郝 炎

采用中心靜脈置管建立血管通路是緊急血液透析或內(nèi)瘺尚未成熟患者生存的基本條件。頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管是一種臨床上最常用且安全、可靠的建立血管通路的方法。它具有活動(dòng)方便、操作簡(jiǎn)單、保留時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)［1］。但為了保證導(dǎo)管的通暢，往往須在透析結(jié)束時(shí)予肝素鈉液封管以防止血栓形成。肝素封管液的濃度目前臨床上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這就為臨床上由于肝素封管液濃度的不同而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生創(chuàng)造了不利條件。腦出血是一種臨床上常見的維持性血透患者的并發(fā)癥，其發(fā)生原因眾多，是否與肝素液封管濃度有關(guān)尚不得而知。本研究通過觀察不同肝素封管液對(duì)腦出血發(fā)生率的影響，從而為臨床上減少尿毒癥并發(fā)癥提供策略支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2011 年5 月～2012 年5 月行維持性血透并行頸內(nèi)中心靜脈置管的尿毒癥患者60例，其中，男36例，女24例，年齡在36～78 歲，平均年齡為（61.5±11.2）歲。所患基礎(chǔ)疾病中，慢性腎小球腎炎31例，糖尿病腎病18例，高血壓腎病5例，多囊腎3例，狼瘡性腎炎3例。60例患者隨機(jī)分為A、B兩組，每組30例。兩組患者在年齡、性別、置管留置時(shí)間、置管部位及透析時(shí)間等方面差異均無顯著性（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均予金寶或費(fèi)森尤斯透析機(jī)透析，頻率為2～3 次/周，每次透析均為4h，血流量為200～260ml/min，于透析結(jié)束時(shí)采用下述方法封管：A組：給予純肝素液動(dòng)脈端注入1.0ml，靜脈端注入1.2ml；B組：用生理鹽水將肝素液稀釋至2500U/ml濃度，繼之動(dòng)脈端注入1.0ml，靜脈端注入1.2ml。每次透析結(jié)束時(shí)均按上述方法對(duì)各組進(jìn)行封管，觀察使用頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管為血透通路期間腦出血發(fā)生的例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用Pearson χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察A、B兩組采用不同封管方法患者頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管堵塞率，其差異無顯著性（P＞0.05），見表1。而觀察腦出血發(fā)生率，采用稀釋后肝素液封管腦出血的發(fā)生率（B 組）與采用純肝素液封管腦出血的發(fā)生率（A組）相比較，差異有顯著性（P＜0.05），見表2。

表1 兩組尿毒癥患者頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管堵塞發(fā)生率的比較

表2 兩組尿毒癥患者腦出血發(fā)生率的比較

3 討論

有效的血管通路是患者維持血透的保證。頸內(nèi)靜脈置管由于其易于操作，保留時(shí)間長(zhǎng)，患者易于接受且對(duì)心臟血流動(dòng)力學(xué)影響小等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床，已成為中、短期血液透析患者主要的建立血管通路的手段。透析結(jié)束時(shí)使用肝素封管是防止管路堵塞的主要手段，肝素液封管濃度目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其濃度過高，則出血風(fēng)險(xiǎn)增加，亦可導(dǎo)致肝素相關(guān)性血小板減少癥的發(fā)生，而其濃度過低，則導(dǎo)管堵塞發(fā)生機(jī)會(huì)增大，影響透析效率及導(dǎo)管使用壽命。腦出血是維持性血液透析患者最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［2］，其發(fā)生后往往患者的預(yù)后差，死亡率極高。因此，如何盡量減少維持性血透患者腦出血并發(fā)癥的發(fā)生就成為急需解決的臨床問題。我們通過前期觀察發(fā)現(xiàn)，在維持性血透并發(fā)腦出血患者中，帶中心靜脈置管者發(fā)生率較其他血管通路如內(nèi)瘺、直穿者為高。其原因可能除了與患者自身基礎(chǔ)疾病、透析不充分及血壓控制欠佳等因素外，尚可能與肝素封管有關(guān)。

通常肝素的半衰期僅約30min，而對(duì)于尿毒癥患者，由于其代謝及排泄減慢，肝素半衰期相應(yīng)延長(zhǎng)至60～90min［3］，肝素在血液中濃度越高，停留時(shí)間越長(zhǎng)，則其對(duì)凝血功能的影響就越大，它可誘導(dǎo)血小板減少及抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集［4］，使出血風(fēng)險(xiǎn)增加。有資料顯示，帶中心靜脈導(dǎo)管的維持性血透患者予肝素封管后其凝血功能24h仍不能恢復(fù)，這樣雖然可以有效避免血栓形成，但出血可能性卻增大。雖然封管液體量及操作程序嚴(yán)格按照規(guī)范及導(dǎo)管容積說明進(jìn)行，但仍不能減輕肝素封管對(duì)機(jī)體凝血功能的影響，這可能與使用肝素封管后，肝素仍緩慢彌散進(jìn)入體內(nèi)有關(guān)［5］。同時(shí)表明在肝素封管前使用生理鹽水沖洗管路并試圖建立肝素與血液之間隔離界面不是絕對(duì)的。此外，護(hù)理人員在封管操作過程中靜推封管液過于迅速及力量過大，亦可能導(dǎo)致進(jìn)入體內(nèi)肝素增加，這些均是肝素體內(nèi)濃度增加，繼而出血風(fēng)險(xiǎn)增加的原因。

我們研究發(fā)現(xiàn)，將肝素稀釋后封管（2500U/ml），與采用純肝素封管（6250U/ml）相比較其導(dǎo)管堵塞率無明顯增加（P＞0.05），但腦出血發(fā)生率卻顯著下降（P＜0.05），這可能與減少了肝素液濃度后進(jìn)入體內(nèi)肝素量減少，對(duì)機(jī)體自身凝血系統(tǒng)損害作用減小有關(guān)［6］。體內(nèi)肝素量減少，血小板功能受損害機(jī)會(huì)就減少，能盡量維持血小板功能的完整性。其導(dǎo)管堵塞率無顯著增加，表明稀釋后肝素封管仍可有效達(dá)到抗凝及防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的作用，從而達(dá)到事半功倍效果，繼而減少了維持性血透患者并發(fā)癥的發(fā)生，為延長(zhǎng)尿毒癥患者壽命爭(zhēng)取了更多的時(shí)間。然而，該研究?jī)H限于60例患者，尚缺乏大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)支持，值得進(jìn)一步研究。

［1］黃曉光，李榮山.中心靜脈雙腔管純肝素封管法在血液透析中的應(yīng)用［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2008，17（7）：506-508.

［2］Kawamura M，F(xiàn)ujimoto S，Hisanaga S，et a1.Incidence，outeonm，and risk faelors of eerebmvascular events in patients undergoing maintenance hemodialysis［J］.Am J Kidney Dis,1998，31：99l-996.

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