母存富，張 熠，張文林，楊晉平

巨大左心室在心臟瓣膜病患者中較為常見，由于心臟損害嚴重，行心臟瓣膜置換術(shù)治療風險較大。我院自2006年2月至2013年6月對25例巨大左心室患者實施心臟瓣膜置換術(shù)，均取得成功，痊愈出院?，F(xiàn)就其手術(shù)中需要注意的問題、圍術(shù)期處理及療效進行總結(jié)和探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共25例，男14例，女11例，年齡20～60 歲，平均38.5 歲。病程4 月～13 年，平均4.8 年。其中先天性心臟瓣膜病6例，風濕性心臟瓣膜病19例。心律：竇性心律8例，心房顫動17例。主要癥狀有勞力性心累、氣促、心悸、頭昏、乏力，術(shù)前發(fā)生腦梗塞1例。合并中度以上三尖瓣關(guān)閉不全5例。心功能分級（NYHA）Ⅱ級12例，Ⅲ級9例，Ⅳ級4例。術(shù)前心臟彩色超聲多普勒提示：單純二尖瓣中度以上反流14例，單純主動脈瓣中度以上反流5例，二尖瓣并主動脈瓣中度以上反流6例，左心室舒張期末內(nèi)徑（LVEDD）70～85mm，平均74.3mm，射血分數(shù)（EF）36%～67%，左室短軸縮短率（FS）20%～46%。胸部X線片示心胸比率（CTR）0.63～0.82。

1.2 方法 本組均在全身麻醉、淺低溫體外循環(huán)（CPB）下手術(shù)。使用4:1 含鉀溫血心臟停跳液灌注，單純二尖瓣病變采用主動脈根部間接灌注，雙瓣膜及主動脈瓣病變采用經(jīng)冠狀動脈直接灌注，20～30分鐘灌注一次，心包腔內(nèi)置冰屑加強心臟局部降溫效果。均使用機械心臟瓣膜，瓣膜型號盡可能選擇較大型號。行主動脈瓣置換術(shù)（AVR）5例，二尖瓣置換術(shù)（MVR）14例，二尖瓣及主動脈瓣雙瓣膜置換術(shù)（AVR+MVR）6例。二尖瓣病變保留二尖瓣后瓣裝置12例，同期行三尖瓣改良De vega成形術(shù)5例，左心房成形術(shù)2例。二尖瓣均采用連續(xù)縫合法，主動脈瓣連續(xù)縫合法2例，間斷縫合法9例，CPB 時間48～140 分鐘，平均84.5分鐘，主動脈阻斷時間32～85分鐘，平均59.2 分鐘，輔助循環(huán)時間23～65 分鐘，平均55 分鐘。心臟排氣同時采用左心房及升主動脈雙路徑排氣，在心臟復跳、收縮壓達90mmHg 后停止排氣操作，并保留左房減壓管監(jiān)測左房壓，指導術(shù)中還血及循環(huán)輔助時間。在開放主動脈以后，均加用多巴胺、多巴酚丁胺增強心肌收縮力，適當延長循環(huán)輔助時間。

2 結(jié)果

本組術(shù)后呼吸支持18～20 小時，均使用多巴胺、多巴酚丁胺，使用時間2～9天，平均3.4天，8例加用腎上腺素。應用硝普鈉擴血管，應用呋塞米等藥物利尿減輕心臟負荷，每日尿量不低于2000ml，常規(guī)使用地高辛口服強心治療,5例因心率低于65 次/分鐘，未使用地高辛。發(fā)生低心排血綜合征（LCOS）8例，在加用腎上腺素靜脈泵入、延長多巴胺、多巴酚丁胺使用時間、加強利尿后LCOS 逐步糾正，發(fā)生室顫1例，胸骨哆裂行二次清創(chuàng)縫合1例，均心功能Ⅱ級出院。全組病例無死亡。

患者術(shù)后自覺心累、氣緊等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心臟功能較手術(shù)前明顯改善，術(shù)后6月恢復至I級12例、Ⅱ級10例、Ⅲ級3例。本組術(shù)后1周、6月、1年行心臟彩超復查，結(jié)果見表1。提示患者在術(shù)后早期心功能仍較差，術(shù)后半年至1 年時左心室明顯縮小，心臟收縮功能明顯改善。

表1 巨大左心室患者術(shù)前與術(shù)后左心室舒末徑及心功能比較（±s）

表1 巨大左心室患者術(shù)前與術(shù)后左心室舒末徑及心功能比較（±s）

3 討論

3.1 巨大左心室病理生理特點 心臟瓣膜病患者，由于二尖瓣和/或主動脈瓣病損，導致瓣膜關(guān)閉不全，血液返流，引起左心室容量負荷增加，最終形成巨大左心室。臨床評判巨大左心室的標準不一［1］，我們采用以LVEDD≥70mm 為巨大左心室診斷標準。由于長期前負荷增加，心肌細胞牽拉變形，根據(jù)Start-line定律，最終形成不可逆病理改變，心肌收縮力下降。合并巨大左心室的瓣膜病是公認的危重心臟瓣膜病,5年生存率僅為18%左右，盡管手術(shù)技術(shù)、心肌保護及圍術(shù)期處理不斷改進,但此類病人接受瓣膜手術(shù)后的并發(fā)癥及死亡率仍明顯較高［2］，在圍術(shù)期應予足夠重視。

