陶夢馨

自傷行為，亦稱自我傷害行為(self－h(huán)arm，SH)。是指個體在沒有自殺目的情況下，有意識的、反復的對自身身體進行輕微或中度的傷害。自傷行為是一種特殊的心理病理行為，其對個體的身心健康有嚴重損害。近幾十年，隨著經濟的高速發(fā)展，全球化的進一步深入，人們的物質生活環(huán)境得到不斷地完善。但同時人與人之間的競爭，生活的壓力，負性事件也隨之增多，人們精神世界遭受較大的挑戰(zhàn)。近10年來全球范圍內自我傷害者的數量在快速增長，且在青少年群體中表現尤其突出。Hurry[1]的研究表明:青少年普通群體的發(fā)生率為14% ～39%，青少年住院患病者則高達40% ～61%。我國學者雷修龍等人[2]在對淮北市中學生自傷與自殺行為關系分析調查中，得出中學生總自傷行為的報告率為35.2%，且13～14歲是青少年自傷行為高發(fā)的危險期。鄭鶯以武漢市中學生為樣本，進行自傷行為調查，得出自傷行為的發(fā)生率高達57.4%，遠遠超過了預期假設，且高于西方的比例[3]。因此，青少年自傷行為是一個非常嚴重的社會問題，應引起全社會的重視。但從目前來看，自傷行為并沒有被足夠的重視。早在1938年，國外學者Menninger通過對自傷者相關動機的研究，得出他們有一種渴望被傷害，渴望死亡的動機，即可稱之為“割腕綜合癥”。但之后一直缺乏相應研究的進一步跟進，只有到近二三十年，自傷行為才開始再次漸漸被關注。本文將對國內外關于自傷行為的研究進行歸納總結，介紹其心理機制、主要影響因素以及相應的干預模型，一方面希望喚起國內研究者的興趣，增加對自傷行為的了解，推動相關研究的開展。另一方面分析該領域存在的不足，為未來的研究提供一些幫助。

1 自傷行為的心理機制

1.1 神經行為模型 Klaus[4]以23個未服藥女性邊緣性人格障礙(BPD)患者和24例健康人為被試進行研究，提出了BPD的神經行為模型。在研究中Klaus使用便攜式微型計算機收集被試的唾液皮質醇，并進行綜合分析。結果得出BPD患者表現出更高的總皮質醇的覺醒，且每日唾液皮質醇水平也要顯著高于健康對照組被試。因此Klaus的神經行為模型認為BPD患者有其神經遺傳基礎。且這種神經遺傳因素與不良自傷行為、厭惡性情緒困擾、行為沖動性之間有著復雜密切關系。即可理解為神經遺傳因素會引起情緒困擾和行為沖動性，進而產生個體不良自傷行為，而這種機體不良行為也可以反作用進一步強化個體情緒困擾和沖動問題。

1.2 功能取向模型 從功能角度理解自傷行為是該領域的一個熱門理論范式。Nock和Prinstein[5]提出了自傷行為的多維度功能模型。該模型認為個體是希望獲得某種功能或目的而進行自傷行為的，即可理解為自傷行為具有工具性特質。Nock和Prinstein以產生和維持自我傷害行為的功能為標準進行自傷行為的分類。即個體正負強化以及人際正負強化4類。例如，當個體為了“引起他人注意”這一目的自我傷害就是人際正強化的自傷行為，而為了“逃避任務”而進行的自我傷害就是人際負強化的自傷行為[5]。

1.3 發(fā)展動力模型 發(fā)展動力模型是Yates[6]探討童年期的創(chuàng)傷經歷對自傷行為影響研究中提出，該研究從心理病理框架來闡明一個起源于童年的創(chuàng)傷經驗進而發(fā)展成自傷行為的途徑。該模型理論解釋了自傷行為的內在精神分析、行為和生物的范式。并在經驗和理論的基礎上，運用心理病理框架來模擬在自傷行為形成和發(fā)展中，童年創(chuàng)傷性經驗，尤其是虐待經歷造成的影響。在這個模型中，虐待會破壞個體成長中積極的適應動機、態(tài)度、情緒、工具以及人際交往的能力。正因為如此，當孩子這些自身適應資源出現缺陷時，必然會尋找其它可替換的程序和策略作為補償。而自傷行為恰恰能起到這種創(chuàng)傷后適應的補償調節(jié)功能。

