李志偉，王著軍，徐 旭*，喬 帥，梁永剛，周志軍，邊慧娟

(1.中國人民解放軍第二五三醫(yī)院 急診科， 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010051；2.呼和浩特國際機場集團有限公司 急救中心， 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010070)

研究論文

人重癥胸腹損傷所致急性凝血功能障礙相關(guān)因素的分析

李志偉1，王著軍2，徐 旭1*，喬 帥1，梁永剛1，周志軍1，邊慧娟1

(1.中國人民解放軍第二五三醫(yī)院 急診科， 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010051；2.呼和浩特國際機場集團有限公司 急救中心， 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010070)

目的探討腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、內(nèi)毒素(LPS)、磷脂酶A2(PLA2)和血小板活化因子(PAF)與重癥胸腹損傷凝血功能障礙的相關(guān)性。方法收集2009年1月至2012年6月在解放軍第253醫(yī)院就診，創(chuàng)傷指數(shù)≥17分，除外合并顱腦損傷及急診死亡的胸腹損傷患者82例，在救治同時檢查血小板計數(shù)(PLT)、血漿D-二聚體(D-D)、凝血酶時間(TT)、TNF-α、LPS、PLA2和PAF，對結(jié)果進行相關(guān)性檢驗。結(jié)果PLT：83.4±38.5(109/L)，D-D：1 824±608(U/L)，TT：58.3±12.4(s)；TNF-α：36.4±18.1(ng/mL)，LPS：344±106(IU/L)，PLA2：41.4±14.3(ng/mL)，PAF：15 765±4 432(ng/L)。PLT與TNF-α、LPS、PLA2、PAF之間相關(guān)系數(shù)(r)均小于-0.881，顯著負(fù)相關(guān)，D-D、TT與TNF-α、LPS、PLA2、PAF之間r均大于0.917，顯著正相關(guān)。結(jié)論TNF-α、LPS、PLA2、PAF可能參與了胸腹損傷凝血功能障礙的發(fā)生。對TNF-α、LPS、PLA2、PAF早期干預(yù)，或可改善傷者的凝血功能，提高生存率。

重癥胸腹損傷；凝血功能紊亂；腫瘤壞死因子；內(nèi)毒素；磷脂酶A2；血小板活化因子

創(chuàng)傷性凝血病(tramma induced coagulopathy，TIC)是指嚴(yán)重創(chuàng)傷早期發(fā)生的凝血功能障礙，新近研究表明：TIC是機體的凝血、止血系統(tǒng)等各個部分的功能動態(tài)失衡所致[1- 2]。本研究重點探討腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、內(nèi)毒素(lipopolysaccharide，LPS)、磷脂酶A2(phospholipase A2，PLA2)和血小板活化因子(platelet-activating factor，PAF)與胸腹損傷凝血功能障礙發(fā)生的關(guān)系，為預(yù)防凝血功能障礙提供治療依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

以2009年1月至2012年6月在253醫(yī)院急診科就診，創(chuàng)傷指數(shù)≥17分、入選標(biāo)準(zhǔn):除外顱腦損傷及急診死亡的胸腹損傷患者，共計82例，男58例，女24例，年齡16～76歲，平均年齡：43.6±16.3歲。開放性損傷17例，閉合性損傷65例；墜落傷23例，道路交通傷47例，鈍性打擊傷8例，銳器扎剌傷4例。傷后至就診平均時間：1.51±0.52 h，平均收縮壓：84±17 mmHg；平均舒張壓：53±14 mmHg(1 mmHg=0.133 KPa)；平均心率：114±16次/min；平均創(chuàng)傷指數(shù)：23.1±3.0分。凝血功能對照組數(shù)據(jù)來自本院正常體檢的健康人群。男性27例，女性15例，平均年齡：37.3±10.5歲；損傷因子對照組數(shù)據(jù)來自門診部體檢的健康志愿者。男性22例，女性14例，平均年齡：39.3±7.38歲。

1.2 方法

患者入科后立即搶救，抗休克、止血、處理原發(fā)傷，同時檢查血小板計數(shù)(parameter of blood platelets，PLT)、血漿D-二聚體(D-dimer，D-D)、凝血酶時間(thromboplastin time，TT)、TNF-α、LPS、PLA2和PAF。PLT、D-D、TT抽血后立即送檢，PLT采用流體聚集法，D-D采用膠乳增強免疫比濁法，TT采用濕化學(xué)法，希森美康生物制劑有限公司；TNF-α、LPS、PLA2、PAF抽血后在4 ℃條件下以3 800 r/min離心15 min，所得上清液置于-70 ℃冰箱保存，TNF-α采用放射免疫法，北方生物技術(shù)研究所；LPS、PLA2、PAF采用ELISA法，上海郎頓生物技術(shù)研究所。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

急診搶救、檢查時間：6.11±4.12 h，后續(xù)救治期間，死亡9例，男6例，女3例，病死率10.98%。死亡時間：24～106 h，平均37.3±16.5 h。死亡原因：多器官功能障礙綜合征(MODS)4例、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)2例，感染性休克2例，急性呼吸窘迫綜合征1例。

2.2血小板計數(shù)、血漿D-二聚體和凝血酶時間檢驗結(jié)果(表1)

2.3重癥胸腹損傷患者PLT、D-D和TT與TNF-α、LPS、PLA2和PAF之間相關(guān)性分析

PLT與TNF-α、LPS、PLA2和PAF：顯著負(fù)相關(guān)，P<0.01；D-D、TT與TNF-α、LPS、PLA2和PAF：顯著正相關(guān)，P<0.01。

表1 PLT、D-D和TT檢驗結(jié)果Table 1 Examined results of PLT, D-D and TT

*P<0.01 compared with control.

