閻雪，柴文戍

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸科，遼寧 錦州 121001)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種患病率和病死率均較高的、不能完全逆轉(zhuǎn)為正常的慢性呼吸系統(tǒng)疾病。我國COPD 流行病學(xué)調(diào)查顯示［1］，COPD 患病率非常高，僅40 歲以上人群就達到了8.2%;世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，預(yù)計到2020 年，全球COPD 病死率將從1990 年的第4 位上升到第3 位。近幾年來國內(nèi)外研究表明:在世界范圍內(nèi)，COPD 是常見病、多發(fā)病，已嚴(yán)重危害公眾健康。在COPD 發(fā)展過程中患者短期內(nèi)合并感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激情況時，如果有咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息、呼吸困難加重，痰量增加或痰液變膿的現(xiàn)象出現(xiàn)時則提示COPD 急性加重(Acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)［2］。就當(dāng)前現(xiàn)有的治療COPD 的藥物來看，沒有一種藥物能夠扭轉(zhuǎn)COPD 肺功能的長期下降，因此AECOPD 藥物治療主要在于緩解癥狀和(或)減少并發(fā)癥的發(fā)生。解除可逆部分的呼吸道阻塞，通暢氣道，改善通氣是治療的關(guān)鍵［3］。目前臨床上用于治療AECOPD 的藥物比較有限，主要有支氣管擴張劑，糖皮質(zhì)激素，抗生素等。

本實驗從COPD 的發(fā)病機制入手，選取臨床療效(總有效率)、呼吸困難指數(shù)評分、血氣分析(PaO2、PaCO2)和肺功能(FEV1/FVC、PEF)進行治療前后本組及兩組間數(shù)據(jù)分析，探討可必特聯(lián)合普米克令舒氧氣霧化吸入治療慢性阻塞性肺病急性加重期(AECOPD)的臨床療效和不良反應(yīng)。本實驗既借鑒了前人的科研成果，又將有新的探索。

1 臨床資料與方法

1.1 研究對象

隨機選擇2011 年12 月至2013 年3 月于遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院住院的AECOPD 患者60 例。

入選標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者診斷均符合2007 年《慢性阻塞性肺疾病診治指南》標(biāo)準(zhǔn)。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC ＜70%，提示存在不能完全可逆的氣流受限，可診斷為COPD;(2)慢性阻塞性肺疾病分級標(biāo)準(zhǔn):所有患者均符合慢性阻塞性肺疾?、颉蠹墖?yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)排除藥物過敏者，有嚴(yán)重心、肝、腎、凝血功能障礙以及血液系統(tǒng)異常者;(2)其他肺部疾病(氣胸、肺結(jié)核、支氣管哮喘、支氣管擴張等)以及其他嚴(yán)重全身性疾病(肺性腦病等)患者;(3)呼吸衰竭需用無創(chuàng)機械通氣、青光眼、前列腺肥大患者;(4)近1 w 內(nèi)使用過激素以及支氣管舒張劑者，激素禁忌者;(5)患者不易合作或精神不正常者。

1.2 藥物以及主要儀器

1.2.1 藥物 可必特(吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液，2.5 毫升/瓶吸入用溶液含異丙托溴銨0.5 mg，硫酸沙丁胺醇3.0 mg，上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司);普米克令舒(吸入用布地奈德混懸液，1 mg/2 mL，AstraZeneca Pty Ltd)。

1.2.2 主要儀器 肺功能儀:應(yīng)用日本美能肺功能檢驗儀AS-507;血氣分析儀:瑞典Radiometer公司ABL800 型全自動血氣分析儀。

1.3 分組及方法

1.3.1 分組 將60 例患者隨機分成對照組和聯(lián)合治療組(簡稱治療組)。60 例患者均有不同程度的呼吸困難，咳嗽，咳痰;雙肺均可聞及干、濕啰音;肺功能均符合慢性阻塞性肺損病Ⅱ～Ⅲ級嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)，1 w 內(nèi)未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者。兩組患者性別、年齡、治療前的癥狀體征、病程、病情以及合并疾病差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.3.2 治療方案 兩組均采用常規(guī)治療(即給予吸氧、抗感染、止咳平喘及對癥治療)。對照組30例加用普米克令舒氧氣霧化吸入治療，治療組30例加用可必特聯(lián)合普米克令舒氧氣霧化吸入治療(氧流量7 L/min 以上)。用法:可必特劑量為2.5毫升/次(含異丙托溴銨0.5 mg，硫酸沙丁胺醇3.0 mg)，普米克令舒劑量為1 毫克/次(含布地奈德1 mg)，加生理鹽水3 毫升/次霧化吸人，持續(xù)時間15～20 分鐘/次，霧化結(jié)束后清水漱口，2次/天，連續(xù)10 d 為1 療程。

