崔 燕 申 建 韓玉琦 孟令民 吳麗清 雷 軍 王淑娟△ 呂淑娟 周福玲

腦卒中具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高的“三高”特點(diǎn)［1］，存活患者中，有80%以上留有不同程度的永久性運(yùn)動(dòng)功能障礙［2］，它不僅直接影響患者的生存質(zhì)量，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在肢體運(yùn)動(dòng)障礙的患者中，有相當(dāng)一部分還伴有不同程度的心理障礙，可直接影響患者的康復(fù)。近年來(lái)，認(rèn)知心理障礙對(duì)腦卒中的影響越來(lái)越多受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視，而認(rèn)知心理治療已成為腦卒中康復(fù)不可或缺的重要組成部分。本課題組對(duì)我院神經(jīng)內(nèi)科112例腦卒中患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，進(jìn)行了認(rèn)知和心理干預(yù)，不僅使患者的認(rèn)知功能和心理狀態(tài)得以改善，同時(shí)還促進(jìn)了腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，為腦卒中的早期康復(fù)提供了理論根據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選自我院神經(jīng)內(nèi)科2009年3月-2012年11月收治的腦卒中患者112例。入選標(biāo)準(zhǔn):①全部病例經(jīng)臨床CT和MRI 確診，均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)［3］;②患者意識(shí)清醒，能配合醫(yī)護(hù)人員的檢查，無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知障礙和完全性失語(yǔ);③FMA 評(píng)分在50～99 分之間、MMSE 評(píng)分在17 分以下、HAMD 評(píng)分在8 分以上;④年齡在50～80歲;⑤腦卒中發(fā)病1～7 天入院，病程15～40 天;⑥既往無(wú)器質(zhì)性病變和精神障礙患者。隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組56例，男29例，女27例，年齡50～78歲，平均64歲;左側(cè)偏癱30例，右側(cè)偏癱26例。治療組56例，男31例，女25例，年齡50～80歲，平均65歲;左側(cè)偏癱28例，右側(cè)偏癱28例。兩組患者的年齡、性別、病程及病情嚴(yán)重程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 康復(fù)治療方法 兩組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療和肢體早期康復(fù)訓(xùn)練，治療組在上述治療的基礎(chǔ)上再進(jìn)行認(rèn)知功能和心理治療;康復(fù)訓(xùn)練介入時(shí)間在病人生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)學(xué)癥狀不在進(jìn)展的48 小時(shí)后開(kāi)始。

1.2.2 肢體康復(fù)訓(xùn)練 由專業(yè)的治療師訓(xùn)練患者偏癱肢體的運(yùn)動(dòng)功能。每天1 次，每次30～45 分鐘，每周5 天，共1個(gè)月。訓(xùn)練方案采用結(jié)合物理療法(PT)和作業(yè)療法(OT)的綜合療法;康復(fù)前期以PT 為主，以后逐漸增加OT。PT 治療包括:①偏癱肢體臥位時(shí)的擺放;②患側(cè)肢體各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng);③患者從仰臥位向側(cè)臥位的翻身訓(xùn)練;④搭橋練習(xí);⑤患者從臥位到坐起訓(xùn)練;⑥下肢伸髖屈膝訓(xùn)練，踝關(guān)節(jié)背伸訓(xùn)練等;⑦上肢伸展、屈曲和手基本動(dòng)作訓(xùn)練;⑧起立床站立訓(xùn)練;⑨坐位平衡訓(xùn)練和由坐位站起訓(xùn)練等。作業(yè)療法(OT):依據(jù)患者的障礙點(diǎn)，有選擇的進(jìn)行進(jìn)食、梳洗、穿衣以及木工、紡織、套環(huán)、拼圖等手工訓(xùn)練，訓(xùn)練患者的日常生活能力。

