術前后凸畸形，影響術后矯正的效果，改變生物力學。

PongchaiyakulC等[11]研究發(fā)現(xiàn)椎體塌陷的嚴重程度是椎體再骨折的危險因素。椎體前高越低椎體畸形程度越嚴重，骨折椎體畸形改變了脊柱的力學傳導，增加椎體再骨折風險，這種風險隨畸形程度的增加而增加[12]。在我們的研究中單因素再骨折組前高低于對照組，盡管差異并無統(tǒng)計學意義（P=0.104）。

KimMH等[10]認為正常狀態(tài)的椎體終板為輕度向椎體內凹，而椎體高度恢復增加使椎體終板凸出，導致相鄰椎體負荷增加，增加椎體再骨折風險。我們研究發(fā)現(xiàn)椎體再骨折組椎體前高改變明顯高于對照組（P=0.030）。理論上椎體高度恢復至初始狀態(tài)是比較理想的，然而椎體再骨折病例中優(yōu)先考慮充分的恢復椎體高度而非恢復至初始高度?；謴退葑刁w高度可能加重周圍緊張程度，導致其它椎體負荷增高，特別是鄰近節(jié)段椎體。對于能明顯恢復椎體高度并在術后能長期維持這種高度的術式有更高的椎體再骨折風險。R·llinghoffM等[13]研究認為PKP術使椎體高度恢復程度能力明顯高于PVP，PKP術后有更高的再骨折風險。

HarropJS等[14]發(fā)現(xiàn)椎體再骨折與激素使用史顯著相關，35例激素使用史患者中17例出現(xiàn)椎體再骨折，長期應用糖皮質激素能降低鈣、磷沉積，加重骨質疏松。在本研究中未發(fā)現(xiàn)激素使用史與椎體再骨折具有相關性。本組中有8例有長期使用激素史，其中只有3例發(fā)生椎體再骨折。我們還需擴大例數(shù)進一步研究兩者相關性。

行PKP術時經(jīng)單側椎弓根穿刺注入骨水泥容易形成骨水泥偏心分布，載荷更多的經(jīng)有骨水泥一側的部位傳導，骨水泥側應力集中，未被骨水泥加強側應力較小，不僅手術椎體易再塌陷，非手術椎體由于載荷傳導不均，也易發(fā)生椎體再骨折。而Steinmann J等[15]比較了PKP術經(jīng)單側椎弓根穿刺與經(jīng)雙側穿刺發(fā)現(xiàn)，兩種手術方式在療效及力學分析中并無統(tǒng)計學差異。我們的研究也未發(fā)現(xiàn)單側或雙側穿刺增加椎體再骨折風險。

周建偉等[16]對84例行PKP術患者研究得出結論認為骨水泥滲漏至椎間盤是是椎體再骨折的重要危險因素，堅硬的骨水泥滲漏至椎間盤造成應力集中，破壞鄰近椎體的終板。造成脊柱局部節(jié)段僵硬，它減小椎間關節(jié)活動，引起相鄰椎體應力增加。在我們的研究中單因素與多因素logistic分析均證明骨水泥滲漏增加椎體再骨折風險（P＜0.05）。

綜上，PKP術后相鄰與遠節(jié)段椎體再骨折是多因素綜合作用的結果。嚴重骨質疏松以及骨水泥滲漏是其高危因素。

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