方有珍

近年來(lái)，剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢(shì)，疤痕子宮合并前置胎盤(pán)分娩引起產(chǎn)后出血等分娩并發(fā)癥日益突出［1］，前置胎盤(pán)合并疤痕子宮孕婦是產(chǎn)后出血的高危人群［2］。為探討前置胎盤(pán)合并疤痕子宮對(duì)產(chǎn)后出血的影響，對(duì)我院前置胎盤(pán)合并疤痕子宮出現(xiàn)產(chǎn)后出血41例產(chǎn)婦進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年1～8月住院分娩的疤痕子宮合并前置胎盤(pán)孕婦41例為觀察組，同期因疤痕子宮行二次剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩的孕婦41例為對(duì)照組。觀察組及對(duì)照組孕婦僅行一次剖宮產(chǎn)，且為子宮下段剖宮產(chǎn)，觀察組中央型前置胎盤(pán)20例，邊緣型前置胎盤(pán)10例，部分型前置胎盤(pán)11例。兩組孕婦產(chǎn)前均無(wú)其他妊娠合并癥及并發(fā)癥，平均年齡、文化程度、職業(yè)、孕周、估計(jì)胎兒體重、骨盆測(cè)量結(jié)果等均無(wú)顯著性差異（P ＞0.05）。

1.2 方法 觀察組：均剖宮產(chǎn)分娩，手術(shù)方法為：根據(jù)前置胎盤(pán)附著位置的不同選擇手術(shù)切口，確保避開(kāi)胎盤(pán)及子宮疤痕處。手術(shù)切口選在子宮下段行橫向手術(shù)切口，也可在子宮下段或?qū)m體部行縱向切口，避開(kāi)疤痕處，將子宮肌壁下段切開(kāi)后，在胎盤(pán)處快速打洞破膜，進(jìn)而娩出胎兒。對(duì)照組：按常規(guī)進(jìn)行二次剖宮產(chǎn)手術(shù)。對(duì)比分析兩組孕婦分娩時(shí)的手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血、手術(shù)費(fèi)用、新生兒窒息及子宮切除等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0 軟件系統(tǒng)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的產(chǎn)后出血情況評(píng)估比較 觀察組產(chǎn)后2h及24h 產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血率顯著高于對(duì)照組（P ＜0.01），觀察組子宮切除高于對(duì)照組（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組疤痕子宮患者產(chǎn)后出血情況評(píng)估比較（±s）

表1 兩組疤痕子宮患者產(chǎn)后出血情況評(píng)估比較（±s）

注：#與對(duì)照組比較，P＜0.01；*與對(duì)照組比較，P＜0.05。

2.2 產(chǎn)后出血與前置胎盤(pán)類型的關(guān)系 觀察組出現(xiàn)產(chǎn)后出血15例，其中前置胎盤(pán)中央型8例，邊緣型2例，部分前置型5例，子宮切除8例均發(fā)生在中央型前置胎盤(pán)。

2.3 兩組孕婦手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、新生兒窒息等比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、新生兒窒息情況均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）,見(jiàn)表2。

表2 兩組疤痕子宮孕婦手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、新生兒窒息情況比較（±s）

表2 兩組疤痕子宮孕婦手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用、新生兒窒息情況比較（±s）

注：*與對(duì)照組比較，P ＜0.05。

3 討論

近年來(lái)，隨著抗感染水平、麻醉技術(shù)、手術(shù)等的進(jìn)步，剖宮產(chǎn)術(shù)能降低圍生兒及產(chǎn)婦的死亡率，剖宮產(chǎn)率逐年上升，部分醫(yī)院剖宮產(chǎn)率達(dá)到40%左右［3］。剖宮產(chǎn)率上升到一定程度后，會(huì)增加孕產(chǎn)婦再次妊娠分娩的風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)后出血是婦產(chǎn)科孕婦分娩后出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其疤痕子宮合并前置胎盤(pán)產(chǎn)婦，臨床較為常見(jiàn)［4］。

