王吉萍+吳麗華+朱俊雅

[摘要] 目的 探討血液透析并腹水靜脈回輸在尿毒癥頑固性腹水患者中的臨床療效。方法 回顧性研究 2010 年 10 月至 2013 年 9 月在我科接受血液透析并腹水靜脈濃縮回輸治療的尿毒癥患者，11例，41例次，通過分析比較治療前后體重、腹圍、血壓、血漿白蛋白、尿素氮、肌酐等各項指標(biāo)的變化，探討血液透析并腹水靜脈回輸在尿毒癥頑固性腹水患者中的臨床療效。結(jié)果 1 例行 2 次治療后腹水消失，1 例行 7 次治療后胸腔積液及腹水均消失，水腫消退，11例患者治療后均有明顯效果，表現(xiàn)為腹脹、活動受限等腹水壓迫癥狀明顯改善，浮腫消失，夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡眠明顯好轉(zhuǎn)，食欲增加，腹圍、體重明顯減少（P<0.05），血漿尿素氮、肌酐明顯下降（P<0.01），血漿白蛋白明顯升高（P<0.01）。結(jié)論 血液透析并腹水靜脈回輸能顯著改善尿毒癥并頑固性腹水患者的臨床癥狀，提高其生存質(zhì)量，延長生存時間，臨床療效確切。

[關(guān)鍵詞] 血液透析；腹水靜脈回輸；頑固性腹水；尿毒癥

[中圖分類號] R459.5 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）31-0151-03

Clinical observation of hemodialysis combined with ascites reinfusion in treatment of refractory ascites

WANG Jiping WU Lihua ZHU Junya

Blood Purifying Center， Nongken Central Hospital in Guangdong Province， Zhanjiang 524000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of hemodialysis combined with intravenous ascites reinfusion in the treatment of patients with uremia associated with refractory ascites. Methods Eleven patients （41 person-times） with uremia who received hemodialysis combined with intravenous ascites reinfusion treatment in our department from October 2010 to September 2013 were analyzed retrospectively. Through analyzing and comparing the changes in weight， abdominal girth， blood pressure， plasma albumin， urea nitrogen， creatinine and other indicators between before and after the treatment， the clinical efficacy of hemodialysis combined with intravenous ascites reinfusion for the patients with uremic refractory ascites was investigated. Results Ascites of 1 patient disappeared after 2 times of treatment； Pleural effusion and ascites of 1 patient disappeared and edema faded away after 7 times of treatment； The treatment effects were obvious for 11 patients， manifesting as obvious improvement of abdominal distension， motion limitation and other ascites pressure symptoms， significant improvement of edema， paroxysmal nocturnal dyspnea and sleep， increased appetite， obvious decrease of abdominal girth and weight （P<0.01）， significant decrease of plasma urea nitrogen and creatinine （P<0.01）， and significant increase of plasma albumin （P<0.01）. Conclusion Hemodialysis combined with intravenous ascites reinfusion can significantly improve the clinical symptoms of the patients with uremia associated with refractory ascites， improve their quality of life and prolong their survival time， which shows accurate clinical efficacy.

[Key words] Hemodialysis； Intravenous ascites reinfusion； Refractory ascites； Uremiaendprint

尿毒癥血液透析患者易出現(xiàn)漏出性腹水，約占維持性血透患者的5%～26%[1]，且大部分將發(fā)展為頑固性腹水，患者表現(xiàn)為腹脹、食欲下降、呼吸困難、活動受限等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。尿毒癥血液透析患者出現(xiàn)腹水的原因主要有：透析不充分、低蛋白血癥、長期蛋白攝入不足、營養(yǎng)不良、毒素潴留、貧血、腹腔毛細血管通透性增加、心功能不全等。Asakimori Y等[2]研究發(fā)現(xiàn)在血液透析過程中行腹水濃縮靜脈回輸能夠穩(wěn)定患者透析過程中的血流動力學(xué)，使患者干體重和腹水更容易控制，能夠明顯改善患者的一般癥狀，長期行該治療能夠阻止患者腹水集聚。蘇維[3]等研究發(fā)現(xiàn)通過腹水靜脈回輸頑固性腹水患者癥狀明顯改善，而且能夠增加患者對脫水的耐受性，降低干體重。劉文英[4]等研究證實腹水超濾濃縮回輸治療頑固性腹水是一種安全有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究回顧性研究在我科接受血液透析并腹水靜脈濃縮回輸治療的尿毒癥并頑固性腹水患者11例41例次，均取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年10月～2013年9月在我科接受血液透析并腹水靜脈濃縮回輸治療的尿毒癥患者，11例，其中男4 例，女7例，年齡22～68歲，平均42.6歲。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎 9例，糖尿病腎病1例，慢性腎小球腎炎合并慢性乙型肝炎活動期1例。均有中重度貧血和嚴(yán)重低蛋白血癥，其中7例出現(xiàn)過不同程度的急性左心衰、肺水腫，6例合并惡性高血壓，4例為單純性腹水，3例合并雙下肢重度凹陷性水腫，6例合并有胸腔積液或心包積液。

