宋 瑩

（山東省鄒城市人民醫(yī)院，山東 鄒城 273500）

新生兒出生體重≥4000 g稱為巨大兒。隨著人們物質(zhì)、生活水平的提高，巨大兒的發(fā)生率在逐年上升，隨之伴隨的產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血、新生兒窒息及產(chǎn)傷等并發(fā)癥發(fā)生率也逐年提高[1]。但巨大兒不應(yīng)作為剖宮產(chǎn)的常規(guī)性指征[2]，因此，深刻認(rèn)識其陰道分娩的臨床特點(diǎn)，早期預(yù)防，正確診斷及處理，對提高母嬰安全，降低剖宮產(chǎn)率具有重要意義?，F(xiàn)將我院近年來176例初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩巨大兒的臨床護(hù)理分析報(bào)告如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月～2014年4月我院共分娩單胎新生兒11898例，巨大兒986例，巨大兒發(fā)生率為8.29%，其中176例足月妊娠陰道分娩巨大兒的初產(chǎn)婦作為研究組，選擇同期176例足月妊娠陰道分娩正常體重兒（出生體重2500～3990 g）的初產(chǎn)婦作為對照組。

1.2 方法

在分娩前1周內(nèi)進(jìn)行B超測量，在孕婦入院時，記錄兩組孕婦身高、孕末期體重、宮高、腹圍、雙頂徑及股骨長。對巨大兒組和正常體重兒組孕齡、陰道分娩情況及母兒并發(fā)癥等進(jìn)行回顧性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各組數(shù)據(jù)測定均值“”表示，統(tǒng)計(jì)方法包括x2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2、結(jié)果

2.1 兩組臨床特征比較

研究組孕婦的平均身高、孕末期體重、孕齡、新生兒體重、新生兒性別（男嬰）與對照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦陰道分娩情況及母嬰并發(fā)癥比較。

研究組自然分娩、陰道助產(chǎn)、產(chǎn)后出血、肩難產(chǎn)和新生兒窒息發(fā)生率與對照組相比雖高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組第一產(chǎn)程與對照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但第二產(chǎn)程與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 兩組孕婦平均身高、孕末期體重、年齡、孕齡、新生兒體重、新生兒性別比較

表2 兩組產(chǎn)婦陰道分娩情況及母兒并發(fā)癥比較

3、討論

3.1 正確評估陰道分娩條件

眾所周知，決定能否陰道分娩的原因是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒和孕婦心理狀態(tài)四因素的相互協(xié)調(diào)和促進(jìn)，而非只由胎兒體重所決定，況且產(chǎn)前準(zhǔn)確地估計(jì)胎兒體重是比較困難的[3]，本文資料根據(jù)宮高+腹圍≥140 cm，B超測量胎兒雙頂徑+股骨長≥170 mm兩點(diǎn)來預(yù)測胎兒體重，176例陰道分娩巨大兒產(chǎn)前診斷符合率只有50%。所以產(chǎn)前要充分評估陰道分娩的條件，綜合分析，做好有效溝通，對于具備陰道分娩條件的產(chǎn)婦給予試產(chǎn)。

3.2 積極開展導(dǎo)樂陪伴分娩和無痛分娩

導(dǎo)樂陪伴分娩時，助產(chǎn)士及時對產(chǎn)婦進(jìn)行心理干預(yù)，疏導(dǎo)產(chǎn)婦的心理壓力，安慰產(chǎn)婦解除緊張、恐懼和焦慮情緒，暗示、鼓勵產(chǎn)婦增強(qiáng)信心，同時實(shí)施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，有效地減輕產(chǎn)痛，增加陰道分娩的信心及成功率。

3.3 嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展

避免困難的陰道分娩 產(chǎn)前考慮為巨大兒，在產(chǎn)程觀察過程中，如胎兒窘迫短時間內(nèi)不能經(jīng)陰分娩，宮縮良好出現(xiàn)產(chǎn)程延長或停滯、宮頸水腫、胎頭下降緩慢或停滯，持續(xù)性枕橫位或枕后位行手轉(zhuǎn)胎兒頭困難，陰道干澀等，應(yīng)重新估計(jì)胎兒體重及陰道分娩條件，不可強(qiáng)行試產(chǎn)，避免困難陰道助產(chǎn)及母兒損傷，易選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，提高巨大兒分娩的安全性。

3.4 做好人力物力準(zhǔn)備

如估計(jì)胎兒較大，思想上應(yīng)高度重視，必須有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生在場，由高年資助產(chǎn)士上臺接生，同時配備充足的人員，做好搶救新生兒窒息和產(chǎn)后出血的物品準(zhǔn)備，以應(yīng)對可能發(fā)生的分娩異常。

3.5 掌握接生技巧，正確處理肩難產(chǎn)