1.3.3 觀察指標(biāo)及方法 入選者用藥前及用藥1個療程即10 d 后，均行呼吸困難指數(shù)評分，血氣分析和肺功能檢查，觀察呼吸困難指數(shù)評分、血氣分析 (PaO2、PaCO2)和肺功能 (FEV1/FVC、PEF)的變化情況，并且同步觀察患者的臨床癥狀體征，藥物不良反應(yīng)。

1.3.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn):(1)顯效:治療5 d 內(nèi)呼吸困難緩解，咳喘及肺部喘嗚音消失;(2)有效:治療5～10 d 呼吸困難好轉(zhuǎn)，咳喘及肺部喘鳴音減少;(3)無效:治療10 d 后仍咳嗽、喘息，肺部喘鳴音無明顯減少。

1.3.5 呼吸困難指數(shù)評 分 (mMRC) GOLD(2011)建議采用改良英國MRC 呼吸困難分級量表 (modified british medical research council，mMRC)問卷，進行呼吸困難指數(shù)評分，見表1。

表1 改良英國MRC 呼吸困難指數(shù)(mMRC)

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件包進行資料錄入、整理及統(tǒng)計分析處理，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組間均數(shù)比較用t 檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般臨床資料的比較

兩組患者性別、年齡、治療前的癥狀體征、病程、病情以及合并疾病差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性，見表2。

表2 兩組一般臨床資料的比較()(n，%)

表2 兩組一般臨床資料的比較()(n，%)

2.2 對照組與治療組臨床療效(總有效率)的比較

治療后，治療組癥狀緩解的總有效率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，治療組高于對照組，見表3。

2.3 對照組與治療組呼吸困難指數(shù)評分比較

治療后，兩組呼吸困難指數(shù)評分與同組治療前比較均有降低(P ＜0.05)，治療組更顯著(P ＜0.01)。治療后，治療組呼吸困難指數(shù)評分明顯低于對照組(P ＜0.01)，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表3 對照組與治療組臨床癥狀療效比較(n，%)

2.4 對照組與治療組血氣分析(PaO2、PaCO2)比較

治療后，兩組PaCO2與同組治療前比較均有降低(P ＜0.05);PaO2與同組治療前比較均有升高(P ＜0.05)，且治療組更顯著(P ＜0.01)。治療后，治療組PaCO2明顯低于對照組(P ＜0.01)，治療組PaO2明顯高于對照組(P ＜0.01)，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

表5 對照組與治療組血氣分析(PaO2、PaCO2)的比較

2.5 對照組與治療組肺功能(FEV1/FVC，PEF)的比較

治療后，兩組FEV1/FVC 和PEF 與同組治療前比較均有升高(P ＜0.05)，且治療組更顯著(P＜0.01)。治療后，治療組FEV1/FVC 和PEF 明顯高于對照組(P ＜0.01)，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義，見表6。

2.6 兩組不良反應(yīng)的比較 治療組發(fā)生心悸，聲音嘶啞各1 例，占6.67%，對照組發(fā)生口干聲音嘶啞，血糖升高各1 例，占6.67%，兩組不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

