楊 劍,康建平,王 松，雷 飛

引起腰腿痛的原因很多，一般認(rèn)為椎間盤退變引起的疾?。╠isc degeneration diseases，DDD）是引起腰腿痛最常見的原因，且尤以腰椎間盤突出癥（LDH）為最常見［1］。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，其發(fā)病年齡逐漸年輕化，治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)方法亦不斷創(chuàng)新。近年來(lái)椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間盤突出癥獲得了國(guó)內(nèi)外專家的青睞［2］。本院自2010 年1月～2013年6月采取Wiltse 入路以及傳統(tǒng)后正中入路椎間植骨融合內(nèi)固定兩種手術(shù)方式治療腰椎間盤突出癥，其近期效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例285例，隨機(jī)分為兩組。A組120例，男72例，女48例；年齡27～64 歲，平均51歲；行Wiltse 入路椎弓根螺釘固定減壓，椎間cage 支撐植骨融合術(shù)；B 組165例，男93例，女72例；年齡32～68 歲，平均57 歲；行傳統(tǒng)后正中入路椎弓根螺釘固定減壓，椎間cage支撐植骨融合術(shù)。兩組患者在年齡、性別、術(shù)前椎間隙高度、術(shù)前腰腿痛VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分及JOA 評(píng)分方面相比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。A組平均隨訪23個(gè)月，B組平均隨訪25個(gè)月，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法 全麻顯效后，患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)后正中切口，切口長(zhǎng)度約5～7cm。A組病例經(jīng)雙側(cè)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙（即Wiltse入路）顯露雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，保留棘突，棘上韌帶，棘間韌帶，維持豎脊肌與棘突、椎板間的緊密附著連接，取人字嵴頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)置入椎弓根螺釘，同時(shí)健側(cè)安放預(yù)彎適宜腰椎生理弧度的連接棒撐開。患側(cè)暫不安放連接棒，去除患側(cè)上一椎體的下關(guān)節(jié)突及下一椎體的上關(guān)節(jié)突尖端部分，保護(hù)好上位神經(jīng)，向內(nèi)輕牽下位神經(jīng)根，顯露突出的椎間盤髓核組織及纖維環(huán)，髓核鉗夾除游離的髓核，以尖刀橢圓切除突出的椎間盤纖維環(huán)，刮匙刮除余下的椎間盤纖維環(huán)內(nèi)髓核組織及軟骨終板，在椎間隙椎體矢狀徑前1/3 置入自體關(guān)節(jié)突松質(zhì)骨，前2/3 斜行置入填充自體骨及異體骨碎骨塊的cage 一枚，安置連接棒，加壓鎖緊，使cage 距離椎體后緣寬度不少于5mm。再行對(duì)健側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)用骨刀去除關(guān)節(jié)軟骨及骨皮質(zhì)，制備植骨床，將異體骨碎骨粒放置于植骨床行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)植骨融合。B組病例均自棘突，沿椎板骨膜下剝離雙側(cè)椎旁肌，顯露椎板至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外，取上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突中點(diǎn)水平線交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，置入椎弓根螺釘后，安放預(yù)彎適宜腰椎生理弧度的連接棒撐開，去除患側(cè)椎板，上位椎體下關(guān)節(jié)突及下位椎體上關(guān)節(jié)突，槍式咬骨鉗去除黃韌帶，顯露硬膜囊及神經(jīng)根，神經(jīng)剝離器向內(nèi)側(cè)輕拉神經(jīng)根及硬膜囊，顯露突出的椎間盤髓核組織及纖維環(huán)，髓核鉗夾除游離的髓核，以尖刀橢圓切除突出的椎間盤纖維環(huán)，刮匙刮除余下的椎間盤纖維環(huán)內(nèi)髓核組織及軟骨終板，在椎間隙椎體矢狀徑前1/3置入自體關(guān)節(jié)突松質(zhì)骨，后2/3斜行置入填充自體骨及異體骨碎骨塊的cage 一枚，安置連接棒，加壓鎖緊，使cage 距離椎體后緣寬度不少于5mm。再行對(duì)健側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)用骨刀去除關(guān)節(jié)軟骨及骨皮質(zhì)，制備植骨床，將異體骨碎骨粒放置于植骨床行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)植骨融合。