李爽，劉光東，付秀利，趙貴臣，楊英銘，王浩

(解放軍第205 醫(yī)院骨科，遼寧 錦州 121000)

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共39 例，男11 例，女28例，年齡47～73 歲，平均58.3 歲。其中左膝18例，右膝21 例。病史2～11 年，平均7.9 年。

臨床表現(xiàn):膝關(guān)節(jié)疼痛，行走痛和上下樓梯痛。膝關(guān)節(jié)反復(fù)積水，關(guān)節(jié)交鎖和別卡，打軟腿。所有患者均有不同程度的膝關(guān)節(jié)功能障礙，股四頭肌萎縮。

影像學(xué)表現(xiàn):根據(jù)X 線片分為早中晚期［1］，其中早期7 例，中期27 例，晚期5 例。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有限清理手術(shù)。根據(jù)病變類型，分別對半月板撕裂、軟骨損傷、游離體、髕骨半脫位、增生的骨贅、狹窄的髁間窩、增生病變滑膜進(jìn)行相應(yīng)處理。對半月板處理，主要是進(jìn)行半月板部分切除或全切除術(shù);對增生呈絨毛狀的滑膜、覆蓋在半月板表面的滑膜及崁頓在關(guān)節(jié)間隙中的較大滑膜皺襞進(jìn)行清理，其余滑膜不做處理;對于游離體，需盡量完全取出;對于髁間窩骨贅，若磨損ACL 或?qū)е律煜ナ芟?，行髁間窩成形術(shù);針對軟骨損傷，對于OuterbridgeⅡ～Ⅲ度損傷采用射頻氣化處理，對于Ⅳ度損傷，只處理不穩(wěn)定邊緣。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)采用KSS 評分系統(tǒng)。術(shù)前和末次隨訪時對所有患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)評分(knee society clinical rating system，KSS)。KSS 評分系統(tǒng)包括膝關(guān)節(jié)評分(100 分)和功能評分(100 分)。膝關(guān)節(jié)評分:疼痛50 分，關(guān)節(jié)活動度25 分，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性25 分;功能評分:行走能力50 分，爬樓梯能力50 分。臨床療效采用KSS 總分進(jìn)行評估，優(yōu):90 分以上;良:80～89 分;可:70～79 分;差:70 分以下［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對術(shù)前和末次隨訪時的KSS 評分采用配對t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P ＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在39 例患者中，29 例(74.36%)伴隨半月板損傷，術(shù)中進(jìn)行了半月板部分切除術(shù)或全切除術(shù)。8 例(20.51%)進(jìn)行游離體取出術(shù)，游離體取出數(shù)量為1～8 個不等。3 例(7.69%)術(shù)中發(fā)現(xiàn)巨大內(nèi)側(cè)滑膜皺襞，均予以清理。39 例患者均進(jìn)行最低限度的滑膜清理。所有患者術(shù)后均行8～12 個月隨訪，平均9.3 個月隨訪。

KSS 評分結(jié)果(表1):根據(jù)KSS 評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效:優(yōu)19 例，良13 例，可5 例，差2 例，優(yōu)良率為82.1%。影像學(xué)表現(xiàn)為晚期的5 例患者，術(shù)后KSS 評分3 例為可、2 例為差。

表1 39 例患者術(shù)前與末次隨訪時的KSS 評分結(jié)果(分，)

表1 39 例患者術(shù)前與末次隨訪時的KSS 評分結(jié)果(分，)

3 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病。膝骨性關(guān)節(jié)炎可分為:游離體型、滑膜型、半月板型、軟骨損傷型及混合型等類型。治療上首先選擇保守治療，對于保守治療無效的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者早期采用開放手術(shù)關(guān)節(jié)清理術(shù)。Hagger 和Ierlin 最先報(bào)告了開放性膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎［3］。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)被廣泛接受。

3.1 關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的效果 關(guān)于關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效目前仍存在爭論。國內(nèi)外許多學(xué)者的臨床研究都證明關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎是有效的［4-5］，但也有學(xué)者對關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的效果持懷疑態(tài)度。Moseley 等［6］進(jìn)行的研究提示:無論是關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)沖洗術(shù)還是關(guān)節(jié)清理術(shù)都不比安慰劑手術(shù)組更有效地緩解疼痛或改善功能。但有學(xué)者認(rèn)為Moseley 等的研究存在問題，對其缺乏完善的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)、缺乏詳細(xì)的臨床資料、男性比例顯著高于女性、量表的選擇、數(shù)據(jù)處理等問題提出質(zhì)疑［7-8］。

本研究顯示，經(jīng)過平均9.3 個月的隨訪，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎優(yōu)良率為82.1%。取得這樣的結(jié)果，是在不排除膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮及輕度膝內(nèi)外翻畸形的情況下獲得的。所以說，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎可獲得一定的早中期療效。

