■ 賈曉莉 周洪柱 趙 越 鄭莉麗 魏 琪 鄭雪倩

近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化發(fā)展，在建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、提高人民健康水平方面取得了巨大成就。但與此同時(shí)，仍有一些不良現(xiàn)象影響著醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。醫(yī)院場(chǎng)所暴力傷醫(yī)事件屢屢發(fā)生，特別是惡性傷醫(yī)事件愈演愈烈，群體圍攻醫(yī)院或者毆打醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)象經(jīng)常發(fā)生且呈增加趨勢(shì)，有些甚至演變成惡性刑事犯罪[1-4]。這些事件嚴(yán)重干擾了醫(yī)院正常的診療秩序，不僅給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)了身心傷害，也給患者和社會(huì)造成嚴(yán)重的危害和不良影響[5-6]。如何妥善處理醫(yī)療糾紛、依法維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益以及重新構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，是擺在我國(guó)衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)院管理者面前的重要課題。對(duì)此，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)自2012年12月開(kāi)始，歷時(shí)9個(gè)月，組織開(kāi)展了“醫(yī)院場(chǎng)所暴力傷醫(yī)情況調(diào)研”，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究目的與概念界定

1.1 研究目的

本研究的目的在于通過(guò)對(duì)醫(yī)院場(chǎng)所暴力傷醫(yī)事件進(jìn)行調(diào)查研究，分析導(dǎo)致暴力傷醫(yī)事件的深層次原因，從法制角度和行業(yè)管理角度提出對(duì)策與建議，從而促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，為醫(yī)生執(zhí)業(yè)和患者就醫(yī)創(chuàng)造良好的環(huán)境，使醫(yī)生執(zhí)業(yè)有尊嚴(yán)，患者就醫(yī)有保障，促進(jìn)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、構(gòu)建和諧社會(huì)。

1.2 概念界定

1.2.1 醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力的概念。根據(jù)2002年5月10日WHO在題為《新的研究表明工作場(chǎng)所暴力威脅衛(wèi)生服務(wù)》的公報(bào)中關(guān)于醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力的定義：衛(wèi)生從業(yè)人員在其工作場(chǎng)所受到辱罵、威脅或襲擊，從而造成對(duì)其安全、幸福和健康明確或含蓄的挑戰(zhàn)。醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力分為心理暴力和身體暴力，心理暴力包括口頭辱罵、威脅和言語(yǔ)的性騷擾；身體暴力包括打、踢、拍、扎、推、咬等暴力行為。體力攻擊的結(jié)果可能未導(dǎo)致傷害，也可能造成輕度損傷、明顯損傷、功能障礙或永久性殘疾；身體暴力還包括性騷擾和強(qiáng)奸（含未遂）。由此，可將醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力分為3種：①醫(yī)務(wù)人員受到辱罵、威脅等心理暴力；②醫(yī)務(wù)人員軀體受到攻擊，造成明顯損傷，甚至導(dǎo)致功能障礙、永久性殘疾、死亡等嚴(yán)重后果；③醫(yī)務(wù)人員受到性騷擾或性襲擊。

1.2.2 惡性傷醫(yī)概念。惡性傷醫(yī)是指衛(wèi)生從業(yè)人員在其工作場(chǎng)所軀體受到攻擊，造成功能障礙、永久性殘疾、死亡等嚴(yán)重后果。

2 研究對(duì)象與方法

調(diào)查研究?jī)?nèi)容主要包括兩部分：一是對(duì)醫(yī)院2008年-2012年5年暴力傷醫(yī)情況進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查；二是對(duì)在媒體上報(bào)道的2003年-2012年典型惡性傷醫(yī)事件進(jìn)行案例分析。