1.2.3 低頻電刺激治療 儀器選擇北京海淀康達(dá)醫(yī)療儀器廠生產(chǎn)的KT-90A 神經(jīng)損傷治療儀，其電極放置部位主要為偏癱側(cè)肩周肌群、肱二、三頭肌、腕曲/伸肌、曲髖曲膝肌、伸髖伸膝肌和踝背伸肌等部位，使屈伸兩組肌群出現(xiàn)被動(dòng)收縮;頻率為0.5～50HZ，強(qiáng)度以病人感覺(jué)有刺激，但不引起疼痛為宜，每天1 次，每次20～30 分鐘，每周5 天，共1個(gè)月。

1.2.4 認(rèn)知訓(xùn)練 依據(jù)病人認(rèn)知障礙的不同，要有針對(duì)性地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。訓(xùn)練時(shí)遵循由易到難，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，由局部到整體，由單一項(xiàng)目到相關(guān)的原則［4］。其訓(xùn)練方法包括:①注意力訓(xùn)練:視覺(jué)跟蹤，刪除游戲等;②記憶訓(xùn)練:背數(shù)、倒背數(shù)、圖片記憶等;③計(jì)算力訓(xùn)練:設(shè)計(jì)一些與日常生活有關(guān)的問(wèn)題，讓患者進(jìn)行計(jì)算，如:模擬在商店買東西，在飯店點(diǎn)菜等;④定向力訓(xùn)練:針對(duì)時(shí)間、空間、人物的定向力進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練;⑤視覺(jué)空間結(jié)構(gòu)能力訓(xùn)練:刪除訓(xùn)練、按圖拼積木等;⑥執(zhí)行功能和解決問(wèn)題能力訓(xùn)練:⑦言語(yǔ)與交流能力訓(xùn)練等。每天1 次，每次30 分鐘，每周5 天，共1個(gè)月。

1.2.5 心理治療 心理治療主要采用支持性心理治療、行為性心理治療、認(rèn)知治療、精神分析治療。首先認(rèn)真傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，并予以同情、理解和支持;疏導(dǎo)患者的消極情緒，糾正患者對(duì)疾病的片面認(rèn)識(shí)。通過(guò)了解患者的性格、愛(ài)好、文化程度以及患者的工作、家庭背景等有針對(duì)性地與之溝通，安慰、鼓勵(lì)、疏導(dǎo)和啟發(fā)患者，取得患者的信任。使患者了解腦卒中及其并發(fā)癥的預(yù)防和治療等有關(guān)知識(shí)，培養(yǎng)良好的行為習(xí)慣，并堅(jiān)信只要積極配合治療和康復(fù)訓(xùn)練，才會(huì)有良好的預(yù)后。每天1 次，每次30 分鐘，每周5 天，共1個(gè)月。

1.3 療效評(píng)定方法 患者康復(fù)訓(xùn)練前和訓(xùn)練1個(gè)月后或出院時(shí)，由專職康復(fù)治療師分別對(duì)兩組患者進(jìn)行FMA、MMST、HAMD 量表評(píng)定。

1.3.1 運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)估 患者康復(fù)訓(xùn)練前和訓(xùn)練后1個(gè)月，由康復(fù)治療師采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能積分［5］(FMA)評(píng)定患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能。此量表包括上肢和下肢兩部分，總分100 分(50 分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，50～84 分為明顯運(yùn)動(dòng)障礙，85～95 分為中度運(yùn)動(dòng)障礙，96～99 分為輕度運(yùn)動(dòng)障礙)。

1.3.2 認(rèn)知功能的評(píng)定 患者康復(fù)訓(xùn)練前和訓(xùn)練后1個(gè)月，由專職治療師采用Folstein 編制的簡(jiǎn)易智能量表［6］(MMSE)進(jìn)行評(píng)估。該量表由20個(gè)問(wèn)題30 項(xiàng)內(nèi)容組成，可對(duì)定向力、注意力、計(jì)算機(jī)能力、長(zhǎng)短時(shí)記憶和判斷能力進(jìn)行評(píng)定，分值范圍0～30 分，簽于目前國(guó)內(nèi)的使用情況，選定17 分作為界限值。