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定方法 術(shù)前應(yīng)用腰腿痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、ODI評(píng)分對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)分，術(shù)中記錄出血量、手術(shù)時(shí)間，術(shù)后記錄手術(shù)并發(fā)癥、臥床時(shí)間，末次隨訪時(shí)再次對(duì)兩組患者進(jìn)行腰腿痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、ODI評(píng)分。VAS評(píng)分：每位患者平均進(jìn)行3次自我評(píng)估（術(shù)前3天，術(shù)后1年，2年及末次隨訪），取其3 次的平均值作為研究指標(biāo)。JOA 評(píng)分改善率=［（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（29-術(shù)前評(píng)分）］×100%。結(jié)果判定：優(yōu)：＞75%，良：50%～74%，中：25%～49%，差：＜25%。ODI 評(píng)分：0 表示正常,分值越接近100%則功能障礙越嚴(yán)重。隨訪時(shí)所有患者均拍攝腰椎正側(cè)位及動(dòng)力位X 線片以了解植骨融合情況。X線片不能判定植骨是否融合時(shí)應(yīng)采用連續(xù)CT薄層掃描，矢狀面及冠狀面均有骨小梁連續(xù)通過(guò)軟骨終板即為融合滿意。融合率依據(jù)Suk［3］的融合判定方法，完全融合：融合節(jié)段有連續(xù)性骨小梁通過(guò)，X 線動(dòng)力位片融合節(jié)段間相對(duì)活動(dòng)＜4mm；不完全融合：融合節(jié)段間可見骨小梁通過(guò)，但是不連續(xù)，且X 線動(dòng)力位片融合節(jié)段間相對(duì)活動(dòng)＜4mm；不融合：融合節(jié)段間未見骨小梁，且可見明顯的空隙，X 線動(dòng)力位片顯示相鄰節(jié)段間移位＞4mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，所得計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A 組術(shù)中出血量（80±25）ml，手術(shù)時(shí)間（90±15）min,B組術(shù)中出血量（250±36）ml，手術(shù)時(shí)間（120±21）min，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05），A 組低于B組。A組患者術(shù)后臥床時(shí)間3～10d，平均7d；B組患者術(shù)后臥床時(shí)間7～21d，平均16d，兩組比較有顯著性差異（P＜0.05）。A 組0例術(shù)中發(fā)生硬脊膜損傷，2例發(fā)生神經(jīng)根損傷，均為牽拉神經(jīng)根導(dǎo)致其水腫增粗，術(shù)后經(jīng)過(guò)脫水3～5d 以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療3～6 個(gè)月后恢復(fù)。1例術(shù)后手術(shù)切口發(fā)生感染，為淺部感染，經(jīng)過(guò)敏感抗生素治療及加強(qiáng)換藥2周后痊愈。B組5例術(shù)后發(fā)生感染，其中1例為深部感染，經(jīng)過(guò)手術(shù)清除感染病灶，雙通道引流管沖洗引流2～3周以及根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整敏感抗生素治療3～4 周后痊愈，其余4例經(jīng)過(guò)敏感抗生素治療及加強(qiáng)換藥2 周內(nèi)痊愈。10例術(shù)中發(fā)生硬脊膜損傷，7例術(shù)中緊密縫合硬脊膜，3例使用人工硬脊膜覆蓋，術(shù)后3例發(fā)生腦脊液漏，2例出現(xiàn)低顱壓性頭痛，通過(guò)補(bǔ)充生理鹽水，鹽袋加壓包扎手術(shù)切口同時(shí)抬高床尾后2周內(nèi)愈合。6例術(shù)中發(fā)生神經(jīng)根損傷，均為牽拉傷，術(shù)后使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療3～6 個(gè)月后完全恢復(fù)。根據(jù)兩組病例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相比具有顯著性差異（P＜0.05）。兩組病例根據(jù)Suk融合判定方法未發(fā)現(xiàn)不融合病例，且未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、假關(guān)節(jié)形成，cage 移位及下沉，植骨材料被吸收等并發(fā)癥。兩組病例融合率相比無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。A組末次隨訪時(shí)腰痛VAS評(píng)分及JOA評(píng)分明顯優(yōu)于B組，有顯著性差異（P＜0.05），兩組末次隨訪時(shí)腿痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分相比無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組腰腿痛VAS 評(píng)分、ODI 評(píng)分、JOA評(píng)分在末次隨訪時(shí)與術(shù)前相比有顯著性差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者術(shù)后腰痛腿痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、JOA評(píng)分比較（±s）