在心室的每搏輸出量中，不僅包括有效搏出量，還包括無效搏出量即心臟每搏返流量。對于巨大左心室病例，雖然射血分數(shù)較高，但實際呈功能假象，有效射血仍處于較低水平，因此根據(jù)左室射血分數(shù)來評判心臟功能，就會得出錯誤的結(jié)論。只有EF、FS測值處在高于正常水平時，心臟功能才可能在完全代償狀態(tài)，一旦EF、FS 測值正常或降低，則心功能已經(jīng)失代償。臨床上對于巨大左心室病例，不僅要考慮EF、FS測值，應更多參考臨床癥狀來評價心功能狀態(tài)。

3.2 術(shù)前治療 巨大左心室患者一般就診時，癥狀不一定很危重，但實際上長期心臟病變已經(jīng)使心臟功能處于脆弱的危險狀態(tài)。適當?shù)乃幬锔深A可能改善心功能分級。應用強心藥物增強心肌收縮力，應用擴血管、利尿藥物減輕心臟前后負荷，輸用含鉀鎂極化液，增加心肌能量儲備，本組4例心功能Ⅳ級患者，術(shù)前準備時間均達3周以上。充分營養(yǎng)支持，改善患者一般狀況。巨大左心室患者經(jīng)強心、利尿等常規(guī)治療后LVEDD明顯縮小者或心功能明顯改善者應擇期手術(shù)，若縮小不明顯，收縮功能測值難以糾正到滿意的程度，應該延遲手術(shù)［3］。

3.3 術(shù)中處理 巨大左心室由于左心腔大、心肌損害嚴重、二尖瓣及主動脈瓣瓣環(huán)較大，手術(shù)中應重視以下方面的處理：（1）加強心肌保護，巨大左心室患者因為心肌已經(jīng)受到嚴重損害，所以在體外循環(huán)過程中應當更加重視心肌保護技術(shù)。4:1 溫血心停跳液灌注，因有利于心肌末梢動靜脈擴張，從而起到更佳灌注效果，越來越多地受到臨床醫(yī)師重視。間斷時間應嚴格按照每20 分鐘灌注一次，部分學者提倡持續(xù)血液灌注，認為可更好的心肌保護作用。在體外循環(huán)開始前，插入左心引流管引流，可以有效避免在心臟停跳和復跳過程中左心室膨脹，而且可以直接監(jiān)測左房壓，了解左心功能狀態(tài)，為早期用藥、補充血容量提供依據(jù)。（2）保留二尖瓣瓣下結(jié)構(gòu)，巨大左心室為保留瓣下結(jié)構(gòu)提供了可能空間，保留瓣下結(jié)構(gòu)的二尖瓣置換術(shù)可降低手術(shù)死亡率，減小術(shù)后低心排血量綜合征、左心室破裂的風險，并有利于左心室形態(tài)的恢復［4～6］，我們體會，二尖瓣前葉較后葉冗長，手術(shù)中不便于保留，為預防保留較大瓣葉影響機械瓣的啟閉功能，本組10例僅保留二尖瓣后葉及瓣下結(jié)構(gòu)，并將明顯增厚的二尖瓣葉邊緣予以削除。對于后瓣葉的冗長腱索一并切除，預防術(shù)后機械瓣卡瓣。（3）置換較大型號瓣膜，主動脈瓣置換時盡可能選擇較大型號心臟瓣膜，減小左心室后負荷［7］。對于二尖瓣置換，俞經(jīng)生等［8］認為置入二尖瓣不宜過大，以減輕左室前負荷，但考慮左心擴大，置換較小瓣膜會導致二尖瓣相對性狹窄，左房血流淤滯，影響心功能恢復，應該置換較大型號瓣膜，以取得較理想血流動力學效果。（4）心臟復跳亦是手術(shù)關(guān)鍵一環(huán)，開放主動脈后，如果心臟無電活動，可使用腎上腺素，在室顫時，電擊除顫，盡可能早期轉(zhuǎn)復室上性心律，恢復心臟自身的有效供血，盡量縮短體外循環(huán)時間，減小室顫對心肌的二次損傷。延長輔助循環(huán)時間，平穩(wěn)脫離體外循環(huán)。

3.4 術(shù)后心功能維護 對于巨大左心室心臟瓣膜病，術(shù)后早期心臟功能的監(jiān)測與維護尤為重要。盡管患者左心室已經(jīng)適應較大前負荷，但畢竟經(jīng)過缺血再灌注損傷，心臟功能已經(jīng)很脆弱，和其他瓣膜病患者一樣，前后負荷均不宜過重。有研究顯示心臟瓣膜術(shù)后早期左心室功能低于術(shù)前［9］，術(shù)后早期極易發(fā)生LCOS,控制輸液入量，適當利尿，在保證血壓正常的情況下，控制液體入量，保持容量輕度負平衡，每日尿量不低于2000ml；應用多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力藥物，一般雙聯(lián)微泵輸入，增強心肌收縮力，緩慢減量；當患者出現(xiàn)冷汗、四肢冰涼、尿量減少、血壓偏低等表現(xiàn)，則需警惕發(fā)生LCOS，早期、及時強心利尿治療；維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，監(jiān)測電解質(zhì)，因術(shù)前長期利尿、術(shù)中體外循環(huán)稀釋血液，術(shù)后多見低鈉低鉀血癥，應予積極處理，維持血鉀4.5～5.5mmol/L,術(shù)后代謝性酸中毒常見，適當補充碳酸氫鈉，在糾酸后，部分低鉀血癥也可得到糾正。該類患者術(shù)后超聲隨訪，左心室形態(tài)和功能的恢復以術(shù)后1年最明顯至術(shù)后2年恢復的趨勢停滯［10］，與本組術(shù)后超聲隨訪結(jié)果一致，故手術(shù)后最好休息1～2年，強心、利尿治療時間延長至半年以上。

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