肖華，劉冬雅（解放軍海軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100048）

椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，也是最為普遍的一類鎮(zhèn)痛方式，即采取單管硬膜外阻滯或者腰－硬聯(lián)合阻滯，使用低濃度阿片類藥物進(jìn)行硬膜外自控鎮(zhèn)痛的方法。然而，該方法可能在分娩的第二產(chǎn)程階段發(fā)生突然性疼痛，對(duì)鎮(zhèn)痛的效果和分娩結(jié)局產(chǎn)生了影響［2］。本文以即將分娩的產(chǎn)婦為研究對(duì)象，對(duì)雙管和單管硬膜外阻滯的鎮(zhèn)痛效果和分娩結(jié)局進(jìn)行比較分析，旨在為今后的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年7月至2013年6月在本院進(jìn)行陰道分娩的產(chǎn)婦130例，年齡21～34歲，平均（25.6±3.5）歲。所有產(chǎn)婦均為初產(chǎn)、單胎、頭位、無任何妊娠合并癥以及并發(fā)癥的發(fā)生，無硬膜外阻滯禁忌，宮縮規(guī)律，并且已經(jīng)進(jìn)入了第一產(chǎn)程潛伏期。將產(chǎn)婦隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組65例。兩組患者在年齡、體質(zhì)量、身高、孕周等方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法所有產(chǎn)婦在實(shí)施硬膜外阻滯過程中均進(jìn)行心電圖、血壓、血樣飽和度、胎心以及宮縮情況的持續(xù)監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行產(chǎn)道檢查，排除產(chǎn)道異常，并簽署分娩鎮(zhèn)痛知情書。觀察組患者行雙管硬膜外阻滯，分別在第12胸椎至第1腰椎、第5腰椎至第1骶椎間隙穿刺置管4cm，分別注射初始量為6 mL 的0.25%羅哌卡因和0.005%芬太尼混合鎮(zhèn)痛液，30min后上管接經(jīng)硬膜外腔鎮(zhèn)痛泵，以6mL／h為背景量，自控量為2mL／15 min，待宮口全開后停止給藥；下管由麻醉師在宮口接近全開時(shí)一次性注入6mL的0.25%羅哌卡因和0.005%芬太尼混合鎮(zhèn)痛液。對(duì)照組患者采取單管硬膜外阻滯，選擇第2腰椎至第3腰椎或者第3腰椎至第4腰椎間隙進(jìn)行穿刺置管4cm，注入4mL 0.25%羅哌卡因和0.005%芬太尼混合鎮(zhèn)痛液，觀察5～10min后，再次注入鎮(zhèn)痛液10mL，30min后，上管接經(jīng)硬膜外腔鎮(zhèn)痛泵，以4mL／h為背景量，自控量為2mL／15min，當(dāng)出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不完全時(shí)，按照自控量給藥，直至分娩結(jié)束。

1.3 護(hù)理方法兩組患者均在常規(guī)護(hù)理方法的基礎(chǔ)上，輔以人性化的護(hù)理方式，如對(duì)產(chǎn)婦的全身狀況進(jìn)行評(píng)估，做好各項(xiàng)醫(yī)學(xué)檢查工作，及時(shí)有效地與產(chǎn)婦進(jìn)行溝通交流，介紹硬膜外阻滯的知識(shí)，加以心理疏導(dǎo)，消除患者對(duì)于分娩的恐懼、憂慮等負(fù)面情緒的影響。對(duì)患者的生命體征和并發(fā)癥情況進(jìn)行全面監(jiān)控，按時(shí)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的呼吸、心率、血壓等指標(biāo)，密切觀察因麻醉而引起的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)以疼痛視覺模擬評(píng)分、改良Bromage評(píng)分、新生兒評(píng)估、分娩情況、血液檢查、不良反應(yīng)等作為指標(biāo)，來評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛效果以及分娩結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組產(chǎn)婦在宮口擴(kuò)張至10cm 時(shí)的疼痛視覺模擬評(píng)分，器械助產(chǎn)、會(huì)陰側(cè)切、剖宮產(chǎn)例數(shù)，以及胎兒分娩出時(shí)的血液指標(biāo)比對(duì)照組低，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1～3。兩組改良Bromage評(píng)分均為0分；新生兒體質(zhì)量觀察組為（3.3±0.4）kg，對(duì)照組為（3.2±0.5）kg；兩組產(chǎn)婦分娩后均無嚴(yán)重并發(fā)癥，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組產(chǎn)婦疼痛視覺模擬評(píng)分（，分）

表1 兩組產(chǎn)婦疼痛視覺模擬評(píng)分（，分）

注：與對(duì)照組相比，＊P＜0.05。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較［n（%）］

表3 兩組產(chǎn)婦血液檢查情況比較（）

表3 兩組產(chǎn)婦血液檢查情況比較（）

注：與對(duì)照組相比，＊P＜0.05。

3 討論

分娩疼痛易引起宮縮不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致產(chǎn)程延長、胎兒窘迫等，嚴(yán)重影響了產(chǎn)婦和胎兒的健康。研究表明，在初次分娩的產(chǎn)婦中，50%的產(chǎn)婦感覺疼痛難以忍受，44%的產(chǎn)婦感到了明顯的疼痛，只有6%的產(chǎn)婦感覺為輕度疼痛［2］，因此，分娩鎮(zhèn)痛是十分必要的。