2.4腫瘤壞死因子-α、內(nèi)毒素、磷脂酶A2和血小板活化因子檢驗結(jié)果(表2)

表2 TNF-α、LPS、PLA2和PAF檢驗結(jié)果Table 2 Results of TNF-α, LPS, PLA2 and PAF

*P<0.01 compared with control.

3 討論

TIC急診發(fā)生率38%，病死率則增加24%，多種炎性因子和介質(zhì)參與了TIC的發(fā)病，對凝血功能障礙早期調(diào)控和干預(yù)，能有效地改善凝血功能和預(yù)后[3- 4]。本研究重點探討TNF-α、LPS、PLA2和PAF與TIC的相關(guān)性及作用機制。TNF-α可調(diào)節(jié)IL-6、IL-8等細(xì)胞因子分泌，增加毛細(xì)血管通透性、加重微循環(huán)障礙與傷情，與病死率呈正相關(guān)，并介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞(vessel endothelial cell，VEC)損害，剌激VEC釋放組織因子和PAF，損害VEC抗凝功能，促進微血栓形成[5]。外傷、休克可導(dǎo)致腸道炎性介質(zhì)過量生成、通透性增加、細(xì)菌及LPS移位，激活中性粒細(xì)胞和VEC，通過細(xì)胞內(nèi)信號傳遞，釋放大量炎性因子、介質(zhì)和氧自由基，直接損傷細(xì)胞，并釋放組織因子，啟動外源性凝血系統(tǒng)，加重腸黏膜炎性損傷，促進LPS移位，形成惡性循環(huán)；促進炎性因子入血，產(chǎn)生持續(xù)性炎性反應(yīng)，形成“第2次攻擊”，促使DIC和MODS的發(fā)生[6- 7]。PLA2可促使PAF等炎性介質(zhì)釋放，提高中性粒細(xì)胞表面PAF受體表達，導(dǎo)致VEC損傷及血栓形成[8]。PAF可介導(dǎo)細(xì)胞釋放血管活性物質(zhì)，增強血小板聚集、釋放，增加毛細(xì)血管通透性[9]。研究結(jié)果：PLT與TNF-α、LPS、PLA2和PAF：顯著負(fù)相關(guān)，P<0.01；D-D、TT與TNF-α、LPS、PLA2和PAF：顯著正相關(guān)，P<0.01。表明：TNF-α、LPS、PLA2和PAF可能參與了胸腹損傷凝血功能障礙的發(fā)生，機制可能是：胸腹損傷激活炎性細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，TNF-α大量表達，促進PLA2、PAF等炎性因子表達，減少LPS清除，釋放組織因子，直接損害VEC及其抗凝血功能，抑制纖溶活性，促進微血栓形成。創(chuàng)傷休克導(dǎo)致腸黏膜缺血，通透性增加，LPS大量吸收入血，誘發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征，加重微循環(huán)及腸黏膜功能障礙[10]，LPS促進細(xì)胞表面表達PAF受體，介導(dǎo)細(xì)胞損傷和炎性反應(yīng)，促進血小板活化、聚集，形成血栓，血小板大量消耗，凝血功能減弱、纖溶活性增加，形成DIC。結(jié)果提示：早期救治胸腹損傷，除積極抗休克、抑制炎性反應(yīng)、保護腸黏膜功能外，還需加強對TNF-α、LPS、PLA2和PAF的干預(yù)，抑制炎性反應(yīng)、減輕內(nèi)毒素血癥，或可能減輕傷后凝血功能障礙、改善患者預(yù)后，降低病死率。

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The factors cause acute coaguiopathy after severe chest-abdomen injury

LI Zhi-wei1，WANG Zhu-jun2, XU Xu1*, QIAO Shuai1, LIANG Yong-gang1, ZHOU Zhi-jun1, BIAN Hui-juan1

(1.Dept. of Emergency, the PLA 253th Hospital，Hohhot 010051; 2.Emergency Center, Hohhot Airport Corporate，Hohhot 010070, China)

ObjectiveTo investigate the correlation among tumor necrosis factor-α (TNF-α), lipopolysaccharide(LPS),phospholipase A2(PLA2), platelet activating factor (PAF) and the blood coagulation function disorder in severe chest-abdominal injury and to study the effect of these factors on it.MethodsTotally 82 subjects with severe chest-abdominal injury were collected in the 253th Hospital of PLA from January 2009 to June, 2012，of whom the trauma index were all higher than or equal to 17 points，and as the rescue and treatment were in progress the patients were examined platelet count (PLT),D-dimer (D-D),thromboplastin time(TT),TNF-α,LPS,PLA2 and PAF for correlation analysis.ResultsPLT：83.4±38.5(109/L)，D-D：1 824±608(U/L)，TT：58.3±12.4(s)；TNF-α：36.4±18.1(ng/mL)；LPS：344±106(IU/L)；PLA2：41.4±14.3(ng/mL)；PAF：15 765±4 432(ng/L) were related to the blood coagulation function with injury factors.ConclusionsTNF-α,LPS,PLA2 and PAF all participate in the process of the blood coagulation function disorder in severe chest-abdominal injury. The prophase interference to TNF-α,LPS,PLA2 and PAF is possible to improve the coagulation dysfunction in severe chest-abdominal injury.

severe chest-abdomen injury；acute coaguiopathy；tumor necrosis factor-α；lipopolysaccharide；phospholipase A2；platelet-activating factor

2013- 11- 11

2013- 12- 20

*通信作者(correspondingauthor)： XX6877@126.com

1001-6325(2014)08-1076-03

R 459.7

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