肩難產(chǎn)是巨大兒分娩最嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]，所以要熟練掌握肩難產(chǎn)處理方法。

3.5.1 保證強(qiáng)有力的宮縮，宮縮不好者靜滴縮宮素，應(yīng)避免宮縮過強(qiáng)過頻，上臺接生前擺好產(chǎn)婦分娩體位尤為重要。產(chǎn)婦床頭勿搖太高，適當(dāng)抬高臀部以增大胎兒娩出空間。恥骨弓較低者放置腿架，位置（高度、方向)得當(dāng)，盡量達(dá)到屈膝屈髖效果，充分利用骨盆出口后三角娩出。

3.5.2 接生前常規(guī)導(dǎo)尿排空膀胱，行雙側(cè)阻滯麻醉，達(dá)到肌松效果，并做大的會陰側(cè)切口，同時注意產(chǎn)床高度宜（即與接生者身高相適宜），以便很好地保護(hù)會陰。本文資料176例陰道分娩巨大兒初產(chǎn)婦中有129例行會陰側(cè)切分娩，無一例會陰陰道復(fù)雜裂傷和Ⅲ度裂傷的發(fā)生。

3.5.3 發(fā)生肩難產(chǎn)時接產(chǎn)人員應(yīng)沉著冷靜，動作忌粗暴，使用McRobert法（屈大腿法）有助于嵌頓恥骨后的前肩自然松解，同時適當(dāng)向下用力牽引胎頭而娩出胎兒前肩。若胎肩位于骨盆斜徑上，因斜徑是最大徑有利于肩娩出，所以接生者不要強(qiáng)行旋肩至前后徑，可順著胎肩在骨盆斜徑上的方向，向下牽引使前肩娩出。若前肩仍娩出困難，選擇先娩后肩法，先降低產(chǎn)床高度，臺下人員配合宮縮行適時、恰當(dāng)?shù)膶m底按壓，接生者先上抬后肩至?xí)幒舐?lián)合處，再向下牽引前肩使胎兒更加容易娩出。本文資料中11例肩難產(chǎn)均選用此兩種方法順利娩出，巨大兒7例中有3例出現(xiàn)前臂上舉困難，但在生后7～20 d內(nèi)恢復(fù)，無新生兒鎖骨骨折和臂叢神經(jīng)損傷后遺癥的發(fā)生。在助產(chǎn)過程中，切忌粗暴牽拉胎頭或者胎肩，與此同時，也不能過度側(cè)屈胎頸[5]。壓前肩法是通過在恥骨上使用外力使雙肩徑縮短而協(xié)助前肩入盆，極易造成新生兒鎖骨骨折，筆者不建議使用。

3.6 產(chǎn)后出血的預(yù)防

嚴(yán)密觀察，胎兒娩出后常規(guī)應(yīng)用縮宮素是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵[6]。一旦發(fā)生產(chǎn)后宮縮乏力，立即正確持續(xù)按摩子宮，建立兩條靜脈通路快速補(bǔ)液，米索前列醇片0.4 mg肛塞，及時給予卡前列素氨丁三醇注射液0.25 vg宮頸注射或?qū)m體注射。

總之，在降低剖宮產(chǎn)率的形勢下，對于符合巨大兒經(jīng)陰道分娩條件的產(chǎn)婦應(yīng)給予積極引導(dǎo)，實(shí)行導(dǎo)樂陪伴和分娩鎮(zhèn)痛，嚴(yán)密產(chǎn)程監(jiān)護(hù)。不斷提高產(chǎn)科業(yè)務(wù)技術(shù)水平，正確的接產(chǎn)技術(shù)，可有效減少巨大兒經(jīng)陰道分娩引起的母嬰損傷，保證母嬰安全；倡導(dǎo)孕產(chǎn)婦選擇經(jīng)陰分娩胎兒，不能將巨大兒作為剖宮產(chǎn)的指征，進(jìn)而降低因巨大兒導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的升高。

[1]李細(xì)平,李青桃.200例巨大兒臨床分析[J].中外醫(yī)療,2011(3):66-67.

[2]張立蘭.基層醫(yī)院順產(chǎn)巨大兒的護(hù)理分析報(bào)告[J].求醫(yī)問藥,2011,9(8):138-139.

[3]薛改秀.巨大兒與母兒結(jié)局的關(guān)系[J].中國婦幼保健,2011,26(20):3012-3013.

[4]MansorA,Arumugam K,Omar SZ.Macrosomia is the only reliablepredictorofshoulderdystociainbabiesweigh ing3.5kgormore[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2010,149(1):44-46.

[5]寧飛燕.肩難產(chǎn)35例預(yù)防及處理臨床分析[J].中國婦幼保健,2012,27(6):949-950.

[6]張 紅.98例巨大兒的分娩方式及其預(yù)后[J].吉林醫(yī)藥,2011,32(27):57-58.