王勇興 江少波

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院·杭州 310053）

1 資料和方法

患者，女性，69歲，因“右側(cè)腰腹疼痛4月余”入院。入院前三月因右側(cè)腰腹疼痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右側(cè)腎盂切開取石術(shù)，取出大小約4*3cm結(jié)石一枚及小結(jié)石數(shù)枚，術(shù)中未行進(jìn)一步探查。出院后患者仍有腰部脹痛不適，且有加重趨勢(shì)，無肉眼血尿等癥狀。查體：體溫38.2℃，右側(cè)腰腹部斜行切口，長約25cm，右中下腹可及巨大實(shí)質(zhì)包快，質(zhì)韌偏硬，伴壓痛，右腎區(qū)叩擊痛陽性，左腎未及。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)+CRP白細(xì)胞計(jì)數(shù)：12.8（109/L），中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)：86.1（%），淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)：11.8（%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：3.61（1012/L），血紅蛋白：90（g/L）。腫瘤類 CA199：102.86（U/ml），CA125：65.00（U/ml），CA50：32.29（IU/ml），鱗狀細(xì)胞癌抗原：233.00（ng/ml）。影像學(xué)檢查：KUB示右上腹密度增高伴多發(fā)大小不等之結(jié)節(jié)狀致密影，考慮腎臟多發(fā)性結(jié)石可能；CTU及MRI+MRU示右腎盂及右輸尿管中上段團(tuán)塊狀軟組織密度影伴以上輸尿管及腎盂擴(kuò)張、右腎多發(fā)結(jié)石、右腎周結(jié)節(jié)狀軟組織密度影、右腎動(dòng)脈周圍及腹主動(dòng)脈周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)；ECT提示左腎GFR：47.63ml/min，右腎GFR：15.21ml/min。

臨床診斷：1.右腎多發(fā)結(jié)石2.右側(cè)膿腎3.右腎盂腫瘤可能。因患者3月余前在外院行腎盂切開取石，未發(fā)現(xiàn)腎盂腫瘤，故考慮膿腎可能性大，入院后予右腎穿刺造瘺術(shù)，當(dāng)日引出1000ml膿性液體，右腰部脹痛較前好轉(zhuǎn)，對(duì)照3月前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院術(shù)前、術(shù)后CT考慮右腎多發(fā)結(jié)石、膿腎，但不排除腫瘤可能。故行右腎切除術(shù)，術(shù)中見右腎體積明顯增大，呈囊戴狀改變，表面充血，與周圍粘連明顯，與下腔靜脈、腰大肌、腹橫筋膜及周圍組織粘連成團(tuán)，界限不清，腎盂膨隆，張力較高，右輸尿管上段增粗。因腫塊廣泛浸潤，無明顯界限，放棄行根治手術(shù)，予行右腎及右輸尿管上段切除。將腎臟、輸尿管縱行剖開，可見整個(gè)腎盂內(nèi)充滿黃白色豆腐渣樣壞死組織，腎盂壁僵硬，上段輸尿管內(nèi)見大片乳頭狀增生物，廣基，取部分組織送冰凍切片，術(shù)中冰凍提示“右腎盂”高分化鱗狀細(xì)胞癌，因腫塊已完全浸潤周圍組織，無法行根治術(shù)，完整切除右腎，清除周邊可疑組織。

病理診斷：“右腎盂”高分化鱗狀細(xì)胞癌；“右輸尿管”高分化鱗狀細(xì)胞癌。

巨檢：腎臟腫瘤，大小17.5*9*9cm；鏡檢：瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀排列，見較多角化珠，腫瘤組織中見多量角化壞死物，腫瘤細(xì)胞與腎盂上皮有移行過度現(xiàn)象，已浸潤腎皮質(zhì)。

2 討論

腎盂鱗癌在臨床非常罕見，發(fā)生率約占腎臟惡性腫瘤的0.5%～0.8%[1]，占尿路上皮腫瘤的0.7%～7%[2]。一般認(rèn)為腎盂鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)生與腎結(jié)石的慢性刺激及并發(fā)感染有關(guān)。王偉等[3]報(bào)道的6例腎盂鱗狀細(xì)胞癌均為明確診斷為尿路結(jié)石。Mizusawa[4]等報(bào)道馬蹄腎腎盂鱗癌發(fā)病率是正常腎臟的3倍，認(rèn)為是由于馬蹄腎發(fā)生感染和結(jié)石的幾率高于正常腎臟所致。長期結(jié)石和慢性炎癥刺激導(dǎo)致尿路上皮鱗狀化生，進(jìn)而出現(xiàn)不典型增生及癌變，被認(rèn)為是尿路上皮鱗狀細(xì)胞癌發(fā)生的主要誘因[5]。

