陳乾德+韓飛+陳漢卿

[摘要] 目的 探討“帶蒂環(huán)狀胃壁”預(yù)防胸內(nèi)食管胃吻合口瘺、狹窄、反流的臨床效果。方法 隨機(jī)將665例食管、賁門(mén)癌患者分為兩組。觀察組340例：食管、胃吻合口用帶蒂胃壁包被；對(duì)照組325例：食管、胃吻合口用大網(wǎng)膜、肺下韌帶或縱隔胸膜縫合加固。 結(jié)果 觀察組、對(duì)照組食管胃吻合口瘺發(fā)生率分別為0.6%、4.6%；食管胃吻合口狹窄發(fā)生率為1.2%、4.8%；術(shù)后食管反流率分別為4.4%、52.3%；肺部感染發(fā)生率為2.9%、8.9%。結(jié)論 “帶蒂環(huán)狀胃壁”包被食管胃吻合口，明顯降低了吻合口瘺、狹窄、反流、肺部感染并發(fā)癥發(fā)生率，與傳統(tǒng)預(yù)防法比較，其預(yù)防效果顯著。

[關(guān)鍵詞] 食管癌、賁門(mén)癌/外科學(xué)；“帶蒂環(huán)狀胃壁”；預(yù)防；術(shù)后并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R655.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）31-0147-04

Clinical study of “pedunculated annular gastric wall” in preventing complications of intrathoracic esophagogastric anastomosis

CHEN Qiande1 HAN Fei1 CHEN Hanqing2

1.Surgical Department， Laiwu Hospital of Traditional Chinese Medicine in Shandong Province， Laiwu 271100，China； 2.Department of obstertrics and Gynecology， Laiwu Hospital of Traditional Chinese Medicine in Shandong Province，Laiwu 271100，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of “pedunculated annular gastric wall” in the prevention of intrathoracic esophagogastric anastomotic fistula， stenosis and reflux. Methods A total of 665 patients with esophageal and cardiac cancer were randomly divided into two groups. The observation group， consisting of 340 patients， used the pedunculated gastric wall to envelop the esophagogastric anastomotic stoma. The control group， consisting of 325 patients， used the omentum majus， inferior pulmonary ligament or mediastinal pleura to suture and reinforece the esophagogastric anastomotic stoma. Results In the observation group and the control group， the incidences of esophagogastric anastomotic fistula were 0.6% and 4.6% respectively， the incidences of esophagogastric anastomotic stenosis were 1.2% and 4.8% respectively， the incidences of postoperative esophageal reflux were 4.4% and 52.3% respectively， and the incidences of pulmonary infection were 2.9% and 8.9% respectively. Conclusion The application of “pedunculated annular gastric wall” in enveloping esophagogastric anastomotic stoma reduces the incidences of esophagogastric anastomotic stoma fistula， stenosis， reflux and pulmonary infection obviously and shows significant preventation effects compared to the traditional prevention method.

[Key words] Esophageal cancer； Cardiac cancer/surgery； “Pedunculated annular gastric wall”； Prevention； Postoperative complications

傳統(tǒng)切除食管下段癌、賁門(mén)癌預(yù)防吻合口瘺的方法是利用大網(wǎng)膜、肺下韌帶或縱隔胸膜進(jìn)行縫合加固，此預(yù)防措施不能有效降低吻合口瘺發(fā)生率。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道吻合口瘺發(fā)生率約5%[1]。我們對(duì)340例食管下段癌、賁門(mén)癌患者行手術(shù)切除弓下吻合，吻合口采用單層直褥式縫合，然后將帶蒂胃壁圍縫在食管胃吻合口表面，此法結(jié)果顯示，吻合口瘺、狹窄和反流的發(fā)生率明顯降低，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法endprint

1 病例資料

選擇萊蕪市中醫(yī)醫(yī)院外科1992年3月5日～2013年8月18日收治的665例食管下段癌、賁門(mén)癌患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將665例患者分為兩組（對(duì)照組、觀察組），患者及家屬對(duì)分組、手術(shù)方案均知情同意。對(duì)照組325例常規(guī)行食管下段癌、賁門(mén)癌切除弓下吻合，吻合口用大網(wǎng)膜、肺下韌帶或縱隔胸膜進(jìn)行縫合加固。觀察組340例均行食管下段癌、賁門(mén)癌切除弓下吻合，吻合口采用單層直褥式縫合，然后將帶蒂胃壁圍縫在吻合口表面。觀察組340例患者中，男331例，女9例，年齡39～82歲，平均（61.5±10.8）歲；食管下段癌患者209例，賁門(mén)癌患者131例。在門(mén)診或住院時(shí)，均經(jīng)上消化道鋇透及胃鏡活檢、CT檢查確診。對(duì)照組325例患者中，男320例，女5例。年齡41～79歲，平均（61.7±10.9）歲。食管下段癌患者198例，賁門(mén)癌患者127例。術(shù)前常規(guī)行胃鏡活檢、腹部彩超、CT、上消化道鋇透檢查。腫瘤發(fā)病部位、病變長(zhǎng)度、TNM分期及病理分類(lèi)見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