2.1 研究對(duì)象

本次調(diào)研對(duì)象為全國(guó)三級(jí)、二級(jí)綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院。采取分層抽樣和便利抽樣的方法，在全國(guó)30個(gè)省、自治區(qū)、直轄市及軍隊(duì)醫(yī)院抽取具有代表性的三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查。其中調(diào)查對(duì)象分為三個(gè)維度：（1）醫(yī)院：每所醫(yī)院填寫1份調(diào)查問(wèn)卷，主要由辦公室、醫(yī)務(wù)部、醫(yī)患調(diào)解中心、院長(zhǎng)接待室、醫(yī)管處、醫(yī)務(wù)科等部門相關(guān)負(fù)責(zé)人填寫；（2）醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)生、護(hù)士、管理人員）：每所三級(jí)醫(yī)院抽取50名，二級(jí)醫(yī)院抽取30名；（3）患者：在每所三級(jí)醫(yī)院就診的患者中抽取50名，在每所二級(jí)醫(yī)院就診的患者中抽取30名。

表1 全國(guó)30個(gè)省、自治區(qū)和直轄市醫(yī)院樣本分布

表2 全國(guó)30個(gè)省、自治區(qū)和直轄市患者樣本城市分布

2.2 研究方法

主要采用文獻(xiàn)和實(shí)證相結(jié)合的研究方法。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、文獻(xiàn)分析、案例分析、專家訪談、小組討論等多種研究方法，對(duì)我國(guó)醫(yī)院場(chǎng)所暴力傷醫(yī)情況進(jìn)行調(diào)查分析。首先，通過(guò)文獻(xiàn)檢索分析、梳理暴力傷醫(yī)現(xiàn)狀以及國(guó)內(nèi)外防范或處理該類事件的做法和經(jīng)驗(yàn)；其次，召開(kāi)由衛(wèi)生行政部門相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、法律界代表、受害醫(yī)院代表、醫(yī)務(wù)人員代表、行業(yè)協(xié)會(huì)代表等參加的座談會(huì)及面對(duì)面訪談，對(duì)典型惡性傷醫(yī)事件進(jìn)行分析、研討，聽(tīng)取來(lái)自不同層面的聲音；設(shè)計(jì)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者3種調(diào)查問(wèn)卷，并進(jìn)行預(yù)調(diào)查以發(fā)現(xiàn)調(diào)查問(wèn)卷存在的問(wèn)題，有針對(duì)性地修改、完善問(wèn)卷；隨后，正式開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查，使用SPSS統(tǒng)計(jì)分析軟件包18.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

2.2.1 調(diào)查量表設(shè)計(jì)。本研究主要通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查法收集相關(guān)數(shù)據(jù)，收集數(shù)據(jù)的工具包含3份量表（醫(yī)院量表、醫(yī)務(wù)人員量表、患者量表）。量表設(shè)計(jì)按照德?tīng)柗疲―elphi）法原則，充分征求管理學(xué)專家及醫(yī)院管理者對(duì)問(wèn)卷結(jié)構(gòu)、內(nèi)容及文辭等方面的意見(jiàn)、建議，然后根據(jù)意見(jiàn)建議修改完善問(wèn)卷，以保證問(wèn)卷質(zhì)量和效度。（1）醫(yī)院量表包括4部分：一是醫(yī)院基本情況；二是醫(yī)院場(chǎng)所暴力傷醫(yī)基本情況；三是暴力傷醫(yī)事件發(fā)生原因與醫(yī)院應(yīng)對(duì)措施；四是醫(yī)院對(duì)醫(yī)療糾紛的應(yīng)對(duì)和風(fēng)險(xiǎn)防范情況。（2）醫(yī)務(wù)人員量表包括3部分：一是醫(yī)務(wù)人員對(duì)暴力傷醫(yī)事件的認(rèn)知；二是醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境及自身職業(yè)的認(rèn)知；三是醫(yī)務(wù)人員背景信息。（3）患者/公眾量表包括3部分：一是患者對(duì)暴力傷醫(yī)事件的認(rèn)知；二是患者就醫(yī)行為及對(duì)醫(yī)方的認(rèn)知；三是患者背景信息。

2.2.2 問(wèn)卷質(zhì)量控制。問(wèn)卷設(shè)計(jì)完畢后，先進(jìn)行了預(yù)調(diào)查，以測(cè)量問(wèn)卷的信度、效度，并征求有關(guān)專家意見(jiàn)、建議，并結(jié)合預(yù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和專家意見(jiàn)建議，對(duì)問(wèn)卷做了進(jìn)一步修改與完善。