1.3.3 心理狀態(tài)的評(píng)定 患者康復(fù)訓(xùn)練前和訓(xùn)練后1個(gè)月，由專職治療師采用漢密爾頓抑郁量表［7］(HAMD)，按照Davis JM 的劃分，總分超過(guò)35 分，為嚴(yán)重抑郁;21～35 分，輕中度抑郁;8～20 分輕度抑郁;小于8 分，無(wú)抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理 采用SPSS 13.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)組間用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)表示，組內(nèi)數(shù)據(jù)比較為配對(duì)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者運(yùn)動(dòng)功能的變化 兩組患者治療前FMA 評(píng)分比較無(wú)顯著性差異，康復(fù)訓(xùn)練1個(gè)月后，兩組偏側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)功能均有很好的改善，治療組改善顯著優(yōu)于對(duì)照組(t=-3.17，P＜0.01)，見(jiàn)表1。

表1 運(yùn)動(dòng)功能(FMA)評(píng)分(±s)

表1 運(yùn)動(dòng)功能(FMA)評(píng)分(±s)

2.2 兩組患者認(rèn)知功能的變化 治療前MMSE 評(píng)分兩組比較無(wú)顯著差異，治療組經(jīng)認(rèn)知功能訓(xùn)練后，MMSE 評(píng)分有顯著提高，對(duì)照組的認(rèn)知功能略有一定改善，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。訓(xùn)練后治療組與對(duì)照組比較有顯著差異(t=-7.93，P＜0.01)，見(jiàn)表2。

表2 簡(jiǎn)易智能(MMSE)評(píng)分(±s)

表2 簡(jiǎn)易智能(MMSE)評(píng)分(±s)

2.3 兩組患者抑郁的變化 治療前HAMD 評(píng)分兩組比較無(wú)顯著差異，治療組經(jīng)1個(gè)月心理治療后HAMD 評(píng)分與治療前比較明顯下降(t=-11.61，P＜0.01);對(duì)照組HAMD 評(píng)分治療后比治療前雖有下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。訓(xùn)練后治療組與對(duì)照組比較有顯著差異(t=2.98，P＜0.01)，見(jiàn)表3。

表3 漢密爾頓抑郁(HAMD)評(píng)分(±s)

表3 漢密爾頓抑郁(HAMD)評(píng)分(±s)

3 討論

中樞神經(jīng)細(xì)胞損傷不能再生，某些神經(jīng)通絡(luò)中斷不能再接通，此時(shí)功能的恢復(fù)有賴于神經(jīng)系統(tǒng)的重組和代償功能，康復(fù)訓(xùn)練是中樞神經(jīng)系統(tǒng)重組的主要條件，它可能加速了腦側(cè)枝循環(huán)的建立，促進(jìn)了病灶周圍組織或健側(cè)腦細(xì)胞的重組或代償［8-9］，最大限度地發(fā)揮大腦可塑性，挖掘損傷的修復(fù)潛力，促使末端突觸再生，恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)功能，降低致殘率，提高患者的生活質(zhì)量。

電刺激療法可直接刺激偏癱患者的患側(cè)肢體體表或與之相對(duì)應(yīng)的周圍神經(jīng)，通過(guò)刺激突觸前膜對(duì)肌梭反射的抑制作用［10］達(dá)到抑制痙攣或提高患側(cè)肌力，防止關(guān)節(jié)孿縮，增加被動(dòng)活動(dòng)范圍和誘發(fā)主動(dòng)活動(dòng)的目的。