觀察組340例患者全部經(jīng)左胸行食管下段癌、賁門(mén)癌切除弓下吻合。在游離胃大、小網(wǎng)膜過(guò)程中一定保護(hù)好胃左、右動(dòng)脈血管弓和胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈血管弓。在胃大彎中上段部位縱行切取長(zhǎng)約10 cm、寬約3.5 cm的胃壁，切取胃壁由胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈主干直接供血，剝掉胃壁黏膜層，保留胃壁漿膜層、肌層、黏膜下層，電凝出血點(diǎn)。食管胃吻合結(jié)束后，用無(wú)菌干紗布輕微摩擦吻合口附近的食管、胃壁，目的是加快與帶蒂胃壁的粘連。然后將帶蒂胃壁圍縫在吻合口表面，帶蒂胃壁上緣與食管外膜、縱隔胸膜間斷縫合，下緣與胃壁漿肌層間斷縫合。對(duì)照組325例患者常規(guī)經(jīng)左胸行食管下段癌、賁門(mén)癌切除弓下吻合，吻合口用大網(wǎng)膜、肺下韌帶或縱隔胸膜間斷縫合加固。

1.3 療效評(píng)價(jià)

依據(jù)臨床治療經(jīng)驗(yàn)和輔助檢查進(jìn)行評(píng)價(jià)確定（包括造影透視）。

1.3.1 自擬術(shù)后并發(fā)癥較輕、較重程度的臨床標(biāo)準(zhǔn) 較輕的食管胃吻合口瘺，瘺口<4 mm，經(jīng)保守治療，瘺口在2個(gè)月內(nèi)愈合。較重的食管胃吻合口瘺，瘺口在5～8 mm范圍內(nèi)，經(jīng)保守治療瘺口在4個(gè)月內(nèi)愈合，保守治療效果不佳的患者需手術(shù)治療。較輕的胃食管反流，每天反流次數(shù)3～5次，反流時(shí)胸部有燒灼感，時(shí)有嘔吐；較重的胃食管反流，每天反流次數(shù)在6次以上，嘔吐、胸部燒灼感癥狀加重。較輕的肺部感染，經(jīng)抗炎等治療，2周內(nèi)咳嗽、發(fā)熱癥狀消失。胸部透視雙肺正常；較重的肺部感染，經(jīng)抗炎等治療，3周內(nèi)咳嗽、發(fā)熱癥狀消失。胸部透視雙肺正常。

1.3.2 食管胃吻合口狹窄的分度標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，分為輕度（0.5～0.8 cm）、中度（0.3～0.5 cm）、重度（0.3 cm以下）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1并發(fā)癥

兩組并發(fā)癥手術(shù)預(yù)防方法不同，其治療結(jié)果存在較大差別。觀察組、對(duì)照組食管胃吻合口瘺發(fā)生率分別為0.6%、4.6%；觀察組、對(duì)照組食管胃吻合口狹窄發(fā)生率為1.2%、4.8%；觀察組、對(duì)照組術(shù)后食管反流率分別為4.4%、52.3%；觀察組、對(duì)照組肺部感染發(fā)生率為2.9%、8.9%。對(duì)照組2例患者死亡，觀察組無(wú)死亡病例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有顯著性（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2隨訪

2.2.1 隨訪方式 術(shù)后隨訪由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，采用患者門(mén)診復(fù)查、電話和信函、登門(mén)拜訪等方式進(jìn)行隨訪。

2.2.2 隨訪時(shí)間 術(shù)后隨訪2～60個(gè)月，記錄的生存時(shí)間是手術(shù)時(shí)間至末次隨訪時(shí)間或死亡時(shí)間。

2.2.3 隨訪結(jié)果 觀察組隨訪率98.8%，失訪4例。死亡12例，死亡原因：腫瘤復(fù)發(fā)死亡3例，其他原因死亡9例，生存率為95.3%。根據(jù)胃鏡檢查和癥狀確診較輕的反流性食管炎患者6例。無(wú)遠(yuǎn)期吻合口狹窄患者。對(duì)照組隨訪率98.5%，失訪5例。死亡14例，死亡原因：腫瘤復(fù)發(fā)死亡6例，其他原因死亡8例，生存率94.2%。輕、中度遠(yuǎn)期吻合口狹窄8例，反流性食管炎患者169例。胃食管反流致經(jīng)常性咳嗽患者7例。

3 討論

食管胃胸內(nèi)吻合口瘺是食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，是造成患者術(shù)后死亡的主要原因之一[2]。目前對(duì)食管胃吻合口瘺的發(fā)生沒(méi)有較好的預(yù)防措施，多數(shù)外科醫(yī)生習(xí)慣用大網(wǎng)膜、肺下韌帶或縱隔胸膜進(jìn)行縫合加固食管胃吻合口來(lái)預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生，其預(yù)防效果不佳，臨床上仍有一定的吻合口瘺發(fā)生率。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為1.8%～44.9%，病死率高達(dá)50%，是食管癌手術(shù)最主要的死因[3]。食管胃吻合口瘺是胸外科醫(yī)生較難預(yù)防且需非常重視深入探討的并發(fā)癥。