腎盂鱗癌術(shù)前較難診斷，有報(bào)道顯示腎盂鱗癌的術(shù)前漏診率達(dá)84.6%[6]。其臨床表現(xiàn)可有血尿、腰痛及腹部包塊等，常合并結(jié)石及感染、腎功能受損。影像學(xué)上表現(xiàn)各異，可表現(xiàn)為腎盂實(shí)質(zhì)性占位伴腎積水、鈣化，也可以腎臟、骨盆浸潤性病變而無明顯實(shí)質(zhì)占位為主要表現(xiàn)。大部分患者由于在腎盂內(nèi)不形成明顯占位性病變或腫瘤廣泛浸潤腎實(shí)質(zhì)，加之結(jié)石、感染等因素可干擾B超和CT的診斷結(jié)果，在切除標(biāo)本病理檢查后方才得以確診腫瘤[7]。管同郁等[8]認(rèn)為，有下列情形者應(yīng)考慮合并有腎盂鱗狀細(xì)胞癌的可能：（1）患者年齡＞50歲；（2）患腎結(jié)石時(shí)間較長（一般＞10年），且近期血尿癥狀明顯；（3）腎結(jié)石體積較大或數(shù)量多；（4）腎結(jié)石伴有長期泌尿系感染史。在此基礎(chǔ)上，如出現(xiàn)以下情況者應(yīng)高度懷疑合并腎盂鱗狀細(xì)胞的可能：（1）腎結(jié)石伴有嚴(yán)重腎功能受損；（2）近期內(nèi)腰痛性質(zhì)明顯改變，表現(xiàn)為加重或持續(xù)性疼痛；（3）出現(xiàn)食欲下降、消瘦、貧血，不能用其他疾病來解釋。

本例患者三月前于外院行腎盂切開取石術(shù)，術(shù)中未行進(jìn)一步探查，對(duì)照當(dāng)?shù)蒯t(yī)院術(shù)前術(shù)后CT，可見腎盂略高密度實(shí)質(zhì)性腫塊，入院時(shí)考慮炎性包快可能性大。手術(shù)中見腎盂、上段輸尿管實(shí)質(zhì)性占位，廣泛浸潤腎實(shí)質(zhì)，伴腎盂腎盞擴(kuò)張積水、感染積膿，腎周廣泛浸潤，與腹橫筋膜、腰大肌、腹膜及周圍組織粘連明顯，包裹下腔靜脈，無法行根治手術(shù)，故予行姑息性切除。由于腎盂鱗狀細(xì)胞癌的惡性程度高，早期即可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散，多數(shù)患者在確診時(shí)已為晚期，預(yù)后差，生存率很低，本例患者出院2月后死于腫瘤全身轉(zhuǎn)移。因此，對(duì)于腎盂鱗癌的早期診治尤為重要，及時(shí)而正確的處理腎結(jié)石就成了預(yù)防腎盂鱗癌的關(guān)鍵。對(duì)于腎結(jié)石病程較長，結(jié)石較多、較大，尤其是結(jié)石合并腎盂積水、感染且影像學(xué)檢查提示結(jié)石周圍腎組織異常改變時(shí)，應(yīng)考慮腎盂鱗狀細(xì)胞癌可能。術(shù)前可行腎盂尿找脫落細(xì)胞，必要時(shí)行輸尿管軟鏡取組織送病理活檢。對(duì)于無法準(zhǔn)確診斷的患者，在進(jìn)行手術(shù)過程中，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)守?zé)o瘤原則，切不可因手術(shù)原因而造成腫瘤的人為種植、播散。當(dāng)發(fā)現(xiàn)結(jié)石周圍組織異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)將可疑組織送術(shù)中冰凍病理，以決定手術(shù)方式，從而減少腎盂鱗癌的漏診率，延長早期鱗癌患者的生命。

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