柴旭兵 沈春梅

老年2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的發(fā)病率逐年遞增。老年T2DM并發(fā)腦梗死在臨床上比較常見，且病死率較高，糖尿病患者與非糖尿病患者相比，發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。糖尿病患者發(fā)生腦梗死預(yù)后較差。發(fā)生腦梗死的糖尿病患者第 1年死亡率增加，并且5年生存率只有20%［1］。而血清同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平升高是心腦血管疾病獨(dú)立的危險(xiǎn)因子，也與糖尿病的大血管、微血管并發(fā)癥密切相關(guān)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(intima-media thickness，IMT)測(cè)量已經(jīng)成為反映全身動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)的常用替代指標(biāo)之一，IMT的檢測(cè)作為研究AS的有效途徑已被廣泛接受。IMT增厚是全身AS的早期征象，與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，對(duì)心腦血管事件的發(fā)生率有較高的預(yù)測(cè)性［2］。糖化血紅蛋白(hemoglobin，HbA1c)是糖尿病血糖控制的重要觀察指標(biāo)，本研究旨在進(jìn)一步探討腦梗死患者HbA1c，血清Hcy水平，同時(shí)分析其與IMT在腦梗死中的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選擇我院神經(jīng)內(nèi)分泌科2012年5月至2013年2月住院的老年T2DM患者89例。T2DM診斷均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。按腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)并將89例患者分為2組，腦梗死組為老年T2DM合并腦梗死者49例，其中男26例，女23例，年齡65～83歲，平均(72.38±5.95)歲，糖尿病病程1月至15年。糖尿病組為老年T2DM無腦梗死者40例，其中男23例，女17例，年齡61～79歲，平均(72.29±5.27)歲，糖尿病病程3月至17年。選擇同期門診健康體檢者43例為對(duì)照組，其中男22例，女21例，年齡56～78歲，平均(73.26±5.64)歲，排除糖尿病、糖耐量減低、心腦血管病、腫瘤等疾病。3組間的平均年齡、男女構(gòu)成比、病程、體質(zhì)量指數(shù)、收縮壓、舒張壓等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 于早晨空腹采肘正中靜脈血測(cè)定腦梗死組、糖尿病組與對(duì)照組的HbA1c，血清Hcy及總膽固醇(TC)。同時(shí)超聲測(cè)量IMT，在雙側(cè)頸總動(dòng)脈后壁沿血管長(zhǎng)軸進(jìn)行測(cè)量，管腔內(nèi)膜交界面到中膜與外膜交界面之間的垂直距離為IMT，在頸總動(dòng)脈交叉處及前后1 cm處(避開粥樣硬化斑塊)各測(cè)量3次，計(jì)算其平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較用單因素方差分析，兩兩比較用SNK法，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組間HbA1c、Hcy、TC及IMT的比較 腦梗死組HbA1c、Hcy及 IMT水平明顯高于糖尿病組和對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1 3組TC、Hcy、IMT及HbA1c比較(±s)

表1 3組TC、Hcy、IMT及HbA1c比較(±s)

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05;與糖尿病組比較，△P＜0.05

2.2 高Hcy與老年腦梗死及HbA1c、IMT水平的關(guān)系將血清Hcy≥10.0μmol/L定義為高Hcy組，Hcy＜10.0μmol/L定義為正常Hcy組，觀察2組腦梗死發(fā)生情況。結(jié)果顯示高Hcy組與正常Hcy組分別為68例和21例，高Hcy組腦梗死發(fā)生率為58.82%(40/68)，較正常 Hcy組的 38.1%(8/21)明顯增高(P＜0.05)。高Hcy組HbA1c和IMT水平顯著高于正常Hcy組(P＜0.05)。見表2。

表2 Hcy與腦梗死發(fā)生率、HbA1c、IMT的關(guān)系

2.3 腦梗死組IMT的相關(guān)因素 結(jié)果顯示IMT與HbA1c呈正相關(guān)(r=0.442，P＜0.05)，并與 Hcy(r=0.511，P＜0.05)及 TC(r=0.398，P＜0.05)均呈正相關(guān)。

3 討論

本研究顯示，T2DM合并腦梗死患者的IMT及TC、HbA1c、Hcy水平顯著升高，且T2DM患者明顯高于正常人群。合并腦梗死患者IMT與HbA1c、Hcy、TC值呈正相關(guān)。HbA1c是人體內(nèi)血糖與血紅蛋白結(jié)合的不可逆反應(yīng)的產(chǎn)物，與患者的血糖水平成正比，HbA1c作為一種新的危險(xiǎn)因素在臨床上的認(rèn)識(shí)逐漸增加，其導(dǎo)致動(dòng)脈硬化發(fā)生的主要機(jī)制是HbA1c發(fā)生非酶糖基化改變，蛋白質(zhì)自身的結(jié)構(gòu)、功能和代謝發(fā)生明顯改變，導(dǎo)致大量自由基的產(chǎn)生，形成糖基化終末產(chǎn)物［3］。大量終末產(chǎn)物的形成可引起血管結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，加速動(dòng)脈硬化的形成，并可以改變血流動(dòng)力學(xué)［4］。

高Hcy血癥引起血管病變危險(xiǎn)性增加及加重的機(jī)制如下［5］:(1)Hcy氧化產(chǎn)生大量中間產(chǎn)物導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能受損;(2)促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖;(3)破壞凝血和纖溶平衡，使機(jī)體處于血栓前狀態(tài);(4)促進(jìn)血管炎癥反應(yīng)，加速不穩(wěn)定斑塊的形成，從而導(dǎo)致腦梗死，與腦梗死的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)［6-7］，是AS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。

糖尿病患者出現(xiàn)血脂異常主要為L(zhǎng)DL-C升高和HDL-C的降低，二者的改變都是AS形成的重要病理生理基礎(chǔ)［8］。腦血管動(dòng)脈狹窄最主要的因素為AS及斑塊形成。頸內(nèi)動(dòng)脈由于易于檢查，彩色多普勒超聲檢測(cè)可清晰顯示頸動(dòng)脈管壁的結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確測(cè)量IMT，發(fā)現(xiàn)有無斑塊或管腔狹窄，常被用作觀察全身AS病變程度的指標(biāo)。頸內(nèi)動(dòng)脈IMT的測(cè)量在一定程度上可以反映動(dòng)脈粥樣病變的范圍和程度，是AS進(jìn)程的早期標(biāo)志［9］。

老年T2DM并發(fā)腦梗死是多種因素共同作用的結(jié)果，患者除嚴(yán)格控制血糖、血脂外，有必要檢測(cè)HbA1c，血清 Hcy與IMT，以便早期預(yù)防干預(yù)危險(xiǎn)因素，降低腦梗死的患病率和病死率。

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