面對(duì)危及生命的胸內(nèi)食管胃吻合口瘺并發(fā)癥，我們研究設(shè)計(jì)了“帶蒂環(huán)狀胃壁”預(yù)防吻合口瘺的手術(shù)方法，經(jīng)340例患者的實(shí)施觀察（觀察組），吻合口瘺發(fā)生率明顯下降，其發(fā)生率為0.6%（2/340）。340例患者中2例發(fā)生吻合口瘺，且較輕。吻合口瘺發(fā)生時(shí)間在術(shù)后6～8 d，采用復(fù)方泛影葡胺造影確診。吻合口瘺發(fā)生后立即禁飲食，持續(xù)胃腸減壓，置胸腔閉式引流管并保持通暢，同時(shí)予輸液、營(yíng)養(yǎng)支持、抗炎藥物靜滴等，避免肺部、胸腔感染，保留鼻腸營(yíng)養(yǎng)管維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能抑制炎癥，保護(hù)免疫功能，降低感染發(fā)生率[4]。2例瘺患者分別在術(shù)后35 d、46 d保守治愈。對(duì)照組325例患者采用傳統(tǒng)手術(shù)方法預(yù)防食管胃吻合口瘺，其吻合口瘺發(fā)生率4.6%（15/325）。15例吻合口瘺患者中較輕的14例，較重的1例。吻合口瘺發(fā)生時(shí)間在6～10 d內(nèi)，行復(fù)方泛影葡胺造影確診。較輕的瘺患者經(jīng)保守治愈，治療方法包括禁飲食、胃腸減壓、胸腔閉式引流，并給予輸液、營(yíng)養(yǎng)支持、靜滴消炎藥物，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，糾正貧血和低蛋白血癥，控制肺部、胸腔感染，保留鼻腸營(yíng)養(yǎng)管維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。患者臥床時(shí)間較長(zhǎng)，腸黏膜會(huì)萎縮，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合機(jī)體正常生理需要，可以有效保護(hù)腸道黏膜的屏障功能，促進(jìn)腸蠕動(dòng)[5]。較重的1例瘺患者，保守治療效果不佳，行二次手術(shù)，因體質(zhì)差并嚴(yán)重肺部感染，致多臟器功能衰竭死亡。另1例死亡患者，術(shù)后9 d突然發(fā)生肺栓塞搶救無(wú)效死亡。觀察兩組吻合口瘺發(fā)生率，認(rèn)為“帶蒂環(huán)狀胃壁”防瘺法明顯優(yōu)于傳統(tǒng)預(yù)防法。endprint

吻合口狹窄是食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后發(fā)生的又一重要并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為2.0%～14.0%[6]。本研究觀察組、對(duì)照組吻合口狹窄發(fā)生率分別為1.2%（4/340）、4.8%（16/325），對(duì)照組吻合口狹窄發(fā)生率與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生的原因較多，其主要原因與吻合口瘺和術(shù)中操作有直接關(guān)系。文獻(xiàn)報(bào)道[7]，導(dǎo)致吻合口重度狹窄的最主要原因是吻合口瘺。另有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，吻合口瘺是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，吻合口瘺愈合后于吻合口附近經(jīng)常形成瘢痕性纖維索條，是造成術(shù)后吻合狹窄的重要原因。本研究對(duì)照組吻合口瘺發(fā)生率明顯多于觀察組，因此對(duì)照組吻合口狹窄發(fā)生率也明顯高于觀察組。觀察組患者行食管胃吻合時(shí)，吻合口只用一層直褥式縫合，黏膜對(duì)合嚴(yán)密，吻合口腔徑無(wú)縮小。吻合結(jié)束后，將帶蒂胃壁圍縫在吻合口表面，因帶蒂胃壁彈性好，也不影響吻合口的腔徑，此手術(shù)方法明顯降低了吻合口狹窄發(fā)生率。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)法行食管胃吻合，即全層縫合后，再加胃壁漿肌層、食管外膜、縱隔胸膜間斷縫合加固，然后將大網(wǎng)膜或肺下韌帶圍繞吻合口進(jìn)行間斷縫合，吻合口三層縫合，易使吻合口腔徑縮小。用圓型吻合器行食管胃吻合，仍用傳統(tǒng)法加固吻合口，同樣能使吻合口腔徑縮小，傳統(tǒng)吻合法增加了吻合口狹窄的發(fā)生率。

根據(jù)吻合口狹窄程度可分為輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄，其分法依據(jù)按文獻(xiàn)報(bào)道提出的胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]診斷。吻合口狹窄發(fā)生后不同程度影響患者的生活質(zhì)量，增加了患者治療費(fèi)用及心理負(fù)擔(dān)。觀察組340例患者經(jīng)胃鏡檢查并結(jié)合下咽阻擋感癥狀，確認(rèn)吻合口輕度狹窄3例，中度狹窄1例，出院2個(gè)月內(nèi)，經(jīng)用同軸球囊擴(kuò)張2～3次后，吻合口狹窄解除癥狀消失。對(duì)照組325例患者，經(jīng)胃鏡檢查確認(rèn)吻合口輕度狹窄12例，中度狹窄3例，重度狹窄1例。輕、中度狹窄患者經(jīng)用同軸球囊擴(kuò)張2～3次后，癥狀消失。1例重度吻合口狹窄患者用同軸球囊擴(kuò)張失敗，后將狹窄吻合口切除，重建消化道治愈。分析兩組吻合口狹窄發(fā)生率，證實(shí)“帶蒂環(huán)狀胃壁”有較好的預(yù)防吻合口狹窄作用。