2 自傷行為的影響因素

2.1 個體自身因素

2.1.1 自我意識和自我概念 自我意識是人對自己身心狀態(tài)及對自己同客觀世界關系的意識。它是整合、統(tǒng)一個性各個部分的核心力量，也是推動個性發(fā)展的內部動因。自我意識是一種多維度、多層次的復雜心理現象，它由自我認識、自我體驗和自我控制3種心理成分構成。而自我概念屬于自我意識的一部分，也是最重要的一部分。它是指個人對自己多方面的、綜合的看法。既包括個人對自己能力、性格及與人、事、物之間的關系，也包括個人從目標與理想的追求中所獲得的成敗經驗，以及對自己所做的正負評價。因此自我意識和自我概念對個體心理健康發(fā)展有十分重要的作用，也是理解自傷行為的重要切入點。王艷輝等人對親子依戀、自我概念與大學生自我傷害的關系進行實證研究，結果證實自我概念對自傷行為具有保護作用[7]。孫瑩在對安徽省農村中學生自傷行為進行探索研究中得出，自我意識低是自傷行為的危險因素[8]。

2.1.2 依戀關系 依戀是指嬰兒與主要撫養(yǎng)者間的最初的社會性情感聯(lián)系。依戀理論最初由英國精神分析師Bowlby提出。該理論認為在個體和依戀對象的實際交往中形成了個體和撫養(yǎng)者之間的內部工作模式，這種模型內化了對依戀對象和自己以及兩者關系的內在表征。兒童在這個模型的指導下，建立了不同行為模式，具有很強的自我穩(wěn)定性，并且會在個體的潛意識中起作用。依戀理論認為嬰兒是否同撫養(yǎng)者形成依戀及其依戀性質如何直接影響嬰兒情緒情感，社會性行為，人格特征及對人交往的基本態(tài)度形成。這些因素均與自傷行為有著很大聯(lián)系。Kimball等人[9]對依戀與故意自殘關系進行研究調查，認為擁有安全依戀的青少年會更好的表達自己的情感，更恰當的運用情緒調節(jié)策略，更多去尋求他人幫助，從而減少逃避和自傷等負面行為。我國學者王艷輝[7]通過實證研究證實，良好的依戀風格有利于個體自傷行為減少，即安全的依戀關系對自傷行為有保護作用。

2.1.3 情緒因素 國內外大量研究證明情緒因素是造成自傷行為關鍵原因之一。個體通過自傷、自殘行為來發(fā)泄自身不良情緒。其理論解釋造成自傷行為關鍵是自傷者情緒調節(jié)策略的缺乏?？偨Y歸納國外有關自傷者情緒調節(jié)策略研究可知，關鍵情緒變量主要包括情緒調節(jié)困難及情緒表達不能。學者Melnick[10]認為個體的不良過激情緒會導致不良行為的產生，正常者能運用情緒調節(jié)策略調節(jié)自身不良情緒以及相應的生理喚醒。但情緒調節(jié)困難的個體無法做到這些。Gratz[11]在對男大學生自傷行為與童年期虐待及情緒反應關系進行探索研究時，證實了情緒調節(jié)困難能有效地預測自我傷害。情緒表達是影響個人情緒體驗和表達方式的一種認知情感障礙。Gratz選取女大學生為被試，驗證了情緒表達不能對自傷行為的影響。研究結果證實情緒表達不能與自傷有顯著的正相關[12]。