2.2.3 數(shù)據(jù)錄入與整理。（1）問(wèn)卷錄入。同一份問(wèn)卷2人2次分別錄入，對(duì)2次錄入結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，發(fā)現(xiàn)錄入錯(cuò)誤及時(shí)糾正。（2）數(shù)據(jù)校對(duì)。為確保數(shù)據(jù)有效性，本次調(diào)研還對(duì)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行了數(shù)據(jù)清理，主要通過(guò)邏輯檢查方式對(duì)不符合邏輯規(guī)范的數(shù)據(jù)進(jìn)行了篩查和清理，并對(duì)大部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失的部分?jǐn)?shù)據(jù)作了整條刪除處理。

2.2.4 典型惡性傷醫(yī)事件分析。通過(guò)收集近10年（2003年-2012年）來(lái)40起典型惡性傷醫(yī)事件，對(duì)其發(fā)生的背景、性質(zhì)、行兇人狀況等進(jìn)行分析，尤其是對(duì)2012年的11個(gè)案例進(jìn)行了剖析，探究惡性傷醫(yī)事件頻發(fā)的深層次原因。典型案例結(jié)論采信司法部門的結(jié)論。

2.3 調(diào)查樣本結(jié)構(gòu)分布

本次調(diào)查針對(duì)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者共計(jì)發(fā)放問(wèn)卷32400份，回收問(wèn)卷16933份，回收率為52.3%。其中有效問(wèn)卷16908份，有效回收率達(dá)52.2%，涉及醫(yī)院316家、醫(yī)務(wù)人員8388名以及患者8204名。

2.3.1 醫(yī)院樣本結(jié)構(gòu)。本次調(diào)研共計(jì)回收316份有效醫(yī)院?jiǎn)柧?，覆蓋全國(guó)30個(gè)省、自治區(qū)和直轄市，醫(yī)院樣本城市分布詳見(jiàn)表1。本次調(diào)研回收的316份有效問(wèn)卷中，三級(jí)醫(yī)院占62.9%，二級(jí)醫(yī)院占37.1%；綜合醫(yī)院占90.0%，專科醫(yī)院占10.0%；非營(yíng)利醫(yī)院占95.6%，營(yíng)利醫(yī)院占4.4%。接受本次調(diào)查的醫(yī)院中，職工在2000人以上的醫(yī)院為22.0%，1000～1999人的醫(yī)院為31.2%，500～999人的醫(yī)院為25.7%，100～499人的醫(yī)院為19.3%， 100人以下的小型醫(yī)院僅占1.8%。

2.3.2 醫(yī)務(wù)人員樣本結(jié)構(gòu)。在本次參與調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員中，女性居多，達(dá)64.9%，男性比例占35.1%。其中年齡在31～40歲占38.8%、41～50歲占25.1%。總體看，醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷水平較高，75.3%為本科及以上學(xué)歷，其中碩士占15.2%、博士占3.0%、大專學(xué)歷者占21.1%。接受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員中，醫(yī)師/醫(yī)士最多，占37.3%；護(hù)理人員次之，占33.0%；行政管理人員位列第三，占20.7%；另外，還有部分為醫(yī)技、藥劑和工勤人員。

2.3.3 患者樣本結(jié)構(gòu)。本次調(diào)研共計(jì)回收8204有效患者問(wèn)卷，覆蓋全國(guó)30個(gè)省、自治區(qū)、直轄市，患者樣本城市分布詳見(jiàn)表2。在接受調(diào)查的患者中，女性占51.8%，略高于男性患者（48.2%）?；颊吣挲g主要集中在18～50歲，比例81.5%。其中18～30歲患者比例最高，占32.0%；31～40患者比例次之，為29.3%；41～50歲患者約2成。接受調(diào)查的患者學(xué)歷水平偏低，學(xué)歷在大專及以下較多，占34.7%，本科及以上學(xué)歷占38.0%。接受調(diào)查的患者中，專業(yè)技術(shù)人員最多，占14.7%；自由職業(yè)者和個(gè)體經(jīng)營(yíng)者均為9.0%；其他按比例由高到低依次為工人、農(nóng)民、企業(yè)管理人員、公司職員、教師、政府工作人員、離退休人員、服務(wù)人員/售貨員、家庭主婦、學(xué)生、失業(yè)及下崗人員和軍人等。接受調(diào)查的患者平均月收入水平較低，以中低收入者為主，86.6%平均月收入在5000元以下，其中30.9%不到2000元；平均月收入在萬(wàn)元以上僅占2.6%。