表6 對照組與治療組肺功能的比較

3 討 論

3.1 可必特聯(lián)合普米克令舒治療AECOPD 的臨床療效

慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (AECOPD)時，多數(shù)為炎癥誘發(fā)，氣流受限更加明顯，聯(lián)合應(yīng)用抗炎藥物及支氣管擴張藥物可以有效的減輕炎癥反應(yīng)，解除平滑肌痙攣，緩解氣流受限。有研究表明［4］，在嚴(yán)重氣流受限，反復(fù)急性加重，持續(xù)呼吸困難的COPD 患者，推薦抗膽堿能藥物和β2 受體激動劑以及糖皮質(zhì)激素聯(lián)合吸入治療，可以使支氣管達到最大程度的擴張?？杀靥仂F化液(吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液)是異丙托溴銨和沙丁胺醇的新型混合制劑，作用于交感和副交感神經(jīng)，舒張支氣管平滑肌，對支氣管起到最大效果的舒張作用［5］。普米克令舒(布地奈德溶液)是一種吸入型糖皮質(zhì)激素，具有高脂溶性，局部抗炎活性強，利用率高等特點［6］。

本次實驗，遵循這項原則，對照組在常規(guī)給予抗生素抗感染，氨茶堿平喘，沐舒坦化痰，以及持續(xù)吸氧等處理上加用普米克令舒氧氣霧化吸入治療，顯效15 例，有效8 例，無效7 例，顯效率僅為50.00%，總有效率僅為76.67%，仍有7 例患者治療效果不理想，于是對于治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用可必特聯(lián)合普米克令舒氧氣霧化吸入治療，顯效24 例，有效4 例，無效2 例，顯效率達到80.00%，總有效率達到93.33%，明顯高于對照組。通過氧氣霧化吸入可必特和普米克令舒的霧化液，我們發(fā)現(xiàn)，治療10 d 即1 個療程后，兩組呼吸困難指數(shù)評分、PaCO2與同組治療前比較均有下降，PaO2、FEV1/FVC 和PEF 與同組治療前比較均有升高，且治療組更明顯。治療后，治療組呼吸困難指數(shù)評分、PaCO2明顯低于對照組，PaO2、FEV1/FVC 和PEF 明顯高于對照組，且治療組顯效率高于對照組。提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合用藥組比單獨應(yīng)用普米克令舒組，效果更好，更顯著?？杀靥芈?lián)合普米克令舒氧氣霧化吸入治療有協(xié)同作用，可直接作用于中央氣道和外周氣道，有效擴張狹窄痙攣的氣道，抑制炎癥反應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)性，迅速緩解患者的臨床癥狀體征，降低呼吸困難指數(shù)評分 (mMRC 分級)，改善血氣分析(PaO2、PaCO2)以及肺功能通氣指標(biāo) (FEV1/FVC、PEF)，迅速提高臨床治療效果。

3.2 氧氣霧化吸入可必特、普米克令舒安全，不良反應(yīng)少

本實驗結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)的比較，治療組發(fā)生心悸，聲音嘶啞各1 例，占6.67%，對照組發(fā)生口干聲音嘶啞，血糖升高各1 例，占6.67%。指導(dǎo)患者采取正確的吸入法(首先選取舒適的體位，其次調(diào)節(jié)霧化量的大小，最好在以每分鐘6～8 L 的氧流量條件下給予霧化吸入，最后用嘴含住噴口，盡力吸氣，用鼻緩慢呼氣)，并且囑患者霧化后必須漱口，慎防真菌感染。之后繼續(xù)用藥，藥物不良反應(yīng)消失。綜上所述，氧氣霧化吸入可必特、普米克令舒，既可以保證霧化吸入專人專用，避免交叉感染，又可以迅速改善AECOPD患者的臨床癥狀體征，促進患者康復(fù)，提高臨床療效，同時操作簡單、經(jīng)濟實用，用藥不良反應(yīng)少，安全性能高，真是一箭雙雕，是治療AECOPD 的較好選擇。

可必特聯(lián)合普米克令舒氧氣霧化吸入治療AECOPD 患者有顯著療效，且方便、簡單、安全，不良反應(yīng)少，患者依從性好，臨床值得推廣使用。

［1］The Group of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD).Respiratory Society，Chinese Medical Association Guidelines for the diagnosis and therapy of COPD ［J］.Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases，2007，30 (1):8-17.

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［3］平徐.聯(lián)合霧化吸入劑治療慢性阻塞性肺病的效果觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2012，10 (12):632.

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［5］張文學(xué).普米克令舒聯(lián)合可必特霧化吸入治療中重度AECOPD 臨床療效分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(23):96-97.

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