隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人民生活水平的提高、行為生活方式的轉(zhuǎn)變以及疾病譜的改變，惡性腫瘤已成為我國人口的第二位死因。我國每年新增癌癥病人近200萬人，80%以上確診時(shí)病情已經(jīng)發(fā)展到中晚期［1］。病人長期的治療時(shí)間、高昂的治療費(fèi)用及低質(zhì)量的生存狀態(tài)、疼痛、放療及化療的副反應(yīng)、醫(yī)院的陌生感、等待死亡的恐懼等給病人身體和心理都帶來巨大痛苦，家屬也承受著來自各方面的壓力［2］。癌癥作為一種危害生命的負(fù)性事件，對(duì)個(gè)體會(huì)造成嚴(yán)重的心理應(yīng)激反應(yīng)。目前腫瘤病人的心理問題已經(jīng)越來越受到重視，國內(nèi)外的相關(guān)研究表明，癌癥病人大多存在嚴(yán)重的身心問題，主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁和絕望，其中以抑郁癥狀最為常見［3－7］。本研究旨在評(píng)估晚期腫瘤病人的生活質(zhì)量，并根據(jù)調(diào)查結(jié)果制定系統(tǒng)化心理干預(yù)措施，從而觀察心理干預(yù)對(duì)晚期腫瘤病人生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012年6月—2013年6月在南京某三級(jí)甲等醫(yī)院老年科住院的30例晚期腫瘤病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷確診為惡性腫瘤，腫瘤分期為Ⅲ期和Ⅳ期；②意識(shí)清楚，能夠與人正常交流；③自愿參加本研究，簽署知情同意書；④患病持續(xù)時(shí)間在1個(gè)月以上，對(duì)自己的病情知曉時(shí)間在1個(gè)月以上；⑤預(yù)期生命在2個(gè)月及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)研究者解釋后拒絕參與研究；②溝通交流障礙、腫瘤腦轉(zhuǎn)移、意識(shí)不清、伴有精神病及其他嚴(yán)重慢性疾病的病人；③對(duì)自身病情不知情者；④在研究過程中，因各種原因（包括死亡、出院、流失、不愿意繼續(xù)參與調(diào)查）而退出調(diào)查者。入院病人的一般資料見表1。

表1 晚期腫瘤病人一般資料（n＝30）

1．2 方法

1．2．1 心理干預(yù)

1．2．1．1 一般性支持治療 與病人和家屬建立良好關(guān)系，責(zé)任護(hù)士與病人行面對(duì)面交談，及時(shí)了解病人存在的問題。鼓勵(lì)病人在身體允許的條件下進(jìn)行人生回顧，對(duì)既往人生經(jīng)歷進(jìn)行總結(jié)、整理，完成最后的心愿。包括書寫回憶錄，完成個(gè)人書信、文稿整理等。

1．2．1．2 認(rèn)知療法 編制適合老年晚期腫瘤病人閱讀的姑息護(hù)理手冊(cè)并發(fā)放給病人和家屬。通過文獻(xiàn)回顧、參考相關(guān)書籍，小組討論后形成提綱，完成初稿后，由3名護(hù)理專家和1名心理專家評(píng)議修訂，先進(jìn)行小樣本的預(yù)試驗(yàn)，再征求部分病人和家屬的意見，對(duì)手冊(cè)內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充和調(diào)整，最后形成正式手冊(cè)。手冊(cè)內(nèi)容緊扣病人需要和姑息護(hù)理的內(nèi)涵要求，涵蓋了疾病認(rèn)知、癥狀控制、心理調(diào)適、社會(huì)支持、死亡教育、家屬哀傷輔導(dǎo)6方面，共10個(gè)章節(jié)。具體內(nèi)容見表2。

表2 姑息護(hù)理手冊(cè)內(nèi)容

1．2．1．3 音樂療法 購買音樂CD和播放器，每日2次，每次1 h，用音樂播放器播放適合癌癥病人舒緩情緒的音樂、對(duì)病人進(jìn)行音樂療法。主要選擇舒緩、流暢，每分鐘60拍～80拍的音樂，以情感平和的低調(diào)弦樂或低音銅管演奏樂為主，音量為60 dB。推薦的曲目有輕音樂（瑞士班得瑞樂團(tuán)作品集）《搖籃曲》《肖邦小夜曲》《海頓組曲》《理查德．克萊德曼鋼琴曲》《春江花月夜》《平湖秋月》《寒鴉戲水》《梁?！贰恫试谱吩隆芳拌べひ魳?、佛教音樂等。