反流性食管炎是食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，研究結(jié)果顯示，24 h食管PH監(jiān)測(cè)證明手術(shù)后89.7%的患者有胃食管反流，術(shù)后反酸的發(fā)生率約60%～80%；胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，反流性食管炎的發(fā)生率高達(dá)80%[10]。反流性食管炎發(fā)生的重要原因：生理學(xué)上，在食管與胃賁門(mén)連接處以上，有一段長(zhǎng)約4～6 cm的高壓區(qū)，其壓力高出胃內(nèi)5～10 mmHg，是正常情況下阻止胃內(nèi)食物逆流入食管的屏障，被命名為下食管括約?。╨ower esophagealsphincter，LES），一直認(rèn)為L(zhǎng)ES內(nèi)靜息壓力降低是反流性食管炎發(fā)病的最重要因素[11]。胃底、膈肌腳和His角等結(jié)構(gòu)的存在對(duì)于維持食管胃結(jié)合部的抗反流機(jī)制也很重要。食管、賁門(mén)癌手術(shù)破壞了胃結(jié)合部的抗反流機(jī)制，使術(shù)后反流性食管炎的發(fā)病率明顯增加。研究設(shè)計(jì)的“帶蒂環(huán)狀胃壁”包被食管胃吻合口的手術(shù)方式，對(duì)術(shù)后食管反流發(fā)揮了較好的預(yù)防作用。觀察組340例患者食管反流率為4.4%（15/340）；對(duì)照組325例患者食管反流率為52.3%（170/325），觀察組食管反流率與對(duì)照組食管反流率之比為1∶12，兩組食管反流患者均經(jīng)胃鏡檢查、鋇餐透視，24 h食管PH監(jiān)測(cè)確診。

總結(jié)兩組并發(fā)癥預(yù)防效果，分析“帶蒂環(huán)狀胃壁”包被食管胃吻合口的手術(shù)方法有明顯優(yōu)勢(shì)，其優(yōu)勢(shì)點(diǎn)主要有：①“帶蒂環(huán)狀胃壁”血運(yùn)豐富，有胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈主干直接供血，將“帶蒂環(huán)狀胃壁”圍縫在食管胃吻合口周?chē)?，增加了吻合口的循環(huán)血量，加快了吻合口的愈合，有效避免了吻合口瘺的發(fā)生。傳統(tǒng)法行食管胃吻合后，用大網(wǎng)膜或肺下韌帶間斷縫合加固吻合口，大網(wǎng)膜、肺下韌帶都是末梢動(dòng)脈供血，在促進(jìn)吻合口愈合方面作用甚小，與“帶蒂胃壁”相比，有較大差別。②“帶蒂環(huán)狀胃壁”圍縫在食管胃吻合口周?chē)?，具有較好的減張作用，因胃壁具有一定的厚度，又有一定的韌性。用大網(wǎng)膜、肺下韌帶加固吻合口，其減張作用弱，因大網(wǎng)膜、肺下韌帶薄而疏松，不抗張力，易撕裂拉開(kāi)。③“帶蒂環(huán)狀胃壁”圍縫在食管胃吻合口周?chē)?，有較強(qiáng)的抗反流作用，因“帶蒂環(huán)狀胃壁”對(duì)上端胃腔有縮小作用。將大網(wǎng)膜、肺下韌帶圍縫在食管胃吻合口周?chē)?，抗反流的作用甚微，因大網(wǎng)膜、肺下韌帶薄弱，緊縮性、彈性差，不能改變上端胃腔大小。④“帶蒂環(huán)狀胃壁”不會(huì)造成吻合口狹窄，因“帶蒂環(huán)狀胃壁” 彈性好，吻合口僅采用一層直褥式縫合，吻合口腔徑無(wú)縮小。觀察組中出現(xiàn)的輕、中度吻合口狹窄患者，可能與體質(zhì)有關(guān)。傳統(tǒng)吻合法需三層縫合，即全層縫合后，再加胃壁漿肌層、食管外膜、縱隔胸膜縫合，后用大網(wǎng)膜、肺下韌帶縫合加固，使吻合口腔徑縮小，易致吻合口狹窄。⑤胸腔有積液感染時(shí)，“帶蒂環(huán)狀胃壁”對(duì)食管胃吻合口有保護(hù)作用?！皫У侪h(huán)狀胃壁”具有一定的厚度，又較致密，與吻合口粘連后，積液不容易滲至吻合口處。大網(wǎng)膜、肺下韌帶厚薄不均，又較疏松，圍縫在吻合口周?chē)?，胸腔積液易浸及吻合口，對(duì)吻合口的保護(hù)作用小。⑥“帶蒂環(huán)狀胃壁”抗沖擊力強(qiáng)，能避免胃內(nèi)容物反流對(duì)吻合口的撞擊損傷；而大網(wǎng)膜、肺下韌帶彈性差，不耐張力，對(duì)胃液反流損傷吻合口的保護(hù)作用弱。⑦取“帶蒂胃壁”，不增加負(fù)損傷，切斷肺下韌帶，有可能影響肺下葉的固定作用。