2.1.4 網絡成癮 從20世紀90年代，隨著網絡的發(fā)展與普及，網絡成癮比率大幅增加，網絡成癮已成為危害人們心理健康的一大因素。之后Swannell在研究自傷青少年動機中指出，網絡成癮與自傷行為關系密切，同屬于一種沖動控制障礙[13]。我國學者謝永標[14]以廣州市中學生為樣本，研究自傷行為與網絡成癮的相關性，結果表明網絡成癮可使青少年把自傷行為正?；?，從而增加發(fā)生自傷行為的概率。

2.1.5 心理障礙 心理障礙是指一個人由于生理、心理或社會原因而導致的各種異常心理過程、異常行為方式。心理障礙既包括輕微的心理問題如進行重大決策時的焦慮、恐懼或者受到挫折事件后的沮喪，也包括嚴重心理問題如精神分裂癥，抑郁障礙等。而無論哪種心理障礙都伴隨著種種負面情緒，對負面情緒無法正確處理便會造成自傷行為。唐記華等人[15]以75例門診及住院抑郁障礙青少年患者為樣本，采用問卷法對其進行測試，探究其自傷行為和自殺觀念的相關因素。此研究表明抑郁障礙青少年有44%(33/75)曾有過自傷行為，且抑郁癥患者在自傷前有較多應激性生活事件的發(fā)生并伴隨著煩躁不安等負面情緒的產生。

2.2 社會環(huán)境

2.2.1 家庭環(huán)境 家庭是個體成長的第一課堂。家庭環(huán)境的作用不僅在于它所提供的生活保障，更為重要的是它對人們身心健康和人格形成的影響。從歷年關于自傷行為的研究文獻來看，學者們關注焦點在父母子女間的關系和童年創(chuàng)傷經歷兩大方面。孫瑩[8]在探討農村地區(qū)青少年自傷行為研究中得出，父母溫暖理解的教養(yǎng)方式是自傷行為保護因子，而父母過干涉及保護，否認的教養(yǎng)方式是自傷行為危險因子。褚成靜等人在對自傷行為與家庭環(huán)境及應付方式的關系進行研究時，再次驗證了家庭親密度與自傷行為有著密切關系，家庭親密度越低，其自傷行為發(fā)生率越大[16]。在家庭環(huán)境中，童年創(chuàng)傷經歷一直是學者研究熱點，國內外大量研究證明個體童年期經歷創(chuàng)傷事件會引發(fā)之后自傷行為。童年創(chuàng)傷經歷主要包括:童年期的受虐經歷(軀體虐待、性虐待和情感虐待)、童年期被忽視(安全忽視、交流忽視、軀體忽視、情感忽視)、早期分離和喪失。美國衛(wèi)生和福利部(HHS)報告指出，2004年約872000名美國兒童受到忽視及虐待，且幼齡兒童所占比例更大。Paivio等人[17]以100名女大學生為樣本，調查述情障礙是否在童年創(chuàng)傷和自我傷害之間存在中介作用。結果表明，41%的受訪者從事自傷行為，大多數從事多種方法(揪頭發(fā)，撞頭，沖壓，刮擦，切割，和火燒)，自我切割是最頻繁認可的方法。回歸分析結果支持女大學生的兒童期虐待和自傷行為，且述情障礙在兩者之間起中介作用。

2.2.2 學校環(huán)境 學校是人們進行學習和生活的主要場所，學校環(huán)境對人們心理健康發(fā)展有著潛移默化的重要影響。我國學者張安慧進行青少年自傷行為調查研究時，發(fā)現學校是發(fā)生自傷行為主要場所，占33.1%，僅次于家中自傷行為(47.9%)[18]。并且學校環(huán)境中同伴關系、學習壓力、師生關系、就業(yè)壓力等因素均與自傷行為密切相關。Hawton[19]在對青少年自傷和自殺行為研究中得出，學校內人際關系緊張，學習壓力大，老師和長輩較高的期望和頻繁的批評及其他校園負性事件均是造成自傷和自殺行為的壓力源。張安慧[20]對2623名7～22歲兒童青少年自傷情況進行調查，再次驗證這一結果，表明在自傷原因中學習壓力、老師和長輩的批評、人際關系緊張所占比率較高。