1．2．1．4 行為療法 具體包括冥想訓(xùn)練、肌肉松弛訓(xùn)練、意念引導(dǎo)訓(xùn)練、情感宣泄法。由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)病人進(jìn)行行為療法，每次30min，上下午各1次。①冥想訓(xùn)練：讓病人安靜臥床，放松休息，伴隨舒緩的音樂展開想象。想象現(xiàn)在正處于藍(lán)天白云下，微風(fēng)輕撫，眼前是蔚藍(lán)的大海，海浪輕拍著沙灘，周圍有花香鳥鳴，在想象的過程中感受自己身體、心靈與美景融為一體，達(dá)到舒緩情緒、放松的目的。②肌肉松弛訓(xùn)練：指導(dǎo)病人選擇舒適臥位，集中精神感受身體放松。雙手、雙臂、雙腳、雙腿、頭部和軀干依次放松，每個(gè)環(huán)節(jié)重復(fù)5遍，每次15min～20min。③意念引導(dǎo)訓(xùn)練：囑病人深呼吸放松，閉上雙眼，感受兩肺完全充滿和排空，想象患病的部位正在好轉(zhuǎn)，腫瘤細(xì)胞正在被殺死，并把這種意念擴(kuò)散到全身。④情感宣泄法：鼓勵(lì)病人把內(nèi)心的痛苦向醫(yī)護(hù)人員和親人傾訴，可哭泣或大喊等發(fā)泄情緒。

1．2．1．5 同伴支持 鼓勵(lì)癌癥病人相互交流、彼此鼓勵(lì)，從同伴中獲得疾病信息和治療經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)面對(duì)疾病的信心。

1．2．2 研究工具

1．2．2．1 病人一般情況調(diào)查表 包括性別、年齡、疾病診斷、腫瘤分期、病程、治療方式、文化程度、家庭月收入。

1．2．2．2 簡明健康狀況量表（SF－36） 該量表是美國醫(yī)學(xué)結(jié)局研究（medical outcomes study，MOS）組開發(fā)的一個(gè)普適性測定量表。包含軀體功能、軀體角色、機(jī)體疼痛、總的健康狀況、活力、社會(huì)功能、情緒角色和心理健康8個(gè)領(lǐng)域。按照量表的計(jì)分方法，分別計(jì)算量表8個(gè)維度的原始得分，再按0分～100分轉(zhuǎn)化各維度得分，得分越高表明健康狀況越好。采用極差變化法將各領(lǐng)域的粗分轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)分，S＝（X－Min）×100／R，S為標(biāo)準(zhǔn)分，X為粗分，Min為該領(lǐng)域得分的最小值，R為該領(lǐng)域的得分極差。對(duì)入院病人分別在住院1周內(nèi)及心理干預(yù)4周后進(jìn)行測評(píng)。

1．2．3 調(diào)查方法 問卷采用不記名方式填寫，在調(diào)查對(duì)象知情同意的基礎(chǔ)上，由調(diào)查人員現(xiàn)場發(fā)放，由當(dāng)事人獨(dú)立填寫，當(dāng)場收回。對(duì)無法自行填寫的病人由調(diào)查人員逐條口述后協(xié)助填寫。

1．2．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)有效問卷進(jìn)行編碼，采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，由雙人進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，用SPSS 17．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0．05。

2 結(jié)果

2．1 心理干預(yù)前后病人生活質(zhì)量比較（見表3）

表3 30例晚期腫瘤病人心理干預(yù)前后生活質(zhì)量比較±s） 分

表3 30例晚期腫瘤病人心理干預(yù)前后生活質(zhì)量比較±s） 分

時(shí)間 軀體功能 軀體角色 機(jī)體疼痛 總的健康狀況 活力 社會(huì)功能 情感角色 心理健康 總分干預(yù)前 37．67±34．76 8．33±25．71 61．40±25．57 27．67±20．54 46．50±27．86 33．33±24．64 53．28±42．48 64．93±21．05 84．34±23．49干預(yù) 后 40．12±16．28 22．41±18．27 71．42±22．18 25．67±20．12 43．22±15．27 54．18±18．42 63．17±32．28 74．82±18．37 98．16±26．38 t值 －0．387 －2．999 －2．147 0．532 0．645 －4．634 －1．275 －2．572 －3．222．212 0．015 0．003 P 0．702 0．006 0．004 0．599 0．524 0．000 0