總之，兩組預(yù)防效果概括比較，“帶蒂環(huán)狀胃壁”包被食管胃吻合口的手術(shù)方式有明顯的優(yōu)越性，在臨床上有重要的推廣應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2014-05-05）endprint

吻合口狹窄是食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后發(fā)生的又一重要并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為2.0%～14.0%[6]。本研究觀察組、對(duì)照組吻合口狹窄發(fā)生率分別為1.2%（4/340）、4.8%（16/325），對(duì)照組吻合口狹窄發(fā)生率與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生的原因較多，其主要原因與吻合口瘺和術(shù)中操作有直接關(guān)系。文獻(xiàn)報(bào)道[7]，導(dǎo)致吻合口重度狹窄的最主要原因是吻合口瘺。另有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，吻合口瘺是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，吻合口瘺愈合后于吻合口附近經(jīng)常形成瘢痕性纖維索條，是造成術(shù)后吻合狹窄的重要原因。本研究對(duì)照組吻合口瘺發(fā)生率明顯多于觀察組，因此對(duì)照組吻合口狹窄發(fā)生率也明顯高于觀察組。觀察組患者行食管胃吻合時(shí)，吻合口只用一層直褥式縫合，黏膜對(duì)合嚴(yán)密，吻合口腔徑無(wú)縮小。吻合結(jié)束后，將帶蒂胃壁圍縫在吻合口表面，因帶蒂胃壁彈性好，也不影響吻合口的腔徑，此手術(shù)方法明顯降低了吻合口狹窄發(fā)生率。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)法行食管胃吻合，即全層縫合后，再加胃壁漿肌層、食管外膜、縱隔胸膜間斷縫合加固，然后將大網(wǎng)膜或肺下韌帶圍繞吻合口進(jìn)行間斷縫合，吻合口三層縫合，易使吻合口腔徑縮小。用圓型吻合器行食管胃吻合，仍用傳統(tǒng)法加固吻合口，同樣能使吻合口腔徑縮小，傳統(tǒng)吻合法增加了吻合口狹窄的發(fā)生率。

根據(jù)吻合口狹窄程度可分為輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄，其分法依據(jù)按文獻(xiàn)報(bào)道提出的胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]診斷。吻合口狹窄發(fā)生后不同程度影響患者的生活質(zhì)量，增加了患者治療費(fèi)用及心理負(fù)擔(dān)。觀察組340例患者經(jīng)胃鏡檢查并結(jié)合下咽阻擋感癥狀，確認(rèn)吻合口輕度狹窄3例，中度狹窄1例，出院2個(gè)月內(nèi)，經(jīng)用同軸球囊擴(kuò)張2～3次后，吻合口狹窄解除癥狀消失。對(duì)照組325例患者，經(jīng)胃鏡檢查確認(rèn)吻合口輕度狹窄12例，中度狹窄3例，重度狹窄1例。輕、中度狹窄患者經(jīng)用同軸球囊擴(kuò)張2～3次后，癥狀消失。1例重度吻合口狹窄患者用同軸球囊擴(kuò)張失敗，后將狹窄吻合口切除，重建消化道治愈。分析兩組吻合口狹窄發(fā)生率，證實(shí)“帶蒂環(huán)狀胃壁”有較好的預(yù)防吻合口狹窄作用。

反流性食管炎是食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，研究結(jié)果顯示，24 h食管PH監(jiān)測(cè)證明手術(shù)后89.7%的患者有胃食管反流，術(shù)后反酸的發(fā)生率約60%～80%；胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，反流性食管炎的發(fā)生率高達(dá)80%[10]。反流性食管炎發(fā)生的重要原因：生理學(xué)上，在食管與胃賁門(mén)連接處以上，有一段長(zhǎng)約4～6 cm的高壓區(qū)，其壓力高出胃內(nèi)5～10 mmHg，是正常情況下阻止胃內(nèi)食物逆流入食管的屏障，被命名為下食管括約?。╨ower esophagealsphincter，LES），一直認(rèn)為L(zhǎng)ES內(nèi)靜息壓力降低是反流性食管炎發(fā)病的最重要因素[11]。胃底、膈肌腳和His角等結(jié)構(gòu)的存在對(duì)于維持食管胃結(jié)合部的抗反流機(jī)制也很重要。食管、賁門(mén)癌手術(shù)破壞了胃結(jié)合部的抗反流機(jī)制，使術(shù)后反流性食管炎的發(fā)病率明顯增加。研究設(shè)計(jì)的“帶蒂環(huán)狀胃壁”包被食管胃吻合口的手術(shù)方式，對(duì)術(shù)后食管反流發(fā)揮了較好的預(yù)防作用。觀察組340例患者食管反流率為4.4%（15/340）；對(duì)照組325例患者食管反流率為52.3%（170/325），觀察組食管反流率與對(duì)照組食管反流率之比為1∶12，兩組食管反流患者均經(jīng)胃鏡檢查、鋇餐透視，24 h食管PH監(jiān)測(cè)確診。