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者術(shù)后腰痛腿痛VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、JOA評(píng)分比較（±s）

注：*與術(shù)前相比較，P＜0.05。

3 討論

3.1 Wiltse入路的優(yōu)勢(shì) Wiltse入路（Wiltse approach）最先由Watkins［4］于1959 年提出，并將其成功應(yīng)用于腰骶椎的后外側(cè)融合術(shù)。1968 年，Wiltse 等［5］人在其基礎(chǔ)上提出經(jīng)椎旁肌間隙入路，治療極外側(cè)型腰椎間盤突出癥，取得良好效果。1988年，Wiltse等［6］將該技術(shù)進(jìn)一步改善，采取后正中切口，然后自切口兩側(cè)腰背筋膜分離，于棘突旁開2.5cm 縱向切開腰背筋膜，分離最長(zhǎng)肌與多裂肌完成置釘，于是形成現(xiàn)在的椎旁肌間隙入路。近年來(lái)，Wiltse入路逐漸被脊柱外科醫(yī)生所認(rèn)識(shí)后，其優(yōu)點(diǎn)亦日趨顯露，是符合當(dāng)今微創(chuàng)、精準(zhǔn)骨科科學(xué)理念的一種實(shí)用價(jià)值很高的手術(shù)入路［7］。（1）Wiltse入路采用經(jīng)椎旁最長(zhǎng)肌與多裂肌之間的自然間隙進(jìn)入，避免了傳統(tǒng)的后正中入路椎板骨膜下剝離椎旁肌。研究發(fā)現(xiàn)下腰段最長(zhǎng)肌與多裂肌二者肌間隙為無(wú)血管間隙，將最長(zhǎng)肌與多裂肌在腰背筋膜下作鈍性分離，即可顯露小關(guān)節(jié)及橫突根部，直視下可完成椎弓根螺釘?shù)闹萌?。由于無(wú)需過(guò)多剝離椎旁肌，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，并且減少了術(shù)中出血量，沿肌間隙鈍性分離后將肌肉向兩側(cè)牽開即可直達(dá)小關(guān)節(jié)及橫突根部，肌肉間隙自然松弛，無(wú)需向外側(cè)施加強(qiáng)大拉力來(lái)暴露手術(shù)操作視野，避免了因過(guò)度牽拉切口皮膚及肌肉而導(dǎo)致其缺血壞死。同時(shí)，肌間隙暴露方向同置釘方向一致，直接暴露進(jìn)針點(diǎn)，可以準(zhǔn)確無(wú)誤地完成椎弓根螺釘?shù)闹萌?，操作極其方便，避免了因肌肉松弛不足阻擋螺釘置入時(shí)的方向而導(dǎo)致其進(jìn)入椎管及椎間隙，并且防止螺釘尾部對(duì)椎旁肌肉的切割損傷。減壓時(shí)，去除上下關(guān)節(jié)突即可清除顯示椎間盤的位置，減壓空間大，易于操作。通過(guò)對(duì)120例采用Wiltse 入路進(jìn)行椎弓根螺釘內(nèi)固定、減壓、椎間融合術(shù)，作者體會(huì)到經(jīng)椎旁椎間隙入路手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，本組（A組）手術(shù)時(shí)間（90±15）min與對(duì)照組（B 組）手術(shù)時(shí)間（120±21）min 相比，明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，大大降低了需要內(nèi)置物治療疾病的并發(fā)癥，具有微創(chuàng)性，但是需要手術(shù)操作者熟練掌握脊柱后方腰背肌群的局部解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，準(zhǔn)確辨認(rèn)最長(zhǎng)肌與多裂肌肌間隙是該手術(shù)成功的關(guān)鍵。并且對(duì)椎弓根螺釘置釘技術(shù)以及神經(jīng)根的位置與走形要熟練掌握。（2）腰椎術(shù)后綜合征（failed back surgery syndrome,FBSS）和腰背肌衰弱綜合征（Back muscle wasting syndrome）是腰椎術(shù)后腰痛常見的原因。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，在美國(guó)腰椎手術(shù)后FBSS的發(fā)生率為5%～40%，平均15%［8］。不少學(xué)者認(rèn)為其主要是因?yàn)樾g(shù)中過(guò)度牽拉椎旁肌致其缺血壞死、肌纖維化樣變、腰骶部肌肉肌力明顯減弱等，從而導(dǎo)致術(shù)后長(zhǎng)期慢性腰痛。同時(shí)減壓時(shí)將椎板切除后形成的缺損主要通過(guò)瘢痕組織修復(fù)，硬膜外纖維化可引起硬膜及神經(jīng)根周圍粘連，導(dǎo)致腰痛。硬膜外瘢痕粘連亦是FBSS的主要原因之一。Stevens等［9］通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)證明，肌肉失神經(jīng)支配及肌肉功能受損是術(shù)后發(fā)生腰背痛的又一重要原因。Wiltse 入路避免了過(guò)多的對(duì)椎旁肌的廣泛剝離，最大限度保護(hù)脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支，減少椎旁肌的失神經(jīng)支配而致其發(fā)生萎縮。有研究表明［10］：在手術(shù)中盡量保護(hù)椎旁肌的完整性及其神經(jīng)支配是防止患者術(shù)后發(fā)生腰背肌衰弱綜合征和腰椎不穩(wěn)的重要措施。Wiltse 入路對(duì)肌肉及神經(jīng)損傷小，因此術(shù)后發(fā)生肌肉萎縮無(wú)力，腰背肌衰弱綜合征機(jī)會(huì)明顯降低。同時(shí)手術(shù)減壓時(shí)保留椎板及內(nèi)固定操作范圍形成的瘢痕面積小，組織破壞少，導(dǎo)致術(shù)后瘢痕組織粘連及醫(yī)源性椎管狹窄發(fā)生率低。隨訪中發(fā)現(xiàn)，本組病例Wiltse 入路組術(shù)后腰痛VAS 評(píng)分及JOA評(píng)分與傳統(tǒng)后正中入路組相比，前者明顯優(yōu)于后者，有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（3）硬膜的撕裂及神經(jīng)根的損傷是腰椎后路手術(shù)中最常見的并發(fā)癥，根據(jù)Brantigan 等［11］對(duì)221例腰椎手術(shù)術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)顯示，46例術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥，其中硬膜損傷就有41例，占89.1%；神經(jīng)根損傷3例，占6.5%。多發(fā)生在減壓過(guò)程中對(duì)硬膜及神經(jīng)根的牽拉。本組結(jié)果中沒(méi)有硬膜的損傷，因?yàn)閃iltse入路組選擇棘突旁開2.5～3cm 進(jìn)入，保留了椎板及棘突，對(duì)硬膜及神經(jīng)根的干擾小，硬膜及神經(jīng)根損傷的發(fā)生率低。此外，Wiltse 入路最大限度地保留了脊柱的后柱韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)，維持了脊柱的穩(wěn)定性，并且術(shù)后無(wú)死腔存在，引流量較少，不易感染，術(shù)后患者可以早期起床，并進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，減少長(zhǎng)時(shí)間臥床而致肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究病例實(shí)驗(yàn)組（A 組）患者術(shù)后臥床時(shí)間3～10d，平均7d；對(duì)照組（B 組）患者術(shù)后臥床時(shí)間7～21d，平均16d，兩組相比有顯著性差異（P＜0.05）。