認(rèn)知功能是指人腦對(duì)信息分辨、整合、加工處理的功能，并在此基礎(chǔ)上形成解決問(wèn)題、完成任務(wù)的綜合能力，包括視覺(jué)追蹤、工作記憶、邏輯推理與計(jì)劃能力等多個(gè)方面［11］?？祻?fù)醫(yī)學(xué)主要解決功能障礙問(wèn)題，不僅是運(yùn)動(dòng)功能障礙，同時(shí)也需要解決感覺(jué)、認(rèn)知功能等各種心理學(xué)范疇障礙。腦卒中后認(rèn)知功能障礙的主要原因是腦缺血和腦出血造成的腦供血不足，導(dǎo)致腦組織慢性缺血缺氧，神經(jīng)功能退化，神經(jīng)細(xì)胞變性、軟化和萎縮。有研究表明:卒中后的認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為48.38%～61%［12］，腦卒中1年后仍有69.8%的患者存在認(rèn)知功能障礙［13］;認(rèn)知障礙對(duì)于腦卒中患者的影響甚至超過(guò)肢體功能障礙對(duì)腦卒中患者日?；顒?dòng)的影響。有研究顯示，皮層下病變所導(dǎo)致腦卒中患者認(rèn)知功能障礙與運(yùn)動(dòng)功能障礙呈顯著正相關(guān)，認(rèn)知功能障礙程度重患者其偏癱程度也重［14-15］。因此，臨床上不僅要重視腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙，同時(shí)也要重視認(rèn)知功能障礙的康復(fù)。

認(rèn)知功能康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)對(duì)患者記憶、注意、語(yǔ)言理解、思維推理、定向力和執(zhí)行功能等各項(xiàng)認(rèn)知功能進(jìn)行反復(fù)的刺激，促進(jìn)了功能的重組;同時(shí)通過(guò)增加大腦皮層的傳入信息，引起神經(jīng)解剖核神經(jīng)生化學(xué)方面的深刻變化，使腦皮層增厚，樹(shù)突分支增加，大量的軸突和細(xì)胞體產(chǎn)生，神經(jīng)元的體積和密度增加［16］，使認(rèn)知功能得以康復(fù)。隨著患者的記憶、注意、執(zhí)行指令、語(yǔ)言理解和思維推理等方面的好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步促進(jìn)了運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)。

腦卒中后抑郁是指腦卒中后出現(xiàn)不同程度的抑郁癥狀且持續(xù)2 周以上［17］。其癥狀可表現(xiàn)出:心情沮喪、苦悶、消沉、憂傷等抑郁情緒，嚴(yán)重者可產(chǎn)生無(wú)助和絕望情緒，甚至出現(xiàn)輕生念頭。這種異常的心理反應(yīng)，可導(dǎo)致患者不能配合康復(fù)治療師進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，延誤最佳的康復(fù)治療時(shí)機(jī);同時(shí)，異常的心理狀態(tài)，還是病情加重或復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［18］。在一定程度上延緩神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，且增加了腦卒中患者的病死率［19-20］。有研究表明，卒中后1 周，有13%的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的抑郁癥狀［18］;抑郁不僅明顯影響腦卒中恢復(fù)過(guò)程，而且導(dǎo)致更一步的腦損害［21］，直接影響腦血管病的近期康復(fù)及預(yù)后。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理問(wèn)題并及早進(jìn)行心理干預(yù)，使患者能面對(duì)現(xiàn)實(shí)，對(duì)治療充滿信心，有利于提高神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力，提高患者的認(rèn)知及神經(jīng)功能的恢復(fù)，從而促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)。

同樣，積極的康復(fù)訓(xùn)練有助于改善患者的抑郁情緒，原因可能在于康復(fù)治療使患者的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力明顯改善，認(rèn)知功能逐漸好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)了患者的自主感、自我價(jià)值感、成就感及信心;同時(shí)，隨著病情的好轉(zhuǎn)，患者對(duì)自己病情的認(rèn)識(shí)逐漸加深，心理適應(yīng)能力增強(qiáng)，從而抑郁情緒得到改善，達(dá)到心理平衡。

對(duì)于腦卒中偏癱患者，除了注重運(yùn)動(dòng)功能的早期康復(fù)外，還應(yīng)重視認(rèn)知-心理治療，并把它貫穿在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程的始末。這對(duì)于防止患者認(rèn)知功能減退、加快運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生以及提高患者的生活質(zhì)量有重要意義。

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