總結(jié)兩組并發(fā)癥預(yù)防效果，分析“帶蒂環(huán)狀胃壁”包被食管胃吻合口的手術(shù)方法有明顯優(yōu)勢(shì)，其優(yōu)勢(shì)點(diǎn)主要有：①“帶蒂環(huán)狀胃壁”血運(yùn)豐富，有胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈主干直接供血，將“帶蒂環(huán)狀胃壁”圍縫在食管胃吻合口周?chē)?，增加了吻合口的循環(huán)血量，加快了吻合口的愈合，有效避免了吻合口瘺的發(fā)生。傳統(tǒng)法行食管胃吻合后，用大網(wǎng)膜或肺下韌帶間斷縫合加固吻合口，大網(wǎng)膜、肺下韌帶都是末梢動(dòng)脈供血，在促進(jìn)吻合口愈合方面作用甚小，與“帶蒂胃壁”相比，有較大差別。②“帶蒂環(huán)狀胃壁”圍縫在食管胃吻合口周?chē)?，具有較好的減張作用，因胃壁具有一定的厚度，又有一定的韌性。用大網(wǎng)膜、肺下韌帶加固吻合口，其減張作用弱，因大網(wǎng)膜、肺下韌帶薄而疏松，不抗張力，易撕裂拉開(kāi)。③“帶蒂環(huán)狀胃壁”圍縫在食管胃吻合口周?chē)?，有較強(qiáng)的抗反流作用，因“帶蒂環(huán)狀胃壁”對(duì)上端胃腔有縮小作用。將大網(wǎng)膜、肺下韌帶圍縫在食管胃吻合口周?chē)?，抗反流的作用甚微，因大網(wǎng)膜、肺下韌帶薄弱，緊縮性、彈性差，不能改變上端胃腔大小。④“帶蒂環(huán)狀胃壁”不會(huì)造成吻合口狹窄，因“帶蒂環(huán)狀胃壁” 彈性好，吻合口僅采用一層直褥式縫合，吻合口腔徑無(wú)縮小。觀察組中出現(xiàn)的輕、中度吻合口狹窄患者，可能與體質(zhì)有關(guān)。傳統(tǒng)吻合法需三層縫合，即全層縫合后，再加胃壁漿肌層、食管外膜、縱隔胸膜縫合，后用大網(wǎng)膜、肺下韌帶縫合加固，使吻合口腔徑縮小，易致吻合口狹窄。⑤胸腔有積液感染時(shí)，“帶蒂環(huán)狀胃壁”對(duì)食管胃吻合口有保護(hù)作用?！皫У侪h(huán)狀胃壁”具有一定的厚度，又較致密，與吻合口粘連后，積液不容易滲至吻合口處。大網(wǎng)膜、肺下韌帶厚薄不均，又較疏松，圍縫在吻合口周?chē)?，胸腔積液易浸及吻合口，對(duì)吻合口的保護(hù)作用小。⑥“帶蒂環(huán)狀胃壁”抗沖擊力強(qiáng)，能避免胃內(nèi)容物反流對(duì)吻合口的撞擊損傷；而大網(wǎng)膜、肺下韌帶彈性差，不耐張力，對(duì)胃液反流損傷吻合口的保護(hù)作用弱。⑦取“帶蒂胃壁”，不增加負(fù)損傷，切斷肺下韌帶，有可能影響肺下葉的固定作用。

總之，兩組預(yù)防效果概括比較，“帶蒂環(huán)狀胃壁”包被食管胃吻合口的手術(shù)方式有明顯的優(yōu)越性，在臨床上有重要的推廣應(yīng)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 孫小亮，程貴余，孫克林. 食管癌賁門(mén)癌術(shù)后住院死亡原因分析及對(duì)策[J]. 中華胸心血管外科雜志，2012，28（10）：615.

[2] 李明，俞明峰，張勤，等. 新三管法治療食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺[J]. 中華胸心血管外科雜志，2010，26（1）：68.

[3] 林之楓，居潮強(qiáng)，黃海龍. 食管癌術(shù)后吻合口瘺的原因分析及防治探討[J]. 中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35（5）：36.

[4] 王琪，吳明，沈鋼，等. 快速康復(fù)外科在微創(chuàng)食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華胸心血管外科雜志，2013，29（6）：353.

[5] 馮麗麗，宋緒梅. 食管癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（10）：115.

[6] 曹伯雄，任光國(guó)，肖波，等. 食管癌切除術(shù)后吻合口狹窄的原因[J]. 中華胸心血管外科雜志，2013，29（3）：138.

[7] 曹子昂，顧旭東，富皓白，等. 頸段食管吻合口重度狹窄的再手術(shù)治療[J]. 中華胸心血管外科雜志，2010，26（6）：416.

[8] 李昕，張韶巖，區(qū)頌雷，等. 食管灼傷致食管瘢痕性狹窄的外科治療[J]. 中華胸心血管外科雜志，2010，26（2）：127.