3.1 分娩鎮(zhèn)痛的要求分娩鎮(zhèn)痛主要是通過藥物控制，其理想要求是（1）藥物對(duì)母嬰的影響很?。唬?）給藥容易，起效快，作用穩(wěn)定，適用于產(chǎn)程鎮(zhèn)痛；（3）不影響正常的宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)，不產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)阻滯；（4）保持產(chǎn)婦的意識(shí)清醒，能夠使其參與分娩過程；（5）在必要時(shí)，可滿足轉(zhuǎn)為手術(shù)的需求［3］。

3.2 鎮(zhèn)痛的方法產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的方法主要有非藥物性鎮(zhèn)痛、吸入鎮(zhèn)痛法、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)。非藥物性鎮(zhèn)痛由于無藥物不良反應(yīng)，且創(chuàng)傷小，而受到了普遍的歡迎，包括穴位按摩、針灸、變換體位、水中分娩等。吸入鎮(zhèn)痛法通常采用50%氧化氮與50%氧氣，產(chǎn)婦吸入從而達(dá)到鎮(zhèn)痛。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是應(yīng)用最廣泛的一類鎮(zhèn)痛方法，具有能夠降低血液中兒茶酚胺水平，改善子宮血流，緩解疼痛，縮短產(chǎn)程，提高新生兒血氧飽和度，減少酸中毒的概率，其中，硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)又被公認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛的最有效方法［4］。

3.3 硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)硬膜外鎮(zhèn)痛的給藥方式又分為3種：硬膜外間歇注藥法、連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛、患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛。硬膜外間歇注藥法常常因?yàn)樗幬镒芳硬患皶r(shí)，而導(dǎo)致產(chǎn)婦遭受反復(fù)疼痛，且易引起血壓波動(dòng)。連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛雖然可以減輕產(chǎn)婦的疼痛，但是下肢麻木、運(yùn)動(dòng)阻滯的例數(shù)較多，且用藥量較其他兩種方法多，研究表明，該方式不會(huì)對(duì)胎兒造成不良影響［5］?；颊咦钥赜材ね怄?zhèn)痛具有用藥量小、易于調(diào)節(jié)藥量、便于自行給藥、減輕醫(yī)務(wù)人員工作量等優(yōu)點(diǎn)，但是，給藥速率需要患者的配合和自行控制。研究發(fā)現(xiàn)，單純的患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛與背景劑量輸注患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛相比，產(chǎn)婦的疼痛評(píng)分高、鎮(zhèn)痛效果差、滿意度低［6－7］。

3.4 雙管硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛由于分娩疼痛的性質(zhì)、程度和部位隨著產(chǎn)程的進(jìn)展而不斷發(fā)生變化，傳統(tǒng)的單管硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛的方式，易使第二產(chǎn)程疼痛加劇，導(dǎo)致產(chǎn)程延長，而雙管硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛則能夠很好地解決上述問題。首先，該方式實(shí)現(xiàn)了對(duì)分娩疼痛的分段阻滯，通過對(duì)第12胸椎至第1腰椎、第5腰椎至第1骶椎間隙穿刺，并根據(jù)產(chǎn)程調(diào)節(jié)給藥量，很好地抑制了分娩的疼痛，雖然操作方法較單管硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛法繁瑣，但是卻沒有減緩藥物起效的時(shí)間。其次，在宮口全開時(shí)，上管立即停止注入鎮(zhèn)痛藥物，可以有效減少硬膜外阻滯對(duì)子宮收縮力以及腹肌下屏力的影響，同時(shí)下管注入適量鎮(zhèn)痛藥物可以緩解第二產(chǎn)程時(shí)的疼痛，使產(chǎn)婦保持良好的排便感，有利于分娩的進(jìn)行。此外，該方法還可以抑制分娩應(yīng)激反應(yīng)，降低了由胎位不正所導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)率，減少器械助產(chǎn)率、會(huì)陰側(cè)切率，也不會(huì)增加產(chǎn)后并發(fā)癥，提高產(chǎn)婦的生活質(zhì)量［8－11］。

3.5 人性化護(hù)理在分娩中的作用人性化護(hù)理可以有效縮短第二產(chǎn)程時(shí)間以及宮縮持續(xù)和間隔的時(shí)間。雖然產(chǎn)婦的神經(jīng)受到了抑制，但是通過正確的引導(dǎo)和教育，使得產(chǎn)婦保持一個(gè)良好的心理和體力狀態(tài)，協(xié)調(diào)好子宮的收縮情況，達(dá)到消除分娩過程中突然疼痛的作用，同時(shí)又保持一個(gè)良好的排便感，從而利于分娩的進(jìn)行［12－14］。

本文通過單、雙管硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，雙管硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛法更適用于潛伏期的分娩鎮(zhèn)痛，能夠有效提高分娩質(zhì)量和鎮(zhèn)痛效果，增加順產(chǎn)率，減少疼痛和鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的損傷，值得臨床推廣應(yīng)用。

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