3.2 Wiltse入路術(shù)中注意事項(xiàng)（1）選擇Wiltse入路進(jìn)行手術(shù)，必須熟練掌握脊柱后方腰背肌群的局部解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，準(zhǔn)確辨認(rèn)最長(zhǎng)肌與多裂肌肌間隙是該手術(shù)成功的關(guān)鍵。通過(guò)對(duì)本組病例的術(shù)后體會(huì)，正常情況下，自棘突后正中線旁開2.5～3cm縱行切開腰背筋膜后，最長(zhǎng)肌表層內(nèi)側(cè)的肌纖維呈弧形覆蓋于多裂肌表面。小心將肌纖維束向外側(cè)分開，用食指即可感覺(jué)到肌間隙。間隙內(nèi)通常有薄層脂肪，鈍性分離即可見光滑的肌筋膜間隙，顯露時(shí)若暫時(shí)未找到間隙，切勿盲目使用電刀燒灼肌肉，以免引起大量出血。顯露成功后，剝離關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突表面的肌肉，尋找人字嵴頂點(diǎn)或上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突中點(diǎn)水平線的交點(diǎn)作為置釘點(diǎn)。（2）術(shù)前充分閱讀CT片及MRI結(jié)果，對(duì)于極外側(cè)性腰椎間盤突出癥，無(wú)需打開椎板處理黃韌帶，去除上下關(guān)節(jié)突經(jīng)椎間孔即可完成對(duì)椎間盤的處理及椎間植骨融合；對(duì)于中央后型椎間盤突出以及合并椎管狹窄、后縱韌帶骨化、椎體后緣離斷等，視情況可去除部分椎板即可取得滿意徹底的減壓。對(duì)于腰椎滑脫或伴有椎弓峽部裂患者常表現(xiàn)為上位神經(jīng)根因椎體錯(cuò)位而受壓，減壓時(shí)注意保護(hù)上位神經(jīng)，以免將其誤傷。

總之，Wiltse入路椎弓根螺釘固定減壓融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥取得了良好的效果，與傳統(tǒng)腰椎后正中入路固定減壓融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥相比具有出血少、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及腰痛殘留率低，并能早期起床減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)，故值得提倡。

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