2．2 病人的感受 病人通過學(xué)習(xí)姑息護(hù)理手冊(cè)中的情緒緩解方法，使得焦慮、抑郁等不良情緒有所改善，不再沉浸于對(duì)疾病的恐懼和悲痛之中，覺得有事可做，對(duì)生活充滿信心；開始感恩生命，對(duì)死亡能有理性的認(rèn)識(shí)，覺得不再是家人的拖累和負(fù)擔(dān)，甚至還能對(duì)社會(huì)和家庭有所貢獻(xiàn)。

2．3 護(hù)士的感受 護(hù)理人員在指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)疾病知識(shí)和進(jìn)行心理干預(yù)的過程中，進(jìn)一步加深了對(duì)晚期癌癥病人的理解和感受，有助于改進(jìn)工作方法，提高護(hù)理質(zhì)量。與此同時(shí)，病人把護(hù)士當(dāng)成了知心人，愿意和護(hù)士分享內(nèi)心的想法，護(hù)士通過情感支持和行動(dòng)的關(guān)懷使得病人在生理上獲得舒適，精神上獲得慰藉。有助于和諧醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵的深化。

3 討論

3．1 綜合性心理干預(yù)對(duì)提高病人生活質(zhì)量的作用 本研究結(jié)果顯示，晚期癌癥病人的軀體角色、機(jī)體疼痛、社會(huì)功能、心理健康以及生活質(zhì)量總分較干預(yù)前有顯著改善。軀體功能、總的健康、活力、情感角色在干預(yù)前后無明顯差異。結(jié)果表明，病人盡管無法延緩疾病進(jìn)程和死亡的迫近，但通過綜合心理干預(yù)能夠減輕痛苦和心理壓力，提高其生活質(zhì)量。

3．2 心理干預(yù)的作用 音樂療法是不依賴任何藥物，而是利于人與音樂的特殊關(guān)系改善人的健康狀態(tài)，是一種非常理想的自然療法［8］。冥想訓(xùn)練是一種放松與集中精神的過程，是人們有意識(shí)地把注意力集中在某一特定對(duì)象之上的深思方法。相關(guān)研究表明，冥想的過程可幫助病人從日常的擔(dān)心和過度卷入中解放出來，集中精神于當(dāng)下的體驗(yàn)和活動(dòng)，且對(duì)主觀乏力體驗(yàn)有改善作用［9－12］。有助于病人身體和情緒上的放松、認(rèn)知功能和情緒調(diào)節(jié)能力的提高，對(duì)增加人們的積極情緒和情感，減輕焦慮、抑郁情緒有明顯效果。行為訓(xùn)練可幫助癌癥病人減輕心理應(yīng)激和軀體并發(fā)癥，可用于減輕癌癥病人化療的不良反應(yīng)及一般性痛苦［13］。人生回顧可通過回顧，評(píng)價(jià)及重整一生的經(jīng)歷，使人生歷程中一些未被解決的矛盾得以剖析、重整，幫助個(gè)體發(fā)現(xiàn)新的生命意義的心理、精神干預(yù)措施［14］。

同伴支持（peer support）是由擁有相同經(jīng)驗(yàn)或體驗(yàn)并有相似人口學(xué)特征的個(gè)體提供的情感、評(píng)價(jià)和信息支持［15］。從同伴中獲得的有益的信息和觀點(diǎn)，有助于癌癥病人應(yīng)對(duì)疾病、增強(qiáng)自我效能，形成歸屬感和自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)感。此外，同伴在長期的支持活動(dòng)中，也可由受助者變?yōu)閹椭撸詢?nèi)行病人的身份發(fā)揮自己的潛能，達(dá)到實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的最高境界［16］。

4 小結(jié)

通過綜合性心理干預(yù)方法，病人對(duì)疾病認(rèn)知、癥狀控制、心理調(diào)適、社會(huì)支持、死亡教育、家屬哀傷輔導(dǎo)等方面的知識(shí)有所了解，愿意建立正確的信念，促進(jìn)生活方式的改變。干預(yù)前后其軀體角色、機(jī)體疼痛、社會(huì)功能、心理健康以及生活質(zhì)量總分有顯著改善，這些措施的實(shí)施已產(chǎn)生了初步成效，但是遠(yuǎn)期效果及更大范圍人群的應(yīng)用仍需繼續(xù)研究。

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