3 結(jié)果

3.1 醫(yī)院場(chǎng)所暴力傷醫(yī)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)

該研究調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員遭到謾罵、威脅較為普遍。發(fā)生醫(yī)院的比例從2008年的90%上升至2012年的96%；醫(yī)務(wù)人員軀體受到攻擊、造成明顯損傷事件的次數(shù)逐年增加，發(fā)生醫(yī)院的比例從2008年的47.7%上升至2012年的63.7%；醫(yī)務(wù)人員受到性騷擾或性襲擊的發(fā)生幾率也呈逐年上升趨勢(shì)，2012年平均每家醫(yī)院發(fā)生0.6次醫(yī)務(wù)人員受到性騷擾或性襲擊的事件，是2008年的2倍；惡性傷醫(yī)事件數(shù)量逐年增加，通過(guò)文獻(xiàn)資料和互聯(lián)網(wǎng)搜索引擎檢索，梳理了近10年（2003年-2012年）惡性傷醫(yī)事件共計(jì)40起，2012年達(dá)到頂峰。住院區(qū)、就診區(qū)、辦公區(qū)成為醫(yī)院場(chǎng)所發(fā)生暴力傷醫(yī)事件的高發(fā)區(qū)。

3.2 惡性傷醫(yī)屬“刑事犯罪”

調(diào)查結(jié)果顯示，84.0%的醫(yī)院管理人員、78.0%醫(yī)務(wù)人員和51.2%的患者認(rèn)為惡性傷醫(yī)屬“刑事犯罪”。由此可見(jiàn)，無(wú)論醫(yī)方還是患方，大多均認(rèn)為惡性傷醫(yī)屬于刑事犯罪，且已超出醫(yī)療糾紛的范疇。對(duì)2012年11起惡性傷醫(yī)事件分析也證實(shí)，有8起被判為刑事犯罪（其余1起精神病患者肇事、1起待判決、1起不詳除外）。

3.3 行兇者多家庭貧困

調(diào)查顯示，惡性傷醫(yī)者大多受教育程度低，家庭多比較貧困，無(wú)業(yè)、農(nóng)民、下崗及打工者占7成以上；近4成性格內(nèi)向、孤僻、偏執(zhí)，近3成有精神病史；并存在疾病無(wú)法治愈、支付醫(yī)療費(fèi)困難等現(xiàn)象。

3.4 暴力傷醫(yī)對(duì)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員造成嚴(yán)重不良影響

暴力傷醫(yī)事件對(duì)醫(yī)院的影響詳見(jiàn)圖1。調(diào)查顯示，100%的醫(yī)院認(rèn)為暴力傷醫(yī)對(duì)醫(yī)院有影響。高達(dá)96.8%的醫(yī)院表示對(duì)醫(yī)院影響非常大或比較大，其中78.1%表示嚴(yán)重威脅醫(yī)務(wù)人員的身心健康和人身安全，惡化了醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境，嚴(yán)重干擾了醫(yī)院的正常診療秩序；6成醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為當(dāng)前執(zhí)業(yè)環(huán)境較差，近4成有過(guò)轉(zhuǎn)行念頭，16%表示“堅(jiān)決不同意子女學(xué)醫(yī)或從醫(yī)”。

3.5 診療結(jié)果與患方期待落差大是事件發(fā)生的”誘因”

調(diào)查顯示，醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者都認(rèn)為診療結(jié)果與患方期待落差大、醫(yī)患溝通不到位、診療費(fèi)用高出患方承受能力是事件發(fā)生的主要誘因，其中診療結(jié)果與患方期待落差大被排在了首位。

[1]白劍鋒.衛(wèi)生部公安部聯(lián)合發(fā)布通告 嚴(yán)厲打擊暴力傷醫(yī)[N].人民日?qǐng)?bào),2012-05-02（13）.

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