3.2 適應(yīng)癥選擇 對于關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的研究中各個學(xué)者報(bào)告的有效率相差比較大，但均有統(tǒng)一的共識，即關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)對于治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是有效的。

需掌握關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)清理術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥，不能盲目擴(kuò)大關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在膝骨性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用。根據(jù)臨床病例的觀察，患者術(shù)前膝骨性關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度，包括關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、下肢力線情況、關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨損傷程度、受累間室數(shù)量以及患者體重、術(shù)后康復(fù)依從度等都影響手術(shù)效果。本研究中，影像學(xué)表現(xiàn)為晚期的5 例患者，術(shù)后KSS 評分3 例為可、2 例為差，術(shù)后短期內(nèi)均接受了關(guān)節(jié)置換手術(shù)。同時出現(xiàn)以下情況需慎重選擇關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，建議進(jìn)行關(guān)節(jié)置換:(1)膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床癥狀較重，系統(tǒng)保守治療無效;(2)年齡＞60 歲;(3)影像學(xué)表現(xiàn)為晚期的骨性關(guān)節(jié)炎;(4)嚴(yán)重的力線改變，即明顯的膝內(nèi)、外翻畸形。

3.3 廣泛清理與有限清理 關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)清理術(shù)是一項(xiàng)復(fù)雜的手術(shù)。主要是因?yàn)殡S著膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的病情進(jìn)展，關(guān)節(jié)內(nèi)病變的組織逐漸增加。手術(shù)可能需面對半月板撕裂、軟骨損傷、游離體、增生的骨贅、狹窄的髁間窩、增生病變的滑膜及斷裂的交叉韌帶。

關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)包括廣泛清理術(shù)與有限清理術(shù)。廣泛清理術(shù)除了有限清理術(shù)以外，還包括軟骨缺損廣泛打磨成形術(shù)，清除脛骨、股骨所有可清除的骨贅，大量的滑膜切除和外側(cè)支持帶松解等。有限清理術(shù)指術(shù)中只對增生呈絨毛狀的滑膜、覆蓋在半月板表面的滑膜及崁頓在關(guān)節(jié)間隙中較大的滑膜皺襞進(jìn)行清理，對于撕裂的半月板進(jìn)行部分或完全切除，對于妨礙膝關(guān)節(jié)屈伸活動的骨贅予以切除，盡量清除所有的游離體，對軟骨的清理應(yīng)用等離子刀。本組所有病例均采用有限清理術(shù)。有限清理術(shù)具有明顯的優(yōu)點(diǎn)，可縮短手術(shù)時間，減少副損傷并且膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快。何志勇等［9］的研究已經(jīng)表明，關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)與廣泛清理的療效相似，并且療效維持的時間無差別。

雖然有限清理術(shù)療效與廣泛清理術(shù)療效相當(dāng)，但不能追求有限清理而造成治療不足，造成患者術(shù)后癥狀緩解不理想，也不宜為了全面處理病變而造成清理過度。我們的做法是術(shù)前認(rèn)真詢問病史及查體，明確患者的主要癥狀及體征，明確主要病變及次要病變部位，在術(shù)中進(jìn)行有針對性的處理，可提高手術(shù)效果。

［1］林志雄，余楠生，盧偉杰.關(guān)節(jié)鏡診斷和治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎［J］.中華骨科雜志，1998，18 (4):199.

［2］Dervin GF，Stiell IG，Rody K，et a1.Effect of arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee on health-related quality of life ［J］.J Bone Joint Surg (Am)，2003，85:10-19.

［3］Jason fond，Dennis Rodin，Sohail Ahmad，et a1.Arthroscopic debridement for the treatment of osteoarthritis of knee:2 and 5 year results［J］.Arthroscopy，2002，18 (8):829.

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［5］Millett PJ，Steadman JR.The role of capsular distention in the arthroscopic management of arthrofibrosis of the knee:A technical consideration ［J］.Arthroscopy，2001，17:E31.

［6］Moseley JB，O'Malley K，Petersen NJ，et a1.A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee ［J］.N Engl J Med，2002，347 (11):81-88.

［7］Scott WN，Clarke HD.The role of arthroscopy beneficial or placebo ［J］.Orthopedics，2003，26 (9):943-944.

［8］Fowler P.Arthroscopic lavage or debridement did not reduce pain more than placebo did in patients with osteoarthritis ［J］.J Bone Joint Surg (Am)，2003，85 (2):387.

［9］何志勇，吳海山，吳宇黎，等.關(guān)節(jié)鏡下有限與廣泛清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床比較［J］.中國矯形外科雜志，2004，12:1130-1132.