1.2 輔助檢查

所有患者開始治療前均行腹水常規(guī)、腹水生化、腹部彩超、腹水找癌細胞、腹水找結(jié)核抗酸桿菌、血常規(guī)、血電解質(zhì)及腎功能、血清白蛋白等檢測。所有患者腹水均確定為漏出液，且排除感染性、出血性、結(jié)核性、癌性及肝硬化門靜脈高壓引起的腹水患者共11例，在常規(guī)血液透析過程中行腹水靜脈濃縮回輸治療41例次。

1.3 治療方法

采用日本尼普洛透析機及配套血路管、廣州貝恩醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的B-18P透析器、血液透析專用動靜脈穿刺針、普通輸血管。11例患者均先經(jīng)內(nèi)科保守治療，包括限水、限鹽，血液透析過程中靜脈補充白蛋白、血漿等加強超濾，加強血液透析等，效果均不佳。而后采用血液透析并腹水靜脈濃縮回輸治療。方法為：開始行常規(guī)普通血液透析治療，待透析正常進行、患者生命體征平穩(wěn)、透析治療歷時約20～30 min后，取反麥?zhǔn)宵c為穿刺點，也可在B超定位下穿刺，常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉后于穿刺點垂直進針，穿刺成功引流出淡黃色透明腹水后將腹水通過輸血器引流至血液透析機的血泵前端，腹水與血液相溶后進入血液透析器，形成一個腹水閉路環(huán)路。治療開始前，常規(guī)測量患者臥位腹圍，同時放好腹壓帶，隨著治療進行，患者腹圍逐漸減少的同時逐漸固定腹壓帶，防止患者腹壓下降過快誘發(fā)肝性腦病或引起血壓下降，腹水回輸時通過輸液器上調(diào)節(jié)器控制腹水回輸速度為（15～20）mL/min，腹水回輸量根據(jù)患者腹水程度而定，當(dāng)患者感覺腹脹明顯緩解、自覺舒適或腹水引出量逐漸減少時即可停止腹水回輸，本組每次腹水回輸量為2000～4000 mL。血液超濾率必須在原超濾率的基礎(chǔ)上加腹水回收率（L/h）。普通血透每周行2～3次，腹水回輸1次/周，腹水回輸次數(shù)依據(jù)患者腹水程度而定。腹水回輸治療過程中肝素量不需要增加，若治療過程中患者出現(xiàn)胸悶、氣急等排除心衰但懷疑過敏引起者可靜脈給予地塞米松5～10 mg，癥狀減輕可繼續(xù)治療，若癥狀不緩解，則本次治療終止。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察治療前后干體重（W）、腹圍（AG）、血壓（BP）變化；治療前后血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血漿白蛋白（ALB）變化；治療前后患者睡眠、飲食、浮腫情況、心衰改善情況等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS l3.0統(tǒng)計學(xué)軟件完成統(tǒng)計處理，計量資料采用t檢驗，P<0.05顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組11例患者共行腹水回輸治療41次，其中1例行2次治療后腹水消失，1例行7次治療后胸腔積液及腹水均消失，水腫消退，11例患者治療后均有明顯效果，表現(xiàn)為腹脹、活動受限等腹水壓迫癥狀明顯改善，浮腫消失，夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡眠明顯好轉(zhuǎn)，食欲增加，腹圍、體重明顯減少（P<0.05），血漿尿素氮、肌酐明顯下降（P<0.01），血漿白蛋白明顯升高（P<0.01）。11例患者均繼續(xù)在我科行普通血液透析治療，1年腹水均未復(fù)發(fā)。具體結(jié)果如下。

2.1 治療前后干體重、腹圍、血壓變化

所有患者經(jīng)過一定次數(shù)的治療后，體重、腹圍、血壓均較治療前明顯下降（P<0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果見表1。

表1 治療前后干體重、腹圍、血壓變化（x±s，n=11）

注：與治療前相比，*P<0.05

2.2 治療前后血肌酐、尿素氮、血漿白蛋白變化

所有患者經(jīng)過一定次數(shù)的治療后，血肌酐、尿素氮均較治療前明顯下降（P<0.01），血漿白蛋白水平較治療前明顯提高（P<0.01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果見表2。

表2 治療前后血肌酐、尿素氮、血漿白蛋白變化（x±s，n=11）

注：與治療前相比，*P<0.01

2.3 并發(fā)癥

所有患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，僅有1例在治療10 min后出現(xiàn)少許氣緊，生命體征無明顯變化，給予地塞米松10 mg靜推后癥狀緩解；1例治療結(jié)束前半小時出現(xiàn)右側(cè)腓腸肌抽筋，給予高滲糖20 mL后癥狀緩解，順利結(jié)束治療。

3 討論

尿毒癥透析患者易出現(xiàn)腹水，長期透析不充分，營養(yǎng)不良等易加快腹水的形成，且常規(guī)的限制鈉和水的攝入，加強血液透析，輸注白蛋白、血漿、利尿等均較難以減少腹水，腹水存在易引起感染，進一步加重病情，終將發(fā)展為頑固性腹水?；颊哂捎诟箟涸黾樱改c道黏膜缺血水腫，食欲減退，攝入蛋白質(zhì)不足，患者血中胰高血糖素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺水平增高，這些激素增加糖原異生并促進蛋白質(zhì)分解，使患者出現(xiàn)負氮平衡，血中白蛋白水平進一步降低，而腹水中蛋白含量越來越高，提高了腹水膠體滲透壓，不利于其吸收，腹水越來越多，形成惡性循環(huán)[5]。據(jù)報道[6-8]，腹水濃縮回輸能清除大量腹水，使腹腔壓力降低，腹水蛋白回輸血液使腹水滲透壓降低，同時維持血壓穩(wěn)定，血清總蛋白、白蛋白水平提高，減輕了腸系膜水腫，恢復(fù)患者的胃腸功能，改善患者大量腹水所引起的癥狀，利于患者日常社會活動。同時通過腹水回輸在極短的時間內(nèi)消除大量腹水，極大地改善門脈系統(tǒng)的血供，特別是肝臟以及胃腸的血供，使胃腸道的功能得到恢復(fù)，患者的營養(yǎng)狀態(tài)改善，同時提高了患者的血漿白蛋白水平，從而抑制腹水的復(fù)發(fā)[9]。另據(jù)報道，經(jīng)超濾濃縮后腹水中內(nèi)毒素水平有明顯下降，這對于防治腹腔感染，減輕內(nèi)毒素血癥有很好的作用[10]。endprint

血液透析并腹水靜脈濃縮回輸是將腹水穿刺后通過輸血器直接引流至血液透析機的血泵前端，腹水與血液相溶后進入血液透析器，經(jīng)透析器的持續(xù)超濾去除水分，將超濾濃縮的腹水回輸體內(nèi)，彌補了單純大量放腹水引起的蛋白質(zhì)丟失，提高了血漿蛋白含量，使患者血容量增加，血壓上升，且能在短時間內(nèi)排出大量腹水[（4000～5000）mL/次]，脫水量增加，腹壓下降，膈肌下降，有利于胃腸功能的恢復(fù)和心肺功能的改善，故患者自覺癥狀改善明顯，食欲增加，腹脹消失，呼吸平穩(wěn)。同時因透析液的平衡作用，維持患者體內(nèi)電解質(zhì)、酸堿平衡。另外，腹水回輸整個血路為封閉式血路，避免腹水感染的發(fā)生[11]。本研究中，11例患者41例次治療均取得了良好的效果，治療后患者的癥狀基本消失，實驗室檢查結(jié)果也有明顯好轉(zhuǎn)，明顯提高患者的生存質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用，不僅是尿毒癥頑固性腹水，甚至肝硬化腹水、心源性腹水等也可以嘗試此應(yīng)用，但在治療前必須完善相關(guān)檢查，嚴(yán)格排除惡性、感染性、結(jié)核性等滲出液腹水，同時在治療過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征變化，嚴(yán)格把握超濾量，以保障患者既能順利完成治療，又能盡快改善癥狀。

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（收稿日期：2014-05-09）endprint