[9] 施民新，高俊，樊天友，等. 食管癌術(shù)后吻合口狹窄的預(yù)防[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2005，13（1）：69.

[10] 劉俊峰. 食管癌賁門(mén)癌術(shù)后殘余食管與胸腔胃的功能變化[J]. 中華胸心血管外科雜志，2012，28（12）：756.

[11] 薛英威，魏玉哲. 中上部胃癌的術(shù)式選擇與臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30（11）：972.

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吻合口狹窄是食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后發(fā)生的又一重要并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為2.0%～14.0%[6]。本研究觀察組、對(duì)照組吻合口狹窄發(fā)生率分別為1.2%（4/340）、4.8%（16/325），對(duì)照組吻合口狹窄發(fā)生率與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生的原因較多，其主要原因與吻合口瘺和術(shù)中操作有直接關(guān)系。文獻(xiàn)報(bào)道[7]，導(dǎo)致吻合口重度狹窄的最主要原因是吻合口瘺。另有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，吻合口瘺是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，吻合口瘺愈合后于吻合口附近經(jīng)常形成瘢痕性纖維索條，是造成術(shù)后吻合狹窄的重要原因。本研究對(duì)照組吻合口瘺發(fā)生率明顯多于觀察組，因此對(duì)照組吻合口狹窄發(fā)生率也明顯高于觀察組。觀察組患者行食管胃吻合時(shí)，吻合口只用一層直褥式縫合，黏膜對(duì)合嚴(yán)密，吻合口腔徑無(wú)縮小。吻合結(jié)束后，將帶蒂胃壁圍縫在吻合口表面，因帶蒂胃壁彈性好，也不影響吻合口的腔徑，此手術(shù)方法明顯降低了吻合口狹窄發(fā)生率。對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)法行食管胃吻合，即全層縫合后，再加胃壁漿肌層、食管外膜、縱隔胸膜間斷縫合加固，然后將大網(wǎng)膜或肺下韌帶圍繞吻合口進(jìn)行間斷縫合，吻合口三層縫合，易使吻合口腔徑縮小。用圓型吻合器行食管胃吻合，仍用傳統(tǒng)法加固吻合口，同樣能使吻合口腔徑縮小，傳統(tǒng)吻合法增加了吻合口狹窄的發(fā)生率。

根據(jù)吻合口狹窄程度可分為輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄，其分法依據(jù)按文獻(xiàn)報(bào)道提出的胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]診斷。吻合口狹窄發(fā)生后不同程度影響患者的生活質(zhì)量，增加了患者治療費(fèi)用及心理負(fù)擔(dān)。觀察組340例患者經(jīng)胃鏡檢查并結(jié)合下咽阻擋感癥狀，確認(rèn)吻合口輕度狹窄3例，中度狹窄1例，出院2個(gè)月內(nèi)，經(jīng)用同軸球囊擴(kuò)張2～3次后，吻合口狹窄解除癥狀消失。對(duì)照組325例患者，經(jīng)胃鏡檢查確認(rèn)吻合口輕度狹窄12例，中度狹窄3例，重度狹窄1例。輕、中度狹窄患者經(jīng)用同軸球囊擴(kuò)張2～3次后，癥狀消失。1例重度吻合口狹窄患者用同軸球囊擴(kuò)張失敗，后將狹窄吻合口切除，重建消化道治愈。分析兩組吻合口狹窄發(fā)生率，證實(shí)“帶蒂環(huán)狀胃壁”有較好的預(yù)防吻合口狹窄作用。

反流性食管炎是食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，研究結(jié)果顯示，24 h食管PH監(jiān)測(cè)證明手術(shù)后89.7%的患者有胃食管反流，術(shù)后反酸的發(fā)生率約60%～80%；胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)，反流性食管炎的發(fā)生率高達(dá)80%[10]。反流性食管炎發(fā)生的重要原因：生理學(xué)上，在食管與胃賁門(mén)連接處以上，有一段長(zhǎng)約4～6 cm的高壓區(qū)，其壓力高出胃內(nèi)5～10 mmHg，是正常情況下阻止胃內(nèi)食物逆流入食管的屏障，被命名為下食管括約肌（lower esophagealsphincter，LES），一直認(rèn)為L(zhǎng)ES內(nèi)靜息壓力降低是反流性食管炎發(fā)病的最重要因素[11]。胃底、膈肌腳和His角等結(jié)構(gòu)的存在對(duì)于維持食管胃結(jié)合部的抗反流機(jī)制也很重要。食管、賁門(mén)癌手術(shù)破壞了胃結(jié)合部的抗反流機(jī)制，使術(shù)后反流性食管炎的發(fā)病率明顯增加。研究設(shè)計(jì)的“帶蒂環(huán)狀胃壁”包被食管胃吻合口的手術(shù)方式，對(duì)術(shù)后食管反流發(fā)揮了較好的預(yù)防作用。觀察組340例患者食管反流率為4.4%（15/340）；對(duì)照組325例患者食管反流率為52.3%（170/325），觀察組食管反流率與對(duì)照組食管反流率之比為1∶12，兩組食管反流患者均經(jīng)胃鏡檢查、鋇餐透視，24 h食管PH監(jiān)測(cè)確診。