3 自傷行為干預模型

自傷行為具有明顯的個體差異性，每個自傷者行為背后的原因都不盡相同。因此其干預方式也多種多樣。分析以往自傷研究，尤其是個案法中的干預方式，可以歸納總結為4種主要干預模型。一是以懲罰為基礎的干預模型。在最早研究自傷行為時，大多研究者受到行為主義流派影響，并不探索自傷背后的動機，僅采用簡單懲罰的方法進行干預。這種懲罰式方法雖然在一定程度上減少了自傷行為的發(fā)生，但只起到抑制作用，無法在根源上起作用。且對于某些個體，采取懲罰式干預方式，反而會引起反作用增加其自傷概率。另外這種干預模型會觸犯個人權利和道德倫理，因此為一種消極干預方式，漸漸較少被治療者使用。二是以功能分析為基礎的干預模型。因為懲罰干預模型消極性，研究者漸漸把關注目光放到功能分析法上。功能分析法是以自傷行為的功能取向模型為基礎提出的，功能取向模型認為自傷行為的背后有其不同原因和動機，具有一定的功能取向。因此干預應先找到不良行為背后的成因，再就所需要的功能目的，幫助個體來選擇另一種正確、積極地行為方案。Gregory[21]在對關于問題行為的功能分析文章進行綜述時，指出將這一干預模型應用治療自傷行為使用率高達64.6%。三是藥療模型。在實施干預時，有時干預方法效果不大，這往往需要藥物的配合。自傷行為干預中，納曲酮(Naltrexone)能起到重要作用。但事實上針對不同原因下的自傷行為，應采用不同藥物配合。例如孤僻退縮型病人，使用奮乃靜、氟哌啶醇等會比僅使用納曲酮更有助于增強個體的合作性。四是綜合多種干預方法。每種干預模式都有其優(yōu)點也有其缺點，只是單單運用某一方法，其治療效果有限。越來越多的研究者把關注焦點放在多種干預方式結合上，希望通過這種方式來增強其干預效果。如Victoria運用功能分析法、消退法、藥物配合的聯(lián)合方式，治療一位具有重復刻板和強迫性自傷患者，結果表示，該患者的自傷行為得到很好地控制。這些研究成果證明，針對不同類型自傷者，采用適合其特性的多種干預方式的配合，會比單一干預方式效果更好。

4 研究不足與展望

4.1 研究工具、研究手段上的不足 迄今為止關于自傷行為的研究工具種類繁多，但由于工具缺乏統(tǒng)一性，受研究者主觀因素影響較大，導致我們無法將不同的研究結果進行比較分析。另外在研究手段上，目前大多實證研究采用的還是自傷者回憶式的自我報告。這種回憶式的自我報告的有效性一直受到爭議。自傷者回憶的準確性，自傷者對自傷真實動機隱瞞等都會降低結果的有效性。因此，在研究手段上，依靠回憶問卷法的同時，應進一步重視實驗法和追蹤研究法。在國內進行自傷行為研究時，應注意跨文化的差異性，編制更為本體化的研究工具。

4.2 童年期創(chuàng)傷經歷細化的研究 童年期創(chuàng)傷經歷一直是研究者關注的熱點。國內外許多研究者探討了童年期創(chuàng)傷經歷對自傷行為的影響，但其研究結果不盡相同。此外，大多數研究只關注童年期創(chuàng)傷經歷整體對自傷者的影響，卻忽視探討將童年期創(chuàng)傷經歷的類型細化后對自傷行為的影響。今后的研究需要將童年期創(chuàng)傷經歷進一步細化，如童年虐待可細化為軀體虐待、性虐待和情感虐待，這3種不同的虐待方式會造成自傷行為嚴重程度的區(qū)別嗎?會造成自傷者采取自傷方式的差異嗎?對其不同類型童年虐待自傷者是否要采取不同干預方式?這些都是研究者今后需要關注的問題。

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