本研究對(duì)41例疤痕子宮合并前置胎盤(pán)產(chǎn)婦的分娩結(jié)局來(lái)看，其具有更高的產(chǎn)后出血及子宮切除的并發(fā)癥，出現(xiàn)產(chǎn)后出血可能與以下因素有關(guān)［5］：（1）子宮下段疤痕組織影響子宮收縮從而發(fā)生產(chǎn)后出血；（2）前置胎盤(pán)由于胎盤(pán)的附著位置缺少肌纖維，無(wú)法提供足夠的收縮力，在分娩過(guò)程中胎兒及胎盤(pán)剝離，會(huì)引起廣泛出血，肌纖維在分娩后不能及時(shí)收縮，導(dǎo)致產(chǎn)后持續(xù)出血；（3）由于胎盤(pán)親疤痕組織生長(zhǎng)的特征，疤痕子宮孕婦再次妊娠出現(xiàn)胎盤(pán)粘連植入疤痕組織有較高的概率，個(gè)別孕婦并發(fā)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，增加了產(chǎn)后出血的機(jī)會(huì)，甚至并發(fā)子宮切除；（4）同時(shí)疤痕子宮內(nèi)膜基底層的損傷，其并發(fā)盆腔組織粘連的概率較高。由于蛻膜發(fā)育缺如或蛻膜損傷，受精卵著床后因底蛻膜發(fā)育不全或完全性缺乏，絨毛會(huì)侵入子宮肌層，尤其是覆蓋于子宮疤痕部位的胎盤(pán)容易侵入［6］。且底蛻膜部分性或完全性缺乏后，供血不足，胎盤(pán)面積擴(kuò)大延伸到下段甚至宮頸內(nèi)口以獲取足夠的營(yíng)養(yǎng)；而另一方面，子宮下段的內(nèi)膜較薄弱，絨毛容易侵入形成植入胎盤(pán)，若無(wú)法阻止滋養(yǎng)細(xì)胞的浸潤(rùn)，胚胎絨毛在蛻膜化不良的組織中難以得到良好的血液供應(yīng)［7］。

疤痕子宮合并前置胎盤(pán)的術(shù)中處理，首先做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，詳細(xì)的超聲檢查明確是否有胎盤(pán)植入的存在，且明確胎盤(pán)的位置前壁、后壁或者側(cè)壁，是否有胎盤(pán)植入的征象；備足血源；與家屬充分溝通使其對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的情況做好思想準(zhǔn)備；開(kāi)放2 個(gè)以上的靜脈通路。術(shù)中可以考慮選用縱切口，胎兒娩出時(shí)盡量避開(kāi)胎盤(pán)附著的部位；進(jìn)入腹腔后首先了解盆腹腔內(nèi)的粘連情況；出血少的患者可根據(jù)情況行“8”字縫合局部結(jié)扎止血、子宮壁楔形切除并修補(bǔ)，宮腔填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎等，如遇嚴(yán)重的胎盤(pán)植入應(yīng)果斷的實(shí)行子宮切除術(shù)，由于切除的過(guò)程中可能出血量較多，可考慮紗墊壓迫或橡膠止血帶捆住子宮下段以減少出血。手術(shù)過(guò)程中可選擇以下止血方法：（1）藥物治療：注射縮宮素或欣母沛，促進(jìn)子宮收縮，降低產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量；靜脈滴注垂體后葉素12U 與5%葡萄糖注射液20ml，控制盆腔滲血問(wèn)題。（2）子宮下段血竇縫扎術(shù)。（3）B-Lynch 或Herman 縫合術(shù)。（4）子宮切除術(shù)等。

本研究結(jié)果顯示：觀察組發(fā)生產(chǎn)后出血情況顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；疤痕子宮孕婦在手術(shù)分娩時(shí)出現(xiàn)產(chǎn)后出血、子宮切除等方面顯著高于非疤痕子宮孕婦（P＜0.05），而以中央型前置胎盤(pán)居多，且觀察組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)費(fèi)用及新生兒窒息均高于對(duì)照組，說(shuō)明疤痕子宮合并前置胎盤(pán)屬于具有更高的產(chǎn)后出血的手術(shù)分娩并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全。故臨床應(yīng)嚴(yán)格掌握首次剖宮產(chǎn)的指征，有利于母嬰健康。疤痕子宮合并前置胎盤(pán)孕婦妊娠是一種高危妊娠，不僅強(qiáng)調(diào)懷孕期間引起孕婦及產(chǎn)檢人員的重視，同時(shí)在提高分娩手術(shù)技巧及質(zhì)量，對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)格掌握，盡量減少非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)術(shù)［6］。

［1］汝云雁.疤痕子宮環(huán)位下移引起大出血的臨床分析［C］.第四屆長(zhǎng)三角婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)論壇暨浙江省2009 年婦產(chǎn)科學(xué)術(shù)年會(huì)論文匯編，2009：1113-1114.

［2］劉杰，康燕.疤痕子宮分娩并發(fā)癥的回顧性分析及其風(fēng)險(xiǎn)性探討［J］.中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2011,11（3）:702-703.

［3］楊晏斌，陳建，王寧.B-Lynch縫合術(shù)在疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)出血治療中的應(yīng)用［J］.云南醫(yī)藥，2009,06（21）:216-217.

［4］張曙萱，曹振朗.卡貝縮宮素應(yīng)用于疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的療效觀察［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2011,11（21）：126-128.

［5］易曉芳.疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的因素與預(yù)防［J］.航天航空醫(yī)藥，2013,02（18）：173-174.

［6］顏景玲，韋業(yè)平.17例疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后出血臨床分析［J］.山西醫(yī)藥，2009，32（11）：189-191.

［7］Jaslow CR,Kutteh WH.Effect of prior birth and miscarriage frequency on the prevalence of acquired and congenital uterine anomalies in women with recurrent miscarriage:a cross-sectional study［J］.Fertil Steril,2013,99（7）:1916-1922.