總結(jié)兩組并發(fā)癥預(yù)防效果，分析“帶蒂環(huán)狀胃壁”包被食管胃吻合口的手術(shù)方法有明顯優(yōu)勢(shì)，其優(yōu)勢(shì)點(diǎn)主要有：①“帶蒂環(huán)狀胃壁”血運(yùn)豐富，有胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈主干直接供血，將“帶蒂環(huán)狀胃壁”圍縫在食管胃吻合口周?chē)?，增加了吻合口的循環(huán)血量，加快了吻合口的愈合，有效避免了吻合口瘺的發(fā)生。傳統(tǒng)法行食管胃吻合后，用大網(wǎng)膜或肺下韌帶間斷縫合加固吻合口，大網(wǎng)膜、肺下韌帶都是末梢動(dòng)脈供血，在促進(jìn)吻合口愈合方面作用甚小，與“帶蒂胃壁”相比，有較大差別。②“帶蒂環(huán)狀胃壁”圍縫在食管胃吻合口周?chē)?，具有較好的減張作用，因胃壁具有一定的厚度，又有一定的韌性。用大網(wǎng)膜、肺下韌帶加固吻合口，其減張作用弱，因大網(wǎng)膜、肺下韌帶薄而疏松，不抗張力，易撕裂拉開(kāi)。③“帶蒂環(huán)狀胃壁”圍縫在食管胃吻合口周?chē)?，有較強(qiáng)的抗反流作用，因“帶蒂環(huán)狀胃壁”對(duì)上端胃腔有縮小作用。將大網(wǎng)膜、肺下韌帶圍縫在食管胃吻合口周?chē)?，抗反流的作用甚微，因大網(wǎng)膜、肺下韌帶薄弱，緊縮性、彈性差，不能改變上端胃腔大小。④“帶蒂環(huán)狀胃壁”不會(huì)造成吻合口狹窄，因“帶蒂環(huán)狀胃壁” 彈性好，吻合口僅采用一層直褥式縫合，吻合口腔徑無(wú)縮小。觀察組中出現(xiàn)的輕、中度吻合口狹窄患者，可能與體質(zhì)有關(guān)。傳統(tǒng)吻合法需三層縫合，即全層縫合后，再加胃壁漿肌層、食管外膜、縱隔胸膜縫合，后用大網(wǎng)膜、肺下韌帶縫合加固，使吻合口腔徑縮小，易致吻合口狹窄。⑤胸腔有積液感染時(shí)，“帶蒂環(huán)狀胃壁”對(duì)食管胃吻合口有保護(hù)作用。“帶蒂環(huán)狀胃壁”具有一定的厚度，又較致密，與吻合口粘連后，積液不容易滲至吻合口處。大網(wǎng)膜、肺下韌帶厚薄不均，又較疏松，圍縫在吻合口周?chē)?，胸腔積液易浸及吻合口，對(duì)吻合口的保護(hù)作用小。⑥“帶蒂環(huán)狀胃壁”抗沖擊力強(qiáng)，能避免胃內(nèi)容物反流對(duì)吻合口的撞擊損傷；而大網(wǎng)膜、肺下韌帶彈性差，不耐張力，對(duì)胃液反流損傷吻合口的保護(hù)作用弱。⑦取“帶蒂胃壁”，不增加負(fù)損傷，切斷肺下韌帶，有可能影響肺下葉的固定作用。

總之，兩組預(yù)防效果概括比較，“帶蒂環(huán)狀胃壁”包被食管胃吻合口的手術(shù)方式有明顯的優(yōu)越性，在臨床上有重要的推廣應(yīng)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 李明，俞明峰，張勤，等. 新三管法治療食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺[J]. 中華胸心血管外科雜志，2010，26（1）：68.

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[4] 王琪，吳明，沈鋼，等. 快速康復(fù)外科在微創(chuàng)食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華胸心血管外科雜志，2013，29（6）：353.

[5] 馮麗麗，宋緒梅. 食管癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（10）：115.

[6] 曹伯雄，任光國(guó)，肖波，等. 食管癌切除術(shù)后吻合口狹窄的原因[J]. 中華胸心血管外科雜志，2013，29（3）：138.

[7] 曹子昂，顧旭東，富皓白，等. 頸段食管吻合口重度狹窄的再手術(shù)治療[J]. 中華胸心血管外科雜志，2010，26（6）：416.

[8] 李昕，張韶巖，區(qū)頌雷，等. 食管灼傷致食管瘢痕性狹窄的外科治療[J]. 中華胸心血管外科雜志，2010，26（2）：127.

[9] 施民新，高俊，樊天友，等. 食管癌術(shù)后吻合口狹窄的預(yù)防[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2005，13（1）：69.

[10] 劉俊峰. 食管癌賁門(mén)癌術(shù)后殘余食管與胸腔胃的功能變化[J]. 中華胸心血管外科雜志，2012，28（12）：756.

[11] 薛英威，魏玉哲. 中上部胃癌的術(shù)式選擇與臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2